医务部（医务科、医教部、科教科）工作手册

医务部（医务科、医教部、科教科）工作手册目

录1医务科业务流程图81.2医疗质量管理流程图101.3处理医院医疗纠纷流程图111.4继续教育、住院医师规范化培训流程图121.5组织会诊流程图131.6医疗质控流程图141.7图书室工作流程图151.8病案室工作流程图161.9医疗投诉处理流程图182医疗质量目标193职责与权限203.1医务科组织结构图203.2各岗位职责211医务科职责212医务科主任岗位说明书253质控办职责274医务干事岗位说明书295医保办职责306医保干事岗位说明书327医生职称说明书347.1（副）主任医师347.2主治医师367.3总住院医师387.4住院医师397.5实习医师417.6进修医师438质控员岗位说明书454.1医务科工作制度484.2医疗质量管理制度494.3医疗质量管理与评估制度504.4医疗质量管理组织514.5三级质控组织管理制度524.6三级质控组织工作职责534.7质量反馈、讲评会议制度554.8医疗安全管理制度564.9医疗差错、事故登记报告制度574.10医疗事故的鉴定及处理规定584.11保护性医疗制度594.12输血工作管理制度604.13医疗事故防范和处理预案624.14病案管理制度664.15病案借阅管理制度674.16病历复印规定684.17病历书写及医疗文件管理制度694.18病案质量管理、评审规定724.19医嘱管理制度734.20处方规范制度744.21病房管理工作制度754.22值班、交接班制度784.23查房制度804.24三级医师查房制度814.25会诊制度844.26新技术、新项目申报审批制度864.27围手术期管理制度874.28临床医师分级用药的有关规定934.29突发重大公共卫生事件、灾害、事故应急处理预案944.30诊疗常规974.31岗前教育制度984.32医务人员外出进修学习规定994.33图书管理制度1004.34医疗统计工作制度1014.35知情同意书管理制度1024.36医疗意外和突发性事件报告制度1034.37医疗准入制度1054.38手术治疗规范1074.39手术及高风险有创操作分级与分类制度1124.40医师外出会诊及手术的管理与审批程序1144.41医患沟通制度1154.42医技科室与临床科室沟通制度1184.43抗菌药物临床使用与管理规范1194.44药品不良反应报告制度1234.45

疾病报告管理制度1254.46医院结核病（诊、治、管）报告管理制度1294.47重大医疗过失、医疗事故防范及处理预案1304.48危急值报告制度1364.49医疗查对制度1394.1医务科工作制度4.1.1在院长的领导下，根据医院工作计划，结合医疗工作实际，定期拟定医院医疗业务工作计划，经院务会讨论同意后，具体组织实施，定期分析和研究工作中的问题和对策，为医院领导决策提供可靠的依据。4.1.2经常深入科室，了解和检查医疗工作制度、技术操作常规和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况，发现问题及时督促解决，提高医疗质量和医疗技术水平，做好科室间的协调工作，保证医疗工作连续运转。4.1.3制定本院的医疗质量管理方案，建立目标体系，评价标准和实施办法，报院领导批准后，组织实施。4.1.4做好经常性医疗事故和差错的防范工作，保证医疗安全；及时对医疗差错、事故和医疗投诉进行调查，组织讨论，提出处理意见，按程序上报，严格执行《医疗事故处理办法》的有关规定。4.1.5支持和帮助临床科室开展的新业务，新技术，组织协调危重病人抢救，疑难病例讨论，重大手术审批和院内外会诊工作。4.1.6组织对全院卫生技术人员的业务培训和考核工作。每月安排一次专题讲座，年终进行“三基”考核。4.1.7参加院长行政查房、主管院长业务查房。协助院长或主管院长组织科主任例会，每半年召开一次医疗护理质量管理委员会会议、临床医技科室联席会。4.1.8每周召开科务会，总结本周工作，确定下周工作。定期向主管院长汇报工作，请示重点工作安排。

