复杂性尿路感染个案护理

复杂性尿路感染个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，45岁，某企业办公室职员，于2025年X月X日因“反复尿频、尿急、尿痛1月余，加重伴腰痛、发热3天”入院。患者既往无吸烟、饮酒史，无长期服药史，家族中无泌尿系统疾病遗传史。入院时意识清晰，精神状态欠佳，饮食、睡眠受症状影响明显，近3天体重无明显变化。（二）主诉与现病史患者1月余前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛症状，尿频表现为白天每1-2小时需排尿1次，夜间排尿2-3次，尿急时无法憋尿，尿痛呈尿道烧灼感，无腰痛、发热、肉眼血尿等不适。当时患者自行在药店购买左氧氟沙星片（0.5g/次，每日1次）口服，服药3天后症状缓解，遂自行停药。停药1周后上述症状再次出现，患者再次服用左氧氟沙星片，症状缓解不明显，且逐渐加重。3天前患者出现右侧腰部持续性胀痛，伴发热，体温最高达38.9℃，发热无明显规律性，伴轻微恶心、食欲下降，无呕吐、腹泻，尿量较前略减少（每日约1200ml），尿液颜色加深呈淡黄色。为求进一步诊治，患者前往我院就诊，门诊查尿常规示“尿白细胞（+++），尿红细胞（+），尿亚硝酸盐（+）”，血常规示“白细胞计数13.2×10⁹/L，中性粒细胞比例81.5%”，门诊以“复杂性尿路感染”收入我科。（三）既往史患者既往有2型糖尿病病史5年，长期口服二甲双胍片（0.5g/次，每日3次）控制血糖，平时未规律监测血糖，自述血糖控制“尚可”（具体数值不详）。无高血压、冠心病等慢性病史，无泌尿系统手术史、外伤史，无药物过敏史（包括抗生素类药物），无输血史。（四）体格检查生命体征：体温38.6℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，急性病容，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，无颈静脉怒张。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。膀胱区轻度压痛，无肌紧张。泌尿系统专科检查：双侧肾区对称，右侧肾区叩击痛阳性（+），左侧肾区叩击痛阴性（-）。尿道口轻度红肿，无明显分泌物，外阴部皮肤黏膜无破损、溃疡。四肢与神经系统：四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数13.5×10⁹/L（参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞比例82.3%（参考值50.0-70.0%），淋巴细胞比例15.2%（参考值20.0-40.0%），血红蛋白128g/L（参考值115-150g/L），血小板计数235×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），提示细菌感染。尿常规（入院当日）：尿色淡黄色，尿透明度浑浊，尿pH值7.0，尿比重1.015，尿白细胞（+++），尿红细胞（+），尿蛋白（±），尿糖（+），尿酮体（-），尿亚硝酸盐（+），尿沉渣镜检：白细胞35-40个/HPF（参考值0-5个/HPF），红细胞5-8个/HPF（参考值0-3个/HPF），未查见管型、结晶。尿培养及药敏试验（入院当日采集，入院第3日回报）：培养出大肠埃希菌，菌落计数≥10⁵CFU/ml；药敏结果显示：对头孢哌酮舒巴坦钠敏感，对左氧氟沙星耐药，对头孢曲松钠中介，对阿莫西林克拉维酸钾敏感。血生化检查（入院当日）：空腹血糖8.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮7.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐98μmol/L（参考值44-106μmol/L），尿酸320μmol/L（参考值155-357μmol/L），总胆红素12.3μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），谷丙转氨酶25U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值13-35U/L），总蛋白68g/L（参考值65-85g/L），白蛋白42g/L（参考值40-55g/L），提示血糖控制不佳，肾功能指标处于正常范围上限。