副球孢子菌病患者口腔病变个案护理

副球孢子菌病患者口腔病变个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，56岁，已婚，农民，居住于南方山区，长期从事农田耕作与山林砍伐工作，日常接触土壤、腐殖质频率高。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史，家族中无类似疾病患者。（二）主诉与现病史患者因“口腔颊部溃疡伴疼痛1月余，加重3天”入院。1个月前无明显诱因出现左侧颊黏膜溃疡，初始面积约0.5cm×0.8cm，伴轻微疼痛，进食时疼痛加重，自行涂抹“西瓜霜喷剂”后症状无缓解。随后溃疡逐渐扩大，疼痛加剧，影响进食，近3天溃疡扩大至2.0cm×3.0cm，表面覆盖灰白色假膜，伴左侧颌下淋巴结肿大，遂至我院口腔科就诊。门诊查体后疑诊“真菌性口腔溃疡”，行口腔分泌物真菌检查后，以“口腔黏膜病变（待查）”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，睡眠受疼痛影响（夜间因疼痛醒2-3次），进食量较前减少约1/2，以流质、半流质食物为主，近1个月体重下降3kg（入院时体重52kg，身高160cm，BMI20.3kg/m²），大小便正常，无发热、咳嗽、胸闷、乏力等全身症状。（三）体格检查全身检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结仅左侧颌下可触及1枚肿大淋巴结，大小约1.0cm×1.2cm，质中，活动度可，轻压痛，其余部位淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。口腔局部检查：口腔卫生一般，牙石Ⅰ度，牙龈无明显红肿出血。左侧颊黏膜可见一椭圆形溃疡，大小约2.0cm×3.0cm，边缘整齐，稍隆起，呈暗红色，溃疡底部平坦，覆盖灰白色厚假膜，假膜不易擦去，擦去后底部可见充血、糜烂面，触痛明显；右侧舌缘可见一不规则溃疡，大小约1.5cm×2.0cm，形态、质地与颊部溃疡一致；口腔其余部位黏膜无明显异常，舌体运动正常，张口度正常（约3.5cm），吞咽功能正常，无言语障碍。（四）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，均在正常范围；血清生化：白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），总蛋白65g/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血糖5.3mmol/L，肌酐、尿素氮均正常；凝血功能正常；HIV抗体、梅毒螺旋体抗体均阴性；口腔分泌物直接镜检：取溃疡表面假膜涂片，经氢氧化钾溶液处理后镜检，可见厚壁、圆形或椭圆形孢子，孢子表面有多个小芽体，呈“轮船舵”样特征（副球孢子菌典型形态）；口腔分泌物真菌培养：将标本接种于沙保弱培养基，25℃培养7天后，可见白色绒毛状菌落，菌落背面呈棕黄色，进一步鉴定为副球孢子菌；真菌药敏试验：对伊曲康唑、氟康唑敏感，对酮康唑中度敏感。病理检查：取左侧颊黏膜溃疡边缘组织行病理检查，光镜下可见黏膜组织慢性炎症，上皮细胞变性坏死，固有层内可见大量中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润，在炎症细胞间可见散在或群集的圆形、厚壁孢子，部分孢子可见多个小芽体，符合副球孢子菌病病理改变。影像学检查：胸部CT：双肺下叶可见少许条索状高密度影，边界清晰，无明显肿块或结节影，考虑为陈旧性炎症，无副球孢子菌肺部受累征象；腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常；口腔曲面断层片：全口牙齿未见明显龋坏、根尖周炎，颌骨无骨质破坏征象。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与口腔黏膜溃疡、炎症刺激有关依据：患者主诉口腔颊部、舌缘溃疡疼痛，进食时疼痛加剧，数字疼痛评分法（NRS）评分4-5分；查体可见溃疡表面充血、糜烂，触痛明显；患者因疼痛减少进食量，夜间睡眠受干扰。