4.1.9按时参加院领导召集的其他会议，坚持请示报告制度。

4.2医疗质量管理制度4.2.1医院必须把医疗质量管理列为医院工作的重点，建立院、科、个人（小组）三级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。4.2.2院、科、个人（小组）三级质量管理组织，应根据有关规定和要求，制定医疗质量监控方案。主要内容包括：医疗质量管理目标，计划措施，效果评价及信息反馈等。4.2.3对全体人员进行质量管理教育，增强质量意识，树立“质量第一”观念，积极参加质量管理活动。4.2.4加强全面质量管理，定期检测、分析各项医疗质量指标。针对问题，提出对策，改进工作。4.2.5建立健全登记、统计制度，并做好相应的文字记录，定期通报质量管理情况。4.2.6医疗质量的检查结果应与科室评优，个人评奖相结合，并作为科室与职工个人满意度系数评定的一项重要内容。4.3医疗质量管理与评估制度4.3.1医疗质量管理的组织体系：4.3.1.1院级质量管理组织：医院成立质量管理委员会，由院长和分管医疗的副院长分别担任正、副主任。由各部门负责人、医学专家分别担任委员，医疗质量管理委员会每季度安排一次质量管理与改进的讨论会。委员会下设质量管理办公室作为常务机构，负责医疗质量的日常工作。办公室设在医务科。办公室职责：4.3.1.1.1负责对医院医疗质量进行研究，提请委员会决策。4.3.1.1.2负责制定全院性的质量规划。4.3.1.1.3组织领导医院的医疗质量检查和评比。4.3.1.1.4负责监督各科室的质量管理工作，负责全院医疗持续质量改进。4.3.1.1.5负责调查分析医院发生的医疗缺陷和护理缺陷的原因。4.3.1.2科室和部门质量管理控制小组：科室和部门成立质量管理控制小组，负责制定和研究部门质量管理各项有关规章制度，修订各项质量标准。负责进行质量意识教育，监督、检查各项与质量有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。并定期向院质量管理委员会汇报本科室质量管理情况。4.3.1.3医疗质量自主管理：各级医务卫技人员在医疗工作和技术操作中都要自觉执行质量标准和操作规范，实行质量自我检查、自我管理。发现问题，自行纠正。医院的管理制度、技术规范必须自觉遵守，必要时可以制定一些带有规律性的自主管理措施，进一步提高自主管理的自觉性。4.3.2医疗质量控制与评价：4.3.2.1医疗质量重点控制范围：将病历书写质量、手术质量、院内感染控制、门（急）诊质量、医技质量、临床用药及处方质量、护理质量等列为重点控制对象，定期进行检查和评价。4.3.2.2医疗质量评价内容：4.3.2.2.1医疗质量基本保证条件的评价。4.3.2.2.2医疗行为过程质量的评价。4.3.2.2.3医疗终末、环节质量的评价。4.3.2.2.4社会效益的评价，即对医疗质量满意度的评价。4.3.3医疗质量评价方法：4.3.3.1病历评价。4.3.3.2各项医疗统计指标评价。4.3.3.3医疗工作质量指数评价。4.3.3.4计划诊疗、护理和医学检验质量评价。4.3.3.5病种质量目标管理评价。4.3.3.6医疗缺陷评价。4.3.4医疗质量评价方式：4.3.4.1自查：各科室质控小组每月进行自查自评，并将自查情况记录备查。4.3.4.2互查：由医务科安排科室间交叉检查，要求工作认真负责，不徇私情。4.3.4医疗质量管理信息反馈：4.3.3.1医疗质量管理委员会每年召开工作会议不少于2次，听取医疗质量管理办公室的工作汇报，研究质量改进工作，并有记录备查。4.3.3.2医疗质量管理办公室切实对全院医疗质量进行监督，并将质量控制信息向各科室进行反馈。4.3.3.3医院医疗质量管理办公室根据对全院医疗质量的检查情况，提出针对性的整改措施。4.4医疗质量管理组织在主管院长领导下成立院、科、个人（小组）三级质量管理组织。院级质量管理组织由医务科、护理部、病案统计室负责人组成。科级质量管理组织由各科室主任、副主任等组成。（具体见三级质量管理组织架构）4.5三级质控组织管理制度4.5.1为加强医疗质量与安全管理工作制定此制度；4.5.2三级质控网络组织在院医疗质量委员会领导下工作；4.5.3设计与编写医院质量管理体系文件；4.5.4组织全院性质量评审与检查；4.5.5汇总全院质量信息，开展质量控制；4.5.6每月或每季度编写医院内质量通报，提出质量问题与解决建议，供医院领导采用；4.5.7每年编写医院与科室质量效益统计分析，供年终质量讲评采用；4.5.8质控人员必须努力提高现代质量管理理论水平与实际能力，大胆工作，为医院负责，为病人负责。4.6三级质控组织工作职责4.6.1一级网络工作职责（自控和互控）4.6.1.1科室主诊医师及其诊疗组医务人员组成一级网络，做到质量从身边做起，自我约束，互相监督警示；4.6.1.2各科主诊医师严格按照医院的规章制度（核心制度、诊疗规范等）、单病种质量标准、医疗缺陷标准等，实时监控本诊疗小组和相关医师的医疗质量动态；4.6.1.3检查各项规章制度、医疗文件书写规范、质控标准、技术操作规程的贯彻执行情况，及时纠正和报告本诊疗小组出现的医疗缺陷、差错等质量问题；4.6.1.4结合诊疗工作实际、向科室质控小组，提出改进医疗质量的合理化建议。4.6.2二级网络工作职责4.6.2.1、由各科室主任、技术骨干、质控员（质控医师、质控技师等）组成的科室质控小组实施第二级质控，质控员在科主任领导下负责具体质控工作；4.6.2.2每月有计划地组织本科室医疗、技术质量的自测自评工作；4.6.2.3根据相应质控指标随时检查全科医务人员履行工作职责的情况，建立病人投诉记录、质量缺陷登记记录、质量文化教育手册，分析并上报科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣，建立通报警示机制，在科内通报正反典型及抓重点进行质量教育讲评；4.6.2.3制定科室质量改进方案、措施和设计新的质量目标，实现以科室为单位的组织管理、规章制度、技术操作和临床思维的规范化、科学化、严谨化。4.6.2.4每月进行一次科室质量检查，按质量标准进行检查并分析统计，并作为科室、个人评选先进、满意度系数评定的依据。4.6.3三级网络工作职责4.6.3.1医疗技术委员会领导下的第三级质控工作部门为医务科；4.6.3.2及时准确地收集、统计各科室的基础质量、终末质量及环节质量指标的数据；4.6.3.3对院内感染进行全面综合性的监控和目标监控，随时掌握医院感染动态，做好数据统计上报工作；4.6.3.4负责督促、协调各科室的质量考评工作，收集反馈各层面质控信息，定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研工作，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室；4.6.3.5制订考评标准和质量控制方案，组织每季度一次的医疗质量专项检查工作，不定期抽查各种医疗文件的书写质量等。4.6.3.6医疗技术委员会，作为院级咨询、督查及决策组织，定期（每季度）召开会议研讨、分析、处理质量管理工作中的重要问题，对医疗质量典型案例进行评议，综合评价医疗质量，讨论并制定质量管理战略、质量方针目标、质量管理方案、质量体系建设等医疗管理决策。4.6.3.7质量控制检查结果与绩效考核挂钩，作为科室、个人绩效考核的依据。4.7质量反馈、讲评会议制度4.7.1会议由医务科负责组织召开，由主管院长或院长主持。4.7.2参加人员有业务院长、业务部门负责人和具体业务人员、临床科室负责人和技术骨干，或有关人员，提高会议效果。4.7.3业务职能部门要对讲评会议具体内容、检查的客观真实数据，认真整理，形成文字材料，报请主管领导审核。4.7.4医疗质量反馈、讲评会议每季度召开一次，主要是把每月检查情况进行汇总，如实反馈、讲评，对存在的问题予以分析并提出改进意见。4.8医疗安全管理制度4.8.1各科室医务人员要牢固树立“医疗安全第一”的观念，坚持医疗管理中安全有效的原则，杜绝事故，减少差错和缺陷。

4.8.2努力增强医疗安全意识，强化观念。严格执行卫生法律、行政法规、部门规章、基本医疗制度、诊疗护理规范和常规。4.8.3对从业的医务工作者严格执行执业准入制度，医护人员在我院完成注册后方可独立进行相应范围内的各项技术操作，未经注册变更的医护人员不得独立从事医务工作。4.8.4严格执行首诊负责制、会诊转诊制、危重病人抢救制、值班、交接班制度、三级查房制度、术前谈话制度、手术分级和手术审批制度，重大手术、疑难、死亡病例讨论等医疗制度。

4.8.5严格执行卫生部和《广东省病历书写规范》，及时、真实、完整、正确书写病历。严格执行知情同意的原则，切实履行告知义务，健全和执行患方签字制度，尊重患者或家属的知情权、选择权、决定权，及时解答患者的咨询，但要注意说话方式，避免对患者产生不利后果，交代病情后应及时记录。尤其是在对病人进行手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床治疗时，应当取得患者或其代理人的同意并签字。

4.8.6科主任、主任（副主任）医师定期门诊，主治、高年资医师门诊把关。科室要制定相应的安全医疗防范措施，强调岗位责任制，人人在岗在位，随叫随到。

4.8.7急诊科按各科抢救常规进行抢救，抢救常规图表上墙。不得拒绝急救处置，在病人检查和转送途中有危险的病人，要有医护人员护送，以防发生意外，同时要做好急诊登记，保管好留观病历。

4.8.8护理部、药房严格执行查对制度，严防发错药、配错药、用错药、打错针、搞错剂量、贴错标签、写错用法，不发配伍禁忌或不符合规定、皮试阳性或需做皮试而未经皮试的药物。发现错误的处方或医嘱要退回，由医师更正后方能发药。

4.8.9保障抢救药品供应。急救器材、药品定量、定位、定人管理，使之处于应急状态。

4.8.10麻醉、剧毒、贵重药品按规定保管。

4.8.11严格执行院感的有关规定。

4.8.12严格执行血型鉴定、交叉配血、血液入库、发血、输血等相关规定，避免和减少医源性的事故发生。

4.8.13医技科室必须做好室内、室间质控。加强与临床联系，避免因缺乏沟通而造成纠纷。

4.8.14加强对进修生、实习生管理，严格执行进修生、实习生带教的有关规定。

4.8.15医院抢救设备完好率100%，抢救药品齐全，不断加强医务人员的急救技术培训。4.8.16各科室对就诊、会诊、检查、治疗的病人，要按轻重缓急区别对待，不得推诿病人而延误救治。4.8.17严格执行医疗事故防范预案、医疗事故处理预案和医院急救预案，防患于未然。