泌尿系超声检查（入院第2日）：双肾大小形态基本正常，右肾集合系统分离约1.5cm（提示轻度肾积水），左肾集合系统无分离；膀胱壁毛糙、增厚（厚度约0.5cm），膀胱内未见结石、占位性病变；双侧输尿管未见扩张、结石及占位。血糖动态监测（入院前3日）：入院第1日空腹血糖8.2mmol/L，早餐后2小时血糖11.2mmol/L，午餐后2小时血糖10.8mmol/L，晚餐后2小时血糖10.5mmol/L，睡前血糖9.1mmol/L；入院第2日空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖9.5-10.2mmol/L；入院第3日空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖8.5-9.0mmol/L。二、护理问题与诊断（一）疼痛：腰痛与肾脏炎症刺激及右肾轻度积水导致肾包膜牵拉有关。依据：患者主诉右侧腰部持续性胀痛，视觉模拟疼痛评分（VAS）6分，右侧肾区叩击痛阳性（+），泌尿系超声提示右肾轻度肾积水。（二）体温过高与泌尿系统大肠埃希菌感染引起的全身炎症反应有关。依据：患者入院时体温38.6℃，最高达38.9℃，血常规示白细胞计数13.5×10⁹/L、中性粒细胞比例82.3%（均高于正常范围），尿培养检出大肠埃希菌（菌落计数≥10⁵CFU/ml）。（三）排尿异常：尿频、尿急、尿痛与膀胱黏膜受细菌感染刺激，出现充血、水肿有关。依据：患者主诉白天每1-2小时排尿1次、夜间排尿2-3次（尿频），尿急时无法憋尿，尿痛呈尿道烧灼感；尿常规示尿白细胞（+++）、尿沉渣镜检白细胞35-40个/HPF，泌尿系超声示膀胱壁毛糙增厚。（四）血糖控制不佳与2型糖尿病病史、感染应激状态及患者饮食控制不规律有关。依据：患者既往有2型糖尿病病史5年，入院前未规律监测血糖；入院后血糖监测显示空腹血糖7.0-8.2mmol/L、餐后2小时血糖8.5-11.2mmol/L（均高于正常范围），尿常规示尿糖（+）。（五）知识缺乏与患者缺乏复杂性尿路感染的疾病知识、规范用药知识及自我护理要点有关。依据：患者发病初期自行购买并服用左氧氟沙星片，症状缓解后自行停药，导致病情反复；入院时对“为何尿路感染会反复”“如何正确用药”“日常如何预防复发”等问题表述不清楚，对血糖控制与尿路感染的关联认知不足。（六）焦虑与疾病反复迁延、担心治疗效果及影响工作生活有关。依据：患者主诉“这病反复1个多月了，现在还腰痛发热，担心治不好，也耽误工作”，情绪烦躁，入院时焦虑自评量表（SAS）评分58分（提示轻度焦虑），夜间睡眠质量差（入睡困难，易醒）。（七）潜在并发症：肾功能进一步损害、感染扩散（败血症）与尿路感染未彻底控制、右肾轻度积水持续存在及患者血糖控制不佳有关。依据：患者目前尿素氮7.5mmol/L、血肌酐98μmol/L（处于正常范围上限），右肾轻度积水；若感染持续加重，可能导致肾实质损伤，引发肾功能异常；若细菌入血，可能诱发败血症，表现为高热、寒战、血压下降等。三、护理计划与目标（一）针对“疼痛：腰痛”的护理目标患者入院48小时内腰部胀痛症状缓解，VAS评分降至3分以下；入院72小时内右侧肾区叩击痛减轻或消失，泌尿系超声复查右肾积水程度无加重。（二）针对“体温过高”的护理目标患者入院24小时内体温降至38.0℃以下，入院48小时内体温恢复至正常范围（36.0-37.2℃）；入院7日内血常规白细胞计数、中性粒细胞比例恢复正常，尿培养转阴。（三）针对“排尿异常：尿频、尿急、尿痛”的护理目标患者入院72小时内尿频症状改善（白天排尿间隔延长至3-4小时，夜间排尿1次以内）；入院5日内尿急、尿痛症状消失；出院时尿常规示尿白细胞（-），尿沉渣镜检白细胞≤5个/HPF。（四）针对“血糖控制不佳”的护理目标患者住院期间空腹血糖稳定控制在3.9-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在≤10.0mmol/L；出院前掌握糖尿病饮食控制要点、规律监测血糖的方法及降糖药物的正确使用方式。