（二）营养失调：低于机体需要量，与口腔疼痛导致进食减少、蛋白质摄入不足有关依据：患者近1个月体重下降3kg；血清白蛋白32g/L，低于正常参考值；饮食调查显示患者每日进食量仅为发病前的1/2，以流质、半流质食物为主，蛋白质（如肉、蛋、奶）摄入不足；患者主诉“吃硬一点、烫一点的食物就疼，只能喝粥、吃面条”。（三）口腔黏膜受损：与副球孢子菌感染导致口腔溃疡有关依据：口腔检查可见左侧颊黏膜2.0cm×3.0cm、右侧舌缘1.5cm×2.0cm溃疡，表面覆灰白色假膜，擦去假膜后可见充血、糜烂面；真菌检查及病理检查确诊为副球孢子菌感染；患者存在口腔黏膜完整性破坏。（四）焦虑：与疾病认知不足、担心预后及疼痛影响生活质量有关依据：患者多次向护士询问“这病是不是癌症”“能不能治好”“会不会传染给家人”；焦虑自评量表（SAS）评分55分，提示轻度焦虑；患者精神状态欠佳，对治疗配合度一般，存在情绪低落表现。（五）知识缺乏：与缺乏副球孢子菌病病因、治疗及口腔护理相关知识有关依据：患者表示“不知道怎么会得这个病，平时很注意口腔卫生”；对治疗药物（伊曲康唑）的用法、疗程及不良反应不了解；不会正确进行口腔清洁，曾自行使用刺激性漱口水加重疼痛；出院前仍不清楚复查时间及注意事项。（六）有感染扩散的风险：与口腔开放性溃疡、病原体可能通过接触或飞沫传播有关依据：患者口腔溃疡为开放性创面，存在病原体定植；副球孢子菌可通过皮肤黏膜接触或呼吸道传播；患者左侧颌下淋巴结已肿大，存在局部感染扩散迹象；医护人员操作时若防护不当，有职业暴露风险。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标护理目标：入院1周内，患者进食时口腔疼痛NRS评分降至2分以下，夜间睡眠不受疼痛干扰；出院前疼痛完全缓解，可正常进食软食。护理计划：采用“评估-干预-再评估”循环，每日早、中、晚3次用NRS评分评估疼痛；遵医嘱给予镇痛药物，配合物理干预及饮食调整；观察疼痛缓解情况及药物不良反应。（二）营养支持计划与目标护理目标：入院2周内，患者体重维持在53kg以上，血清白蛋白升至35g/L（正常范围）；出院前能自主进食高蛋白、高热量软食，每日热量摄入达1800kcal，蛋白质摄入达60g。护理计划：联合营养科制定个性化饮食方案；每日记录进食量，每周测量体重1次，每2周复查血清白蛋白；根据患者进食耐受情况调整食物质地与种类；必要时给予肠内营养制剂补充。（三）口腔黏膜护理计划与目标护理目标：入院4周内，左侧颊黏膜溃疡缩小至1.0cm×1.0cm以下，右侧舌缘溃疡基本愈合；出院前口腔溃疡完全愈合，黏膜恢复正常形态与功能；真菌检查（直接镜检+培养）转阴。护理计划：每日进行口腔清洁护理，包括漱口、局部用药；观察溃疡大小、颜色、假膜变化；遵医嘱使用抗真菌药物，监测药物疗效；避免口腔黏膜进一步损伤。（四）心理护理计划与目标护理目标：入院2周内，患者SAS评分降至50分以下（无焦虑）；出院前能主动向医护人员咨询治疗进展，情绪稳定，对疾病预后有信心。护理计划：每日与患者沟通30分钟，倾听其顾虑；采用通俗语言讲解疾病知识与治疗方案；分享同类疾病治愈案例；鼓励家属参与心理支持。（五）健康宣教计划与目标护理目标：入院1周内，患者能说出副球孢子菌病的病因、传播途径；出院前掌握治疗药物用法、口腔护理方法及复查时间（第1、3、6、12个月）。护理计划：制定图文宣教手册，分阶段开展宣教（入院时、治疗中、出院前）；采用提问反馈法确认患者掌握程度；出院时一对一强化宣教，发放复查时间表。（六）感染控制计划与目标护理目标：住院期间，患者无发热、淋巴结增大等感染扩散表现；医护人员无职业暴露，病房无交叉感染发生。护理计划：落实医护人员防护措施（手卫生、口罩、手套）；对患者分泌物、餐具进行消毒；每日监测患者体温、淋巴结情况；定期进行病房环境消毒。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预疼痛评估：每日8:00、12:00、18:00用NRS评分评估患者疼痛程度，记录评分及疼痛诱因（如进食、说话），建立疼痛护理单。入院第1天，患者进食时NRS评分5分，夜间静息时3分；第3天进食时评分4分，夜间2分；第7天进食时评分2分，夜间1分；第14天进食时评分1分，夜间0分。