4.8.18坚持医疗缺陷、事故登记、报告、讨论、处理制度。

4.8.19每年修订医疗安全保障方案，一切从医院实际出发，切实加强医疗安全防范。

4.8.20严格执行病历保管、借阅、复印制度。

4.8.21坚持开好每季安全医疗例会，分析缺陷、差错、事故所致医疗纠纷原因，及时提出整改意见，把医疗安全落到实处。4.9医疗差错、事故登记报告制度4.9.1发生一般差错，当事人或发现人应立即向科主任（护士长）报告，科室应及时组织讨论，了解差错详细经过，明确性质，认真总结经验教训，并填写一般差错报告表，在一周内交医务科。4.9.2发生严重差错或医疗事故应立即报告医教科及院领导，对重大医疗事故应协助医教科做好善后工作，严重差错或医疗事故的当事者应写出书面检查，三天内交科主任及医务科。4.9.3医务科审查科室讨论意见后及时提请院医疗质量管理委员会讨论。（由科室负责提供材料，所提供的材料必须确切，并附有科室的讨论意见）对医院医疗质量管理委员会提出的意见，交有关部门按医院规定执行。4.9.3.1严重差错和医疗事故应立即口头报告并及时书面报告医务科。4.9.3.2发生在两个科室（或部门）或以上的同一差错，有关科室均应上报材料，以便院医疗质量管理委员会在处理时参考。4.9.3.3甲科人员因工作关系在乙科发生的差错，原则上由甲科上报差错发生经过及当事人的情况。4.9.3.4报告填写项目必须安全，并签署科室意见（包括性质教训、改进措施等），防止类情况再次发生，并报医务科备案。4.9.3.5本月内如未发现差错，也应填报“本月无差错”报告，以示负责。4.9.4严重差错或医疗事故的经过情况、性质、处理和主要当事者个人书面检查等材料由医务科归入技术档案。4.9.5对弄虚作假、包庇隐瞒医疗差错，事故不报告者，要严肃处理，对不严格执行登记报告制度的科室，追究科室负责人责任。4.9.6医教科负责对全院医疗安全情况，月报及年度汇总通报并分析，讲评，指出存在问题，提出改进措施。4.9.7医院每季召开差错、事故讨论鉴定会议，确定差错事故性质及处理意见。4.9.8发生各种医疗纠纷，当事人或发现人应及时报告科主任（护士长），科室对病人(家属反映的问题，予以记录，并根据实事求是的原则，对家属（病人）做好耐心细致的工作，一般纠纷由所在科室负责解决，并同时报医务科备案。经科主任调解后，病人和家属仍有意见者，由医务科负责调解，在医务科调解过程中，科主任及有关人员要提供有关情况并积极协助，对病人（家属）提出的意见，科室应认真调查、核实、组织讨论，吸取教训，改进工作，重大医疗纠纷写出书面材料上报医教科。4.9.9有关医疗差错（一般、严重）事故，纠纷的调查、鉴定处理意见，由医务科收集汇总，组成单元材料，年终归档。4.10医疗事故的鉴定及处理规定4.10.1凡在本院发生的医疗事件，当事人应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应立即向医务科报告。

4.10.2发生事故或事件的科室，应指派专人妥善保管有关的各种原始资料，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。因输液、输血、注射、服药等引起的不良后果，要对现场实物暂时封存保留，以备检验。4.10.3医务科在接到报告后，应立即派人前往现场调查、核实情况，有关科室应积极配合调查工作，任何人不得以任何理由拒绝或推脱调查。4.10.4凡发生医疗事故或事件，临床诊断不能明确死亡原因的，应做尸体解剖。尸检在死亡后四十八小时内进行。所在科室或病员家属拒绝进行尸检，拖延尸检时间超过四十八小时，影响死因的判断，由拒绝或拖延的一方负责。4.10.5患者有权复印或者复制其门诊病历，但必须按照复印病历的相关规定执行，复印或者复制病历资料时应加盖证明印鉴，并且有患者（家属）在场。4.10.6发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。4.10.7医院要详细了解病员或家属向医院提出任何要求。4.10.8医疗事故的处理程序，首先由医院的医疗质量安全委员会根据集团制定的《医疗差错界定标准》和《医疗安全积分制管理》等相关规定进行初步鉴定，划清责任，然后应严格按照国家《医疗事故处理条例》所规定的程序进行处理。4.11保护性医疗制度4.11.1医务人员应具有良好的医德医风，本着救死扶伤的人道主义精神和高度责任感，尊重、关心、爱护病人，实行保护性医疗制度。4.11.2医务人员在实施诊疗过程中凡遇涉及病人的语言，均应做到清楚简明，分寸得当，避免其产生误解、疑虑、悲观等不良情绪或造成其他不必要的伤害。对有可能对病人造成不利影响或伤害的病情分析、病例讨论等不得在给病人查房时进行。4.11.3对于可能造成病人精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等，医务人员在履行告知义务时，在不违背保护性医疗制度前提下，不得歧视病人，在向病人和家属告知病情时，应使用规范性语言，特别要讲究语言的艺术和效果。4.11.4医务人员在进行各项诊疗操作时应做到衣着整洁端庄，态度热情温和，耐心细致，动作娴熟准确，成功率高，尽可能减轻病人的紧张、焦虑和痛苦。4.11.5为教学工作需要进行现场示教时，或在病人清醒状态下进行手术时，医务人员不得泄露病人不应了解的、不利于其病情恢复的情况。4.11.6由于医疗活动的特点，医务人员在疾病诊疗活动中所处的特殊地位，主动或被动地了解患者的病史、症状、体征、家族史以及个人的习惯、嗜好等隐私、私密。病人具有隐私权，隐私权必须得到保护。保护病人隐私是医务人员应尽的责任和义务。4.11.7病人的隐私仅在诊疗过程中向医务人员公开，是不愿让他人知道的个人私有领域，医务人员必须严格为其保守秘密，未经病人本人同意，不得以任何方式向任何人泄露。4.11.8本院其他工作人员不得利用工作便利私自查阅或复印病历、检验报告等医疗资料。必要时必须与具体经管医师协商后按照医院相关规章制度办理。4.11.9在未得到病人或其委托人同意的情况下，医院无权向除司法机关、疾病控制中心、省市医保中心以外的其他单位提供病史资料。4.11.10遇到为实行保护性医疗措施而不宜让病人知情的情况时，由病人授权委托其近亲属代行知情权。如病人因故无法行使知情权，由其法定继承人代行知情权。4.12输血工作管理制度4.12.1临床医师和输血技术人员应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。杜绝不必要的输血。4.12.2输血申请4.12.2.1申请输血应由经治医师逐项填写输血申请单，由主治医师核准签字，连同贴好标签的受血者血样于预定输血日期前，择期用血病人于手术前一天中午前，送交输血科，急诊用血与检验科联系后调配。4.12.2.2决定输血治疗前，经治医师应向患者家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属同意，并在输血同意书上签字。输血同意书入病历。4.12.2.3无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报送医院职能部门或主管领导同意备案，并记入病历。4.12.2.4术前自身贮血由输血科负责采血、贮血，输血科医师负责采血、经治医师负责对输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括手术野自身血回输由输血科负责实施，急性等容性血液稀释，术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。4.12.2.5亲友互助献血，由输血会诊医师、经治医师对患者家属进行动员，在输血科填写登记表，到血站无偿献血，再由有关部门按照规定为患者办理相关手续。4.12.2.6对于Rh0(D）阴性血型和其他稀有血型患者，应提前半天与检验科联系，以便调集寻找血源。4.12.3受血者血样采集与送检4.12.3.1医护人员持输血申请清单和贴好标签的试管，到病室当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型和诊断，采集血样。4.12.3.2由专门人员将受血者血样与输血申请单送交检验科，双方进行逐项核对。4.12.4发血4.12.4.1、确定输血后，由医护人员持提血单到检验科取血。4.12.4.2、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2°～6℃冰箱七天。4.12.4.3、血液发出后，不得退回血库。4.12.5输血4.12.5.1输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。4.12.5.2输血时，由两名医护人员共同到患者床边核对病案号、患者姓名、床号、性别、血型等，确认受血者本人后，用符合标准的输血器进行输血。4.12.5.3取回的血应尽快输用，不得自行贮血，输用前将血袋内的成分轻轻混匀、避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。4.12.5.4输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输液。4.12.5.5输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输血速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。