（五）针对“知识缺乏”的护理目标患者出院前能准确复述复杂性尿路感染的常见病因（如细菌感染、血糖控制不佳、憋尿等）、规范治疗疗程（抗生素需足量足疗程使用，一般14天）；能正确说出所用药物（头孢哌酮舒巴坦钠、二甲双胍）的用法用量及注意事项；能掌握日常预防措施（如多饮水、注意个人卫生、避免憋尿等）。（六）针对“焦虑”的护理目标患者入院5日内焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；能主动与医护人员沟通病情，夜间睡眠质量改善（入睡时间≤30分钟，夜间觉醒≤1次）；出院前能以积极心态面对疾病，对治疗效果及预后有信心。（七）针对“潜在并发症”的护理目标患者住院期间肾功能指标（尿素氮、血肌酐）维持在正常范围，无肾功能进一步损害迹象；无感染扩散表现（体温稳定、无寒战、血压正常、意识清晰）；出院时泌尿系超声示右肾积水消失。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理（针对腰痛）疼痛评估：每4小时评估患者腰痛的部位、性质、持续时间及VAS评分，记录评估结果；若患者腰痛突然加重或出现疼痛性质改变（如刺痛、绞痛），立即告知医生并协助进一步检查（如复查泌尿系超声）。体位护理：指导患者采取舒适体位，如侧卧位（右侧在下时垫软枕减轻肾区受压）或半坐卧位（床头抬高30°），避免长时间仰卧位或站立位，减少肾包膜牵拉；协助患者翻身时动作轻柔，避免按压右侧腰部。局部热敷：遵医嘱给予右侧肾区热敷，使用热水袋（水温40-45℃），外包毛巾避免烫伤皮肤，每次热敷15-20分钟，每日3次；热敷后观察患者腰痛缓解情况，若热敷后疼痛无改善或加重，暂停热敷并告知医生。用药护理：当患者VAS评分≥4分时，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（每12小时1次），用药后30分钟评估疼痛缓解情况；告知患者布洛芬需餐后服用，避免空腹服药引起胃肠道不适，观察用药后有无恶心、胃痛等不良反应，本例患者服药2次后VAS评分降至3分，未出现胃肠道不适。（二）体温护理（针对体温过高）体温监测：入院前24小时每2小时测量1次体温（腋下温度），体温≥38.5℃时每30分钟-1小时测量1次；体温降至38.0℃以下后，改为每4小时测量1次，直至体温恢复正常并稳定24小时。记录体温变化趋势，同时观察有无寒战、出汗、头痛等伴随症状。物理降温：当患者体温38.0-38.5℃时，给予温水擦浴，擦浴部位为颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富区域，每次擦浴15-20分钟，擦浴后30分钟复测体温；鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-2500ml（根据血糖情况调整），以白开水为主，分多次饮用，避免一次性大量饮水，促进散热及细菌毒素排出。药物降温：当患者体温≥38.5℃时，遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服，必要时4-6小时重复用药1次（24小时用药不超过4次）；用药后观察体温下降情况及有无出汗过多，若患者出汗较多，及时更换潮湿衣物，补充水分（如口服淡盐水），防止脱水。本例患者入院当日14：00体温38.9℃，口服对乙酰氨基酚后1小时体温降至38.1℃，3小时后降至37.5℃。环境管理：保持病室环境整洁、通风良好，每日开窗通风2次，每次30分钟；调节病室温度至22-24℃，湿度50-60%；减少患者衣物覆盖（穿宽松棉质病号服），避免使用热水袋或电热毯，利于散热。（三）排尿护理（针对尿频、尿急、尿痛）排尿评估：每8小时评估患者排尿频率、尿量、尿液颜色及尿痛情况，记录排尿日记（包括排尿时间、尿量、是否有尿急尿痛）；若患者出现尿量明显减少（＜400ml/24h）或尿液颜色加深（呈浓茶色），及时告知医生。饮水指导：在血糖控制允许的前提下，指导患者每日饮水2500-3000ml（分5-6次饮用，每次400-500ml），保持每日尿量在1500-2000ml以上，通过增加尿量冲洗膀胱及尿道黏膜，减轻炎症刺激；告知患者睡前2小时减少饮水量（＜200ml），避免夜间频繁排尿影响睡眠。