4.12.5.5.1减慢或停止输血。4.12.5.5.2立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录。4.12.5.6疑为溶血性或细菌性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下检查：4.12.5.6.1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血报告单、交叉配血试验记录。4.12.5.6.2立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆。观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。4.12.5.6.3立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量，直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价。4.12.5.6.4核对受血者及供血者ABO血型、Rh0(D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中的血样，重测ABO血型，Rh0(D）血型，不规则抗体筛选及交叉配血试验。4.12.5.6.5尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白4.12.5.6.6如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检查。4.12.5.6.7必要时，溶血反应后6小时检测受血者血清胆红素含量，血浆游离血红蛋白的含量，直接抗人球蛋白试验及相关抗体效价。4.12.5.7输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存，输血科每月统计上报医务科。4.12.5.8输血完毕后，医护人员将交叉输血报告单贴在病历中，并将血袋送回血液科至少保存一天。4.13医疗事故防范和处理预案4.13.1、依法行医是防范医疗事故的重要保证，医院将定期组织全体医务人员，进行医疗卫生法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范和医疗安全常规的学习和考核。4.13.2、建立和健全各项规章制度是防范医疗事故的必要条件，医院要求医务人员严格遵守和执行各项规章制度和诊疗常规，保障医疗行为的规范性、合法性、合理性、安全性、有效性。4.13.3、严格加强医疗服务质量管理，完善医疗质量保障体系，保障医院处于科学合理、有序高效的运作状态，预防医疗质量缺陷，遏制医疗差错和医疗事故。4.13.4、要求各科室根据实际情况，制订科室年度安全医疗计划和防范措施。各科室必须每月组织—次安全医疗例会，及时递交安全医疗月报表。4.13.5、任何医务人员一旦发生或者发现疑似医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医务科、护理部或医疗质量质控办公室报告，医务科、护理部或医疗质量质控办公室接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向院领导汇报，并按规定上报卫生行政主管部门，同时向患者及家属通报、解释。4.13.6、发生或者发现医疗过失行为，当事人及其科室应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。4.13.7、发生医疗事故争议时，各种原始资料上交医务科按规定封存。疑似输液、输血、注射、药物等引起不良反应的，按规定对现场实物进行封存和保管，并根据需要进行检验和审定，同时通知提供实物的机构派员到场。4.13.8、患者死亡原因不明或对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检。医务人员必须履行尸检的告知义务，尸检必须征得死者亲属同意并签字。4.13.9、发生或者发现可能导致医疗事故的医疗事件，当事人必须将事情经过以书面形式陈述，科室须及时组织讨论，认真分析原因，找出薄弱环节，健全和完善防范措施。医院质控委员会定期审定该类医疗事件，做出是不是医疗事故的院内鉴定结论，提出处理意见和整改要求。4.13.10、处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。当发生医疗事故的民事赔偿等争议时，应通过协商、调解、诉讼等途径，合法、合理、合情地解决。4.13.11、医务科是我院负责医疗服务质量监控的具体部门，设置医疗服务质量监控办公室，护理部协助医务科，负责监督我院医务人员的医疗服务工作，组织检查医务人员执业情况，接受患者对医疗服务的投诉，向其提供咨询服务。4.13.12、医务科每季度将医疗事故争议事件进行归类和整理，分析原因，提出整改意见上报院长，分管院长，并以医疗质量专刊形式向全院公布。4.13.13、医院各部门，各科室都必须遵循医疗纠纷投诉流程，各司其职。流程图如下：投诉处理的流程4.13.13.1医疗服务投诉：（行风、费用、医保、环境等）病人投诉↓接待者↓解释、调解

→

理解

→

结束↓

不理解↓科室负责人、护士长、门办解释→

理解

→结束↓仍不理解→相关部门投诉点受理4.13.13.2医疗质量投诉：①病人投诉病人投诉↓接待者↓科室负责人、护士长、门办

↓医务科、护理部↓调查、核实、解释、协调→汇报分管院长、院长。↓

理解

→结束不理解→鉴定、诉讼②发生或发现疑似医疗事故发生或发现疑似医疗事故↓报告科室负责人、护士长、门办↓报告医务科、护理部↓调查、核实、解释、协调→汇报分管院长、院长。③发现可能引起医疗事故的过失行为或可能发生医疗事故争议的事件发现可能引起医疗事故的过失行为或可能发生医疗事故争议的事件↓报告科室负责人、护士长、门办↓报告医务科、护理部↓调查、核实、解释、协调→汇报分管院长、院长。4.14病案管理制度4.14.1日常管理4.14.1.1病案室负责集中管理全院的住院病案资料。

4.14.1.2凡出院病案，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。4.14.1.3按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。

4.14.2病案保管制度4.14.2.1严格执行病案院内交接制度。

4.14.2.2住院病案不外借。

4.14.2.3使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

4.14.2.4保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

4.14.2.5严守病案资料保密制度。

4.14.2.6住院病案原则上要永久保存。

4.14.3病案供应制度4.14.3.1患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案查阅。

4.14.3.2提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。

4.14.3.3非医教人员，不得查阅病案。

4.14.3.4下列情况可提供病案，但必须于当日归还。

4.14.3.4.1尸体解剖。

4.14.3.4.2核对标本。

4.14.3.4.3医疗纠纷（经医务科或院长批准后，可提供复印材料）。

4.14.4编目工作制度4.14.4.1编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD—10编码。

4.14.4.2认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。4.15病案借阅管理制度4.15.1病案库应清洁卫生，严禁烟火，严禁喧哗，保持安静，为借阅者提供舒适的查询、借阅环境。4.15.2病案一律在病案室内借阅，病案带出病案室需由医务科批准，病案室备案方可带出病案室。4.15.3病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科审批方可借阅。4.15.4为了保证病案的有序供应，大批量或多部门集中借阅需事先预约，病案室按优先原则、时间顺序、日阅读量等，合理分批提供所需病案。4.15.5外单位或个人申请查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务主管部门严格审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。4.15.6患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。4.15.7借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。4.15.8借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。4.15.9病案库应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。4.16病历复印规定

4.16.1根据《医疗机构病历管理规定》的要求，医院受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：

4.16.1.1患者本人或其代理人。

4.16.1.2死亡患者近亲属或其代理人。

4.16.1.3保险机构。

4.16.2医务科专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

4.16.2.1申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

4.16.2.2申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

4.16.2.3申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

4.16.2.4申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

4.16.2.5申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

4.16.2.6公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医务科应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

4.16.3复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

4.16.4医务科专（兼）职人员通知负责保管病案部门或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。

4.16.5复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

4.16.6医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。4.16.7发生医疗事故争议时，医务科专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医务科专（兼）职人员保管。封存的病历可以是复印件。4.17病历书写及医疗文件管理制度4.17.1门诊病历书写制度4.17.1.1门（急）诊病历内容应包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。4.17.1.2门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。4.17.1.3门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知书。4.17.1.4抢救危重患者时，应当书写抢救记录。急诊观察室的患者，应当书写病程记录。4.17.1.5门（急）诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录。4.17.1.5.1初诊病历记录书写内容及要求：4.17.1.5.1.1封面：一般项目（病人的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、电话号码、工作单位或住所、药物过敏史等应由患者本人或关系人填写完全。）其中，药物过敏史必须填写在病历封面。4.17.1.5.1.2内容：4.17.1.5.1.2.1首诊日期：年、月、日，急诊要注明时、分（年、月、日、时、分）。4.17.1.5.1.2.2就诊科别。4.17.1.5.1.2.3主诉：主要症状（或体征）及持续时间。4.17.1.5.1.2.4病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的过去史。4.17.1.5.1.2.5体检：4.17.1.5.1.2.5.1一般情况：急诊病人常规测量T、P、R、BP，一般患者根据病情需要重点选择。4.17.1.5.1.2.5.2阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。4.17.1.5.1.2.5.3辅助检查结果。4.17.1.5.1.2.6诊断：诊断或初步诊断。4.17.1.5.1.2.7处理意见：4.17.1.5.1.2.7.1应记录使用的药品名称及使用方法。4.17.1.5.1.2.7.2记录实验室检查和辅助检查项目。4.17.1.5.1.2.7.3会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。4.17.1.5.1.2.7.4记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间。4.17.1.5.1.2.8签名：经治医师签全名。4.17.1.5.1.2.9间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病人，一般都应与初诊病患同样写上检查所见和诊断。4.17.1.5.1.2.10每次诊查，均应填写日期，急诊病历应写明时间。体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。补充的实验室或其他特殊检查。诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次写明确诊断或写修正诊断。处理、签名与初诊病历书写要求相同。4.17.1.5.1.2.11被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断和处理意见并签字。

4.17.1.5.1.2.12门诊病人需要住院检查和治疗时，由经治医师填写住院通知书，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。4.17.1.5.1.2.13门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要，并与转入科室联系妥当。4.17.2住院病历书写制度4.17.2.1新入院病人的住院病历可由住院医师书写，主治医师审核签字，首次病程录由经治医师或值班医师书写。住院医师书写的首次病程记录需主治医师审核签名。住院病历不可代替首次病程录。4.17.2.2住院病历或住院记录应在患者住院后24小时内完成，首次病程记录在患者入院后8小时内完成。首次病程记录的内容必须包括病历特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。医师签名应用正楷写全名，用蓝黑笔，上级医师修改应标注日期并签名，同时保持原记录可辨认。病历书写应用蓝黑钢笔水，字迹清楚、整洁、标点符号准确，简化字以《新华字典》1987年重排本为准。病历书写不得随意涂改或挖补。4.17.2.3病人入院后必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施并记录于病程记录内，疑难病人应力争在病人入院三日内明确诊断。4.17.2.4病程记录包括患者的病情变化及情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师的查房意见、会诊意见、医师分析讲座意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲告知的重要事项等。病程记录，危重抢救病人随时记录，记录时间具体到分，重病人每日记录，一般病人不超过三天记录一次，慢性病人不超过5天记录l次，术后病人要连续记录三天，病程记录由具有执业证书的医师负责记载，主治、主任等上级医生应有计划地进行检查，提出修改意见并签字。住院病人每月要写阶段病程小结。4.17.2.5科内或全院性会诊及疑难病例讨论，应做详细记录，请他科医师会诊要填写记录并签字。4.17.2.6手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术前和术后总结均应详细填写，上级医师须签字负责，对术中可能发生的问题及并发症要向病人或其委托的家属交代清楚并由病人或其委托的家属签字。必要时，可通知所在单位或请单位负责人签字。4.17.2.7手术名称、术者、助手均填写全名，不得用行政职务或技术职称代替，手术记录一般手术可委托第一助手书写，主刀者必须签字以示负责，重大或复杂手术应由主刀本人书写。4.17.2.8各种检查报告单应按顺序粘贴整齐。4.17.2.9出院总结和死亡记录在当日完成，出院总结内容包括病史摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况，出院后处理意见和随诊计划由住院医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字，凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。病人出院或转院时，住院医师应将住院过程中的简要病情、诊断、治疗情况，今后治疗和随访要求写在门诊病历中。4.17.2.10定名为“住院病历”“入院录”“第*次入院录”“病程记录”“首次病程录”“术后病程记录”“第二次术后病程记录”“体格检查”“化验及特殊检查”“交班记录”“阶段小结”“会诊记录”“转出记录”“转入记录”及“临床病例讨论”的标题均写于中心部位占一行，字体大小占二格，病历中各史及各史中的小标题均空二格书写，各标题下的记录亦空二格书写。4.17.2.11不准越格书写，末页行写不完时另起一页，手术后病程记录应在手术记录后另起一页，术前病程记录后如有空页该空则空，并标注。4.17.2.12