排尿习惯指导：指导患者养成定时排尿习惯，每3-4小时排尿1次，避免憋尿（憋尿时间不超过4小时），排尿时尽量排空膀胱（排尿后稍等片刻再站立），减少膀胱残余尿量；告知患者排尿后用温水清洗会阴部（女性患者清洗顺序为“尿道口→阴道口→肛门”），每日更换棉质内裤，内裤单独清洗后暴晒，避免与袜子等衣物混洗，防止交叉感染。用药护理：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注（每12小时1次），严格按照药敏试验结果用药；用药前常规进行头孢类药物皮试（皮试阴性后使用），配置药液后立即输注，滴注速度控制在30-40滴/分，避免滴注过快引起头晕、心慌等不适；观察用药后有无过敏反应（如皮疹、瘙痒）、胃肠道反应（如腹泻、恶心）及二重感染（如口腔黏膜白斑），本例患者用药期间未出现不良反应。（四）血糖护理（针对血糖控制不佳）血糖监测：住院期间每日监测空腹血糖（早餐前30分钟）、三餐后2小时血糖及睡前血糖（共5次），记录血糖值；若血糖波动较大（如空腹＞8.0mmol/L或餐后2小时＞11.0mmol/L），增加监测频次（如午餐前、晚餐前），及时将血糖结果反馈给医生，协助调整降糖方案。饮食指导：联合营养科为患者制定个性化饮食计划，根据患者体重60kg、每日活动量（办公室工作，轻体力劳动），计算每日总热量约1800kcal，合理分配三大营养素：碳水化合物占55%（约247.5g），蛋白质占18%（约81g），脂肪占27%（约54g）。指导患者选择低升糖指数（GI）食物，如全麦面包、燕麦、荞麦、绿叶蔬菜（菠菜、芹菜等），避免高糖食物（糖果、甜点、含糖饮料）及精制碳水化合物（白米饭、白面包）；少食多餐，每日5餐（三餐正餐+上午10点、下午3点加餐），正餐主食量控制在每餐75g（生重），加餐选择水果（如苹果100g、草莓150g）或无糖酸奶100ml；告知患者感染期间需保证蛋白质摄入（如每日1个鸡蛋、250ml牛奶、100g瘦肉或豆制品），增强机体抵抗力，但避免过量增加肾脏负担。运动指导：患者体温恢复正常、腰痛缓解后（入院第4日），指导其进行轻度运动，如床边散步、慢走，每次15-20分钟，每日2次（早餐后1小时、晚餐后1小时）；避免剧烈运动或长时间运动，防止血糖过低或过度劳累；运动时携带糖果，若出现头晕、心慌、出冷汗等低血糖症状，立即停止运动并补充糖分。用药护理：遵医嘱继续口服二甲双胍片0.5g（每日3次，餐中服用），入院第2日因餐后血糖仍较高（＞10.0mmol/L），遵医嘱加用门冬胰岛素注射液（餐前15分钟皮下注射，初始剂量：早餐前6U、午餐前5U、晚餐前5U）。指导患者及家属掌握胰岛素注射方法：选择腹部（脐周2cm外）、上臂外侧、大腿外侧等注射部位，轮换注射（每次注射部位间距≥2cm），避免同一部位反复注射导致脂肪硬结；注射前检查胰岛素有效期及外观（门冬胰岛素为澄清透明液体，无沉淀），注射后按压针眼3-5分钟（避免揉搓）；观察用药后有无低血糖反应，本例患者加用胰岛素后未出现低血糖，血糖逐渐降至目标范围。（五）健康宣教（针对知识缺乏）疾病知识宣教：采用“口头讲解+图文手册”结合的方式，向患者讲解复杂性尿路感染的病因（如大肠埃希菌是常见致病菌，血糖控制不佳、憋尿、个人卫生不良会增加感染风险）、临床表现（尿频、尿急、尿痛、腰痛、发热等）及危害（如反复感染可能导致肾功能损害）；对比简单性与复杂性尿路感染的区别（复杂性多合并基础病如糖尿病、尿路结构异常如肾积水，治疗疗程更长），让患者重视疾病规范治疗。用药知识宣教：详细告知患者所用药物的相关信息：头孢哌酮舒巴坦钠需静脉滴注14天（足量足疗程，不可自行停药或减量，避免细菌耐药），用药期间可能出现轻微腹泻（若腹泻加重需告知医生）；二甲双胍需餐中服用（减少胃肠道刺激），避免饮酒（可能引起乳酸酸中毒）；门冬胰岛素需冷藏保存（未开封），使用中可室温放置（不超过28℃，1个月内用完），注射剂量需根据血糖调整。通过“提问-复述”方式确认患者掌握程度，如让患者复述“头孢哌酮舒巴坦钠需要用多久”“二甲双胍什么时候吃”。自我护理宣教：重点指导患者出院后自我护理要点：①饮水：每日保持饮水量2000-2500ml，以白开水为主，避免浓茶、咖啡；②卫生：每日清洗会阴部，月经期勤换卫生用品，性生活前后清洗会阴部，性生活后及时排尿；③排尿：避免憋尿，每次排尿尽量排空膀胱；④血糖管理：每日监测血糖（空腹+1次餐后2小时），记录血糖值，根据血糖调整饮食及运动，按时服药/注射胰岛素；⑤复查：出院后1周复查尿常规、尿培养，2周复查血糖，1个月复查泌尿系超声及肾功能，若出现尿频尿急尿痛、腰痛发热等症状，立即就医。