医嘱、各项记录签字不准用花体，每页病历之姓名、页数、住院号、床号应填写清楚。4.17.2.13各科需写表格式病历，报医务科，经院病案管理委员会研究同意后方可实施，一般住院病历、首次病程录、出院小结、死亡小结、手术记录可书写电子病历，但需及时打印并审核签字归档，其余病程录、会诊记录、讨论记录等均应手写，并及时签名，有实习医师之科室应同时书写完整病历。中医病案书写要求，按国家中医药管理局医政司九一年五月“中医病案书写规范”要求书写，中西医结合科的病历按中西医结合病历书写。4.17.3开具疾病诊断证明及病假条制度4.17.3.1门诊病人一般不开诊断证明，诊断写在病历上，如医疗单位或病人单位需要时，对已确诊者，可开具。4.17.3.2对门诊病人和出院病人的病假条要根据病情从严掌握，可开可不开的一般不开，如病情确需休息的，门诊医师可开给一周以内的病假条，一周以上的病假条由主治医师或主任医师签字；对已确诊的癌症、骨折等特殊病种及某些传染病，如结核、慢性肝炎等，住院医师每次可开一个月以内的假条，产假、计划生育假遵照国家有关规定执行。4.17.3.3属于故意伤害受伤、意外事故受伤及涉法涉诉等需开具疾病诊断证明者，要慎之又慎，需出示公安等机关有关证明并经充分调查和仔细检查后方开给病情诊断证明，并由主治医师签字，同时须经科室主任审阅签字。（应考虑由谁审核、加盖什么印章）4.17.3.4本院不做劳动能力鉴定，但对一些确影响体力、脑力劳动的疾病可在诊断证明书中说明病情状态。4.17.3.5门诊病人的疾病诊断证明及病假条由门诊医师（包括专科医师）开，住院病人的出院证明及假条由各病区经治医师开。各级医师所开疾病诊断证明及病假条只限于本科疾病范围内，绝不许跨科开，更不许不见病人而开诊断证明或假条。4.17.3.6实习医师无权开疾病诊断证明和病假条，进修医师无权开疾病诊断证明。4.17.3.7疾病证明仅是对患者病情的说明，不得有任何包含建设性意见的内容。4.17.3.8如需出具病情介绍，则应持介绍公函经医务科批准同意后由科室主任指定专人书写，由科室主任审阅及签字。4.17.3.9门诊病人的疾病诊断证明及病假条，由门诊办公室或医务科登记审核后盖章，住院病人的出院证及假条由各病区审核后盖章。4.17.4死亡报告书上报制度按《有关填写死亡医学证明书的具体规定和说明》执行。4.18病案质量管理、评审规定

病案书写及病案管理是衡量医院医疗质量及医疗管理水平的标准之一，为确保我院分级达标早日实现，经病案管理委员会讨论通过，对我院病案管理及评审做以下规定：4.18.1要求：

4.18.1.1病案的书写与评审以《广东省病案书写规范》及《中山医院医疗住院病案质量评分标准》为准。4.18.1.2医院病案管理委员会、病案室是病案质量管理的实施机构，它有权对各科病案质量，病历排列、管理等进行检查监督及评价。4.18.1.3急诊、门诊病历，各种辅助检查申请单、检查报告单、处方、住院医嘱等均需按有关规定及要求书写，院医疗质量管理委员会、医务科定期组织有关人员进行检查与考核。4.18.1.4为了配合病案统计室及时做好各项指标统计及编码归档工作，出院病历须于出院后一周内送到病案室，传染科病历必须经消毒后方能归档。4.18.2评审办法：4.18.2.1病历评审以科室自评为主，各科室成立医疗、病案管理小组由科主任领导，指定1名副主任医师或1—2名主治医师管病案评分；护士长负责护理病历评审。4.18.2.2每份病历经科室评审后才能送病案室归档，其科室评审表装订在病历首页后，达不到甲级病历不能上送病案室，院质控办在病案室设病案质量检查员对每份病历进行审查，凡不合格病历附上回修单退回原科室，科主任应将不合格病历责令有关人员重写，并限期修回。4.18.2.3院病案管理委员会每月进行一次抽查复审，各科每月抽查5—10份，以监督各科病历评审的质量，并定期在院医疗简报中公布复审结果及奖罚名单。每季度由院病案质量管理委员会组织一次病历质量大检查与奖惩兑现。4.18.3.2.5奖罚措施以仁爱集团《关于实行医疗安全积分制管理的通知》《满意度系数评定细则》为依据。4.19医嘱管理制度4.19.1凡用于病员的各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，并记入“医嘱记录单”。4.19.2医嘱要按时下达，层次分明，内容清楚，一般应在上午10点前下达完毕。转抄和整理医嘱必须准确，不得涂改，如需更改或撤销时，应用红墨水写“作废”字样。临时医嘱应向护士交代清楚。下达、执行和取消医嘱必须签名，并注明时间。4.19.3医师下达医嘱后，要复查一遍。护士分别转抄于“医嘱记录单”和各项执行单（卡）上。对可疑医嘱，应查清后再执行。除急救外不得下达口头医嘱。下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，请医师查对后方可执行，事后医师要及时准确地补记医嘱。4.19.4护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对2次。医嘱经转抄、整理后须经另一人查对，如发现有错误，应立即报告医师更正。4.19.5医嘱要按时执行，内服药按时按次送给，视病员服下后再离去。4.19.6手术病员或产妇分娩后要停止术前或产前医嘱，重新下达术后或产后医嘱。4.19.7凡需下一班护士执行的临时医嘱，要交接清楚。4.19.8医师因故暂时不在时，如遇紧急或特殊情况，护士可临时对症处理，做好记录，并及时向医师报告，补记医嘱。4.19.9对长期住院的病员，每月应整理医嘱至少一次。4.19.10医嘱单书写以《规范》中对医嘱书写的要求执行，不另行规定。4.20处方规范制度4.20.1处方制度按卫生部《处方管理办法》执行4.20.1.1经本院注册的执业医师具有药品处方权，但麻醉药品处方权需经过培训考核并备案；其他医技科室的各级医师、医务科和业务院长根据他们所从事的专业需要，确定其具有相应医疗职称的药品处方权。具有处方权的各级医师要经医务科批准备案并将本人之签字或印模留样于医务科和药剂科。医师调离本院时到医务科办理手续，医务科通知药房注销其在本院处方权。4.20.1.2各医师对自己的图章妥为保管，一旦遗失应立即与医务科联系并通知药房，否则一旦遗失的医师章出现在伪造处方上时，在未查出伪造者前，由该医师负责并赔偿由此产生的经济损失。

4.20.2、剧毒、麻醉、精神药品管理制度4.20.2.1严格按照《中华人民共和国药品管理法》的规定，加强对剧毒、麻醉、精神药品的管理。4.20.2.2使用剧毒药品必须建立健全保管、验收、领发、核对等制度，严防错发，严禁与其他药品混杂。做到专柜加锁、专人保管。调配处方时，必须认真负责，计量准确，实行处方一次有效，取药后处方保存二年备查。4.20.2.3麻醉药品的管理，做到“五专”即专人负责，专柜加锁，专用账册，专用处方，专册登记。处方保存三年备查。4.20.2.4医生应当根据医疗需要，合理使用精神药品，严禁滥用。处方应当留存二年备查。4.20.2.5剧毒、麻醉、精神药品的采购，保管均由医院药剂科按有关规定执行。医务科负责监督，并定期检查。4.21病房管理工作制度

4.21.1、医师值班制度、交接班制度与上班制度4.21.1.1值班制度

按第四章“医师值班制度”中住院部分内容。4.21.1.2交接班制度4.21.1.2.1住院医师下班前应向当日值班医师做好重点病人的书面交班工作，对尚在抢救的危重病人应继续处理，待病情相对平稳后，方可交给值班医师。4.21.1.2.2各病房应设交接班记录本，对危重病人除做好床头交班外，应做重点书面交班。4.21.1.2.3值班医师和值班护士在次日晨交班会上汇报重点病人的病情和处理，以及其他重要情况和尚待处理解决的问题，并写好值班病程记录和医嘱。4.21.1.3上班制度4.21.1.3.1上班医师必须准时上班，不迟到、不早退。4.21.1.3.2门诊上班医师不得随意离岗、脱岗，若因特殊原因需离岗时，应向门诊组长或护士请假，并妥善安排好就诊的病人。4.21.1.3.3病房上班医师，除上午查房或手术外，下午均应在上班后，再次对所负责的病房进行巡视。住院医师必须认真执行夜查房，发现病人病情改变应及时汇报上级医师，并写好重危病人交班记录。4.21.1.3.4上班时间，病区每个医疗组均应有医师在岗，整个病区至少有一名主治医师或主治医师医师留在病区。其他医师离岗时，均应在去向牌上明示去向，若不标明去向，或未到所示去向处，均按脱岗处理。4.21.1.3.5上班时间，各科必须有一位科主任在岗；若有事联系，无科主任在岗，科主任又未标明去向，则按脱岗处理。4.21.1.3.6上班时，各级医师必须坚守岗位，不得私自或科内自行安排外出从事非医院指派的兼职工作。如属横向联系，必须经医务科批准，在完成本科业务工作的前提下，由科内统一计划安排，并在排班表上体现，方能实施。4.21.1.3.7病区各级医师如由于擅自离岗，而影响病人抢救及治疗者，应及时报医务科，根据所造成后果的严重程度追究当事人的责任。4.21.1.3.8医师的休息要在科室登记，要与年休和值休相符合，未登记的按脱岗处理，并承担后果和责任。4.21.2病房查房制度4.21.2.1主任医师每周查房一次或副主任医师每周查房两次，并应在病程录中记录。每次查房应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。主治医师每天查房一次，住院医师对所管病员每日至少查房两次。4.21.2.2对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时应及时请科主任，主任医师、副主任医师和主治医师指导诊治病人。4.21.2.3查房前医护人员要做好准备工作，如病历中的各项检查结果、X光片等，经治的住院医师要报告简要病史并提出需要解决的问题。主任、副主任医师、主治医师可根据病情做必要的检查和病情分析，提出建设性意见或做出明确的指示。4.21.2.4科主任、主任、副主任医师查房，要解决疑难病例的诊断与治疗方案，定期审查新入院及重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；定期抽查医嘱、病历质量，听取住院医师、主治医师诊疗汇报，并进行定期教学查房。4.21.2.5主治医师查房，要求对所管病人进行系统查房，尤其是对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出院医嘱。4.21.2.6住院医师查房，要求既重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，又同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；了解病员的思想、经济和饮食情况；主动征求对医疗、护理、生活等方面的意见。4.21.2.7院领导以及行政各科负责人应有计划、有目的地定期进行行政查房，检查医院各项制度执行情况，了解病员治疗情况和各方面存在的问题并及时研究解决，也可采取定期现场办公的方法及时解决问题。4.21.3转院、转科制度4.21.3.1医院因限于技术、设备条件和科室设置等原因，对不能诊治的病员确需转院，由科内讨论同意，严格把关。经治医师填写转诊转院单，由科主任签字，再由医务科或院领导同意后才可办理转诊转院手续（病人及家属要求自动出院者除外）。4.21.3.2医保病人的转诊转院单经医务科审查同意，签字盖章后报医疗保险办公室批准后办理转院手续。4.21.3.3凡急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人不得转外省市治疗。4.21.3.4病员转院，如估计途中可能使病情加重或死亡者不能转院，待病情稳定或危险过后，再行转院。危重的病人转院时要写明陪护人员，一般为一名，需要搬运的病人可设二名陪护。

4.21.3.5病员转院时，应将病历摘要较为详细地填写在转诊转院单上。4.21.3.6因病情需要转科转院诊治，转前，由经治医师开转科转院医嘱，并写好记录，通知住院处登记，按联系的时间转科或转院，危重病员转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。4.21.4住院病人两科共管制度住院病人的病情紧急、危重、复杂，一时难以确定诊断，涉及两个或两个以上科室时，各科医师应坚持对病人高度负责的原则，尽早明确诊断，正确治疗，要互相协作，争分夺秒，不允许互相推诿病人，延误诊断、治疗。具体规定如下：4.21.4.1凡诊断不清，涉及两个或两个以上科室的紧急、危重、疑难病人，由医务科负责组织有关科室的高年资主治医师以上人员会诊。4.21.4.2确定为两科共管的病人，由两科指定医师负责病人的诊断及治疗，每天至少共同或分别查房一次，制定治疗方案。每日下班前要分别巡视病人，由主管科室医师负责书写病历及开写医嘱；两科医师分别填写病程日志。4.21.4..3医师要密切观察共管病人，待诊断明确属某科疾病时，立即转科治疗，需要时可请他科会诊。4.21.4.4共管病人由主管科室医师负责向病人，家属及单位交代病情。4.21.5住院部病人晨会交班及查房管理4.21.5.1晨会交班：内科、外科、皮肤性病科、耳鼻喉科、口腔科等门诊出诊医生，如有住院病人收治，病人在院期间，须参加每日病房晨会，听取值班医护人员交班内容（同一科室收治医生，至少需有一人参加交班，如外科、美容科等）。4.21.5.2每日查房：参加病房晨会的各科医生，须在晨会后，由上级医生带领对住院病人进行查房，并积极改进查房形式，及时了解病情，满足病人需求。4.21.5.3手术主刀医生和内科收治医生必须保证每日至少查房一次，及时了解和关心病情变化，随时调整治疗方案。4.21.5.4门诊收治的非手术病人，收治医生在保证门诊出诊的同时，必须积极负责，及时进行住院病人的查房、关注病情变化，并指导住院医师完成病历书写、医疗文书完善、病情观察及各项处置等住院病人的治疗和管理工作。4.21.6住院部留观病人管理4.21.6.1留观办理：因门诊手术或其他治疗（抢救）而需要在病房观察的，由收治医生开留观单后到住院部办理手续。4.21.6.2留观病历：留观病人办理手续后，由住院部护士站建立留观病历并附门诊病历；门诊收治医生或该科室安排人员负责病历书写及下医嘱，住院部住院医生负责值班时间的病人观察、处置及病历记载；特殊情况下，向收治医生汇报后再处理。4.21.6.3留观时间及病历要求：日间留观病人，如能在夜班前出院者，可将留观病历废止，并改在门诊病历上详细记录日间留观情况；留观时间不能超过72小时，否则转住院或门诊治疗；留观病历号由门诊号及留观号组成，如55782---2568.4.21.6.4留观病历书写、整理及保存：留观期间要及时完成相关检查，及时书写病程记录；留观结束后，由相关科室收治医生整理完善病历，护士长收集并交送医务科。4.21.6.5有留观病人的收治医生，手机保持24小时通畅，以便联系。4.21.6.6夜间陪护人员仅可安排一人，不允许门诊医生和住院部医生同意非就医（无医疗关系）人员留宿，住院部护士站按规定要求拒绝，夜间查房清理。4.22值班、交接班制度4.22.1交接班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。4.22.2各科室在非办公时间及节假日须设有值班医师，各科室值班，应设有住院医师或进修医师担任的第一值班及由主治医师或住院总担任的第二值班，如因工作需要应设立第三值班或备班；若不能安排二级值班者，其值班医师应具有独立处理本科各种急诊的能力和水平。4.22.3值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，严肃认真地做好全面的医疗工作，以保证医疗质量。经常巡视病房。夜间必须在值班室留宿，不得擅自离岗，值班者如因有抢救，急会诊等工作确需短暂离开者，应将去向告知值班护士，并在黑板上注明去向，禁止外出，杜绝离岗现象，保证诊疗工作严、准、细、快的作风。4.22.4值班人员原则上不得任意调班，如确有特殊情况须调班者，应征得病区负责人同意及被调班医师确认，并事先通知相关人员和部门。4.22.5重危病人应床边交接班。但须注意保护性医疗措施制度，值班医师接班后亲自查看、了解、核实病情和诊疗情况，以便于值班期间病情的观察和处理。如有疑问应及时提出，交接清楚以免贻误治疗或发生差错，接班后发生的一切问题原则上应由接班者负责。4.22.6值班医师负责本病区病员的各项临时性医疗工作，对病人病情要重点了解，密切观察重危手术后待产及产后等病人病情及时予以处理，及时缮写病程记录，新入院病人的医嘱、入院录和首次病程录。节假日负责缮写新入院病人的完整病史。4.22.7值班人员要做好病房管理工作，遇有疑难问题处理困难时，应及时向上级医师或行政总值班请示汇报。夜间休息时遇有护士或病人家属呼叫，应立即起床，诊视病人进行处理，严禁不诊视病人在床上开口头医嘱或电话遥控。4.22.8危重病例、当天手术病例应列入交接班范围；床位（手术）医师下班前必须在交班簿上做简要交班；值班医师在巡视病区时，对交班簿上的病例进行查房。通过书面交班不仅将危重病例、当天手术病例的病情观察及处理的责任正式移交给值班医师，同时值班医师根据书面交班，有重点进行查房，使临床医疗工作得到延续。4.22.9值班医师必须参加每日下午主任巡视查房并做好日交班记录。交班簿上必须注明“xxx主任查房”。4.22.10每日晨会由病区主任或副主任主持，全体人员均应参加。值班人员应详细报告病员出入数，新病人、重危病人手术、特殊检查前后病人的病情变化及尚待处理的工作，并应有书面的交接班记录，交接班簿上必须注明患者姓名、性别住院号及有关内容。4.22.11值班医师应耐心、仔细解答病人及家属的一切关于医疗的询问。在第二天下班前，必须在规定查房时间内（节假日除外）对自己负责诊治的病人进行查房和必要的处理，办好交接班手续后才能下班。4.23查房制度4.23.1.院领导查房，每周1次，科主任、主任或副主任医师查房每周1－2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师每日至少查房两次。每次查房，主治医师、住院医师必须参加。院领导或科主任、主任医师查房时，护士长和有关人员也必须参加。手术医师对术后病人必须随时巡视，术后三天内，每天应查房1－2次，直至病情稳定。4.23.2.对危重病人，住院医师随时观察病人的病情变化，如发现异常情况应及时处理，必要时可请示上级医师。4.23.3.查房前医护人员要做好病历、x光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材的准备，查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。住院责任医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做好必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。4.23.4.护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际进行教学。4.23.5.查房的内容：4.23.5.1院长或副院长及相关科负责人有计划，有目的地参加科室查房，检查了解病人治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，从而提高医院管理水平。一般情况下，业务院长必须参加。