（六）心理护理（针对焦虑）心理评估：每日与患者沟通15-20分钟，采用倾听、提问的方式了解患者焦虑的原因（如担心病情反复、工作堆积、治疗费用），通过SAS量表动态评估焦虑程度（入院第1日58分，第3日52分，第5日45分）。情绪疏导：耐心倾听患者主诉，给予情感支持（如“我理解你这1个多月不舒服，还担心工作，确实不容易”），向患者解释目前治疗方案的有效性（如“已经根据药敏试验选择了敏感的抗生素，血糖也在逐渐控制，症状会慢慢缓解”）；分享类似病例的治愈情况（如“之前有位糖尿病合并尿路感染的患者，规范治疗后恢复很好，没有复发”），增强患者治疗信心。放松训练：指导患者学习放松技巧，如深呼吸训练（吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒，重复5-10次，每日2次）、渐进式肌肉放松（从脚部开始，依次收缩-放松腿部、腹部、胸部、上肢、头部肌肉，每次10分钟，睡前进行），帮助缓解焦虑情绪，改善睡眠。家庭支持：鼓励患者家属多陪伴患者，参与护理过程（如协助监测血糖、提醒服药），给予精神鼓励（如“你恢复得很好，再坚持几天就能出院了”）；告知家属患者目前的心理状态，建议家属多与患者沟通工作、生活中的积极事情，转移患者对病情的过度关注。（七）并发症预防护理（针对潜在并发症）肾功能监测：每日记录患者24小时出入量（入量包括饮水、输液，出量包括尿量、汗液等），观察尿液颜色、性质（如有无血尿、泡沫尿）；每周复查1次血生化（尿素氮、血肌酐），对比指标变化；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药长期大量使用），本例患者使用布洛芬时严格控制剂量（0.3g/次，每日2次），短期使用（3天），未出现肾功能异常。感染扩散监测：密切观察患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）及意识状态，若出现体温再次升高（＞38.5℃）、寒战、血压下降（＜90/60mmHg）、意识模糊等感染性休克迹象，立即告知医生并协助抢救（如建立静脉通路、吸氧）；观察患者有无咳嗽、咳痰、胸痛等肺部感染症状，有无皮肤黏膜红肿热痛（局部感染），本例患者住院期间无感染扩散表现。病情观察与记录：详细记录患者症状变化（腰痛、排尿异常、发热）、血糖值、实验室检查结果（血常规、尿常规、肾功能）及用药反应，及时发现异常并报告医生；每日进行护理查房，与医生沟通患者病情，调整护理措施，确保护理针对性。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院10天后，各项指标及症状均达到预期护理目标：①疼痛：腰痛完全缓解，VAS评分0分，右侧肾区叩击痛阴性，复查泌尿系超声示右肾积水消失；②体温：入院48小时后体温稳定在36.5-37.0℃，血常规示白细胞计数7.2×10⁹/L、中性粒细胞比例65.1%（均正常），尿培养转阴；③排尿异常：尿频、尿急、尿痛症状消失，白天排尿间隔3-4小时，夜间排尿0-1次，尿常规示尿白细胞（-），尿沉渣镜检白细胞3个/HPF；④血糖：空腹血糖稳定在6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L；⑤知识掌握：能准确复述疾病知识、用药方法及自我护理要点，能正确演示胰岛素注射；⑥心理状态：SAS评分42分（无焦虑），夜间睡眠良好，对预后有信心；⑦并发症：肾功能指标正常，无感染扩散及其他并发症。患者于入院第10日康复出院。（二）护理过程反思优点：①护理评估全面：不仅关注患者尿路感染相关症状（疼痛、排尿异常、发热），还重视合并症（糖尿病）对病情的影响，通过多维度评估（症状、体征、实验室检查、心理状态）准确识别护理问题；②护理措施个性化：针对患者糖尿病合并尿路感染的特点，制定了兼顾感染控制与血糖管理的护理方案，如调整饮水量时结合血糖情况，运动指导考虑患者病情恢复阶段；③多学科协作：联合营养科制定饮食计划，确保饮食指导的专业性，为血糖控制及感染恢复提供支持；④注重效果反馈：通过动态评估（如VAS评分、血糖监测、SAS评分）及时了解护理效果，调整护理措施，确保护理目标实现。不足：①血糖监测启动不及时：患