4.23.5.2科主任、主任、副主任医师查房，解决疑难病历；审查对新入院、危重病员的诊断，治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗。4.23.5.3主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映，聆听病员的陈述，检查病历，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出转院问题。4.23.5.4住院医师查房，要求重点巡视危重，疑难待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出检查或治疗的意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并次晨特殊检查的医嘱。4.24三级医师查房制度4.24.1三级医师查房实行主任、副主任医师、科主任负责制4.24.2人员组成：本科所有成员4.24.3时间要求4.24.3.1管床医生查房每日2次，查房一般在8:30交班完成后立即进行。4.24.3.2新入院病人，值班医师应立即处理，住院医师在入院后及时查看患者，主治医师在24内查看患者并提出指导性意见。4.24.3.3对危重、疑难等特殊病例经主治医师提出或直接向科主任提出，科主任安排临时查房。4.24.3.4住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。4.24.3.5主任、副主任医师对每一例病人一周要有一次查房4.24.4查房内容4.24.4.1检查了解病人的病情、诊疗，解决疑难问题，作出处理决定。4.24.4.1.1科主任或主任、副主任医师查房：解决疑难病例；审查新入院、重危病员诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；介绍有关理论知识及进展，对查房记录在当天及时审阅修改、签字；对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体等。4.24.4.1.2主治医师查房：系统了解本组住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新病人、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，确定新方案，科主任决定出院、转院、转科、会诊，听取医师和护士的反映，倾听病人的陈述，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都应一一予以纠正，对查房记录必须在当日内审阅、修改、签名等。4.24.4.1.3住院医师查房：系统巡视、检查所管患者的全面情况，对危重患者随时观察处理，及时报告上级医师；对重危、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗病员进行重点巡视；了解病员病情变化及治疗效果；检查各种辅检报告单，分析结果，提出进一步检查和治疗意见；检查医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开写次晨特检医嘱；了解病员思想情况，检查病员饮食，征求对医疗、护理、生活等方面的意见；认真及时记录上级医师查房，当日内记录完后送上级医师审阅签字；对危急重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师及时临时查房等。4.24.4.2检查医疗文书书写质量。4.24.5查房反馈：4.24.5.1查房结束后，科室所有医生必须在医生办公室举行病案、质量讨论会议，会议由主任主持。4.24.5.2会上对发现的医疗问题做出处理，并由经治医生在病历上记录查房情况、存在问题及解决措施，科主任督促、检查落实情况。4.24.5.3对医疗质量、差错情况等管理问题必须在查房记录本上进行记录，并报科质控组督查落实，以利总结经验教训，持续改进工作。4.24.5.4会上各级医务人员要积极、自由发言，提倡、创造民主的学术气氛。4.24.6查房要求4.24.6.1查房是对住院病人进行诊治工作的重要措施，是医疗工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培训医务人员的重要环节，各级医务人员必须自觉遵守、服从查房制度。4.24.6.2查房时，各级医师必须严肃认真、细致负责，自上而下严格要求，认真负责的诊疗病人，严格把关，严格要求，在诊疗上要发扬民主，上级医生要以身作则，注意培养下级医生良好的医疗作风。4.24.6.3任何人不能干扰和侵占查房时间（紧急抢救、会诊、任务、手术除外）。4.24.6.4规范查房人员行为：4.24.6.4.1查房人员必须注重维护个人形象，着装整洁，仪表庄重。4.24.6.4.2各科室必须根据本科专业特点，统一装备查房器械，如听诊器（必备）、叩诊锤、检眼镜、额镜、手电筒等，统一佩戴方式。4.24.6.4.3查房时，上级医师站在病床右侧，经治医师携病历站在科主任后面，其他医师按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧，进出病房时，各级人员必须按序进出。4.24.6.4.4查房时必须环境安静，查房人员态度严肃认真，思想集中，不得交头接耳、打闹嬉戏或随意进出，不得靠坐病员床铺，不得接电话、会客，不得处理与查房无关的事务。4.24.6.5查房前准备4.24.6.5.1查房前，经治医师应认真准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等。4.24.6.5.2护理人员要做好病房整顿，请陪护离开病室，关闭电视机，保持病区整洁、安静。4.24.6.6查房要求4.24.6.6.1查房时，由经治医生汇报情况，主治医生分析病历，提出诊断治疗意见，上级医生根据情况做必要