药物干预：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，餐前30分钟服用，以缓解进食前疼痛。用药前告知患者药物可能出现的胃肠道不适（如恶心、胃痛），指导患者饭后服用若出现不适及时告知。住院期间患者未出现药物不良反应，疼痛缓解后于第10天遵医嘱停药。物理干预：疼痛明显时，用无菌冰袋（裹一层毛巾）冷敷左侧面颊部，每次15-20分钟，每日3次（进食前30分钟、下午15:00、睡前），通过低温减轻黏膜炎症反应，缓解疼痛。同时指导患者避免说话过多，减少口腔黏膜摩擦，减轻疼痛。饮食调整：与营养科协作，将食物温度控制在30-40℃（用手背测试无烫感），避免过热食物刺激溃疡；食物质地以软食、泥状食为主，如肉末粥、蒸蛋羹、鱼泥、豆腐脑等，避免辛辣、酸性、过硬食物（如辣椒、醋、坚果）。进食时指导患者用右侧牙齿咀嚼，减少左侧溃疡受力，减轻疼痛。（二）营养支持干预营养评估：入院时采用主观全面评定法（SGA）评估患者营养状况，结果为轻度营养不良；结合血清白蛋白32g/L、体重下降3kg，确定营养支持重点为补充蛋白质与热量。饮食方案制定：营养科根据患者情况制定每日饮食计划：热量1800kcal，蛋白质60g，脂肪50g，碳水化合物250g。具体食谱：早餐（7:00）：鸡蛋1个（6g蛋白质）、牛奶250ml（8g蛋白质）、小米粥1碗（50g小米）、馒头1个（50g，5g蛋白质）；午餐（12:00）：瘦肉末50g（10g蛋白质）、米饭100g（7g蛋白质）、冬瓜汤1碗（冬瓜200g）、炒青菜1份（青菜200g）；晚餐（18:00）：鱼肉50g（10g蛋白质）、面条100g（7g蛋白质）、番茄蛋花汤1碗（鸡蛋半个、番茄100g）；加餐（10:00、15:00）：酸奶100ml（3g蛋白质）、苹果1个（去皮）/香蕉1根。进食协助：护士每日观察患者进食情况，记录进食量。入院第1-3天，患者因疼痛仅能进食计划量的70%，护士协助患者将食物打成泥状，少量多次喂食（每次10-15ml，间隔5分钟）；第4-7天，患者疼痛缓解，能自主进食计划量的90%，护士仍需提醒患者细嚼慢咽；第8天后，患者可完全进食计划量，逐渐过渡到软食（如软米饭、煮软的蔬菜）。营养监测：每周一早晨空腹测量体重，入院第1周体重52.5kg，第2周53.5kg，第3周54kg，第4周54.5kg；每2周复查血清白蛋白，第2周33.5g/L，第3周35.2g/L（恢复正常），第4周36.5g/L；住院期间未出现营养不良相关并发症（如水肿、感染加重）。（三）口腔黏膜护理干预口腔清洁护理：每日早晚指导患者用软毛牙刷（刷头直径<1cm）轻轻刷牙，避免触碰溃疡面；刷牙后用2%碳酸氢钠溶液漱口，每次15-20ml，含漱3-5分钟后吐出，每日4次（餐前、餐后、睡前），通过碱性环境抑制真菌生长。对于漱口动作不便的患者，护士协助用无菌注射器（去掉针头）抽取漱口液，缓慢注入口腔，让液体充分接触黏膜后吸出，避免呛咳。局部用药护理：遵医嘱用无菌棉签蘸取制霉菌素软膏（10万U/g），均匀涂抹于溃疡表面，每日3次（餐后1小时），涂抹时动作轻柔，避免用力擦拭假膜。涂抹后告知患者30分钟内不进食饮水，保证药物在黏膜表面停留时间，提高疗效。同时遵医嘱给予伊曲康唑胶囊200mg口服，每日1次，餐后服用（与食物同服可增加吸收），告知患者药物需连续服用6个月，不可自行停药，定期复查肝功能（每1个月1次）。黏膜观察与记录：每日用手电筒（套无菌薄膜）观察口腔溃疡变化，记录溃疡大小、颜色、假膜情况：入院第1周，左侧颊部溃疡2.0cm×3.0cm→1.8cm×2.5cm，假膜变薄、颜色变浅；第2周→1.5cm×2.0cm，假膜部分脱落，底部充血减轻；第3周→1.2cm×1.5cm，假膜完全消失，底部呈淡红色；第4周→0.8cm×1.0cm，溃疡边缘开始愈合；出院前（第28天），右侧舌缘溃疡完全愈合，左侧颊部溃疡缩小至0.3cm×0.5cm，触痛消失。避免黏膜损伤：告知患者避免用牙齿咬硬物、用手抠溃疡假膜；选择无刺激性牙膏（如儿童牙膏）；避免使用含酒精、氯己定浓度过高的漱口水（如复方氯己定含漱液需稀释后使用），防止黏膜刺激加重。（四）心理护理干预情绪评估与沟通：入院当天用SAS量表评估患者焦虑程度（55分，轻度焦虑），每日与患者沟通30分钟，了解其顾虑。患者主要担心：①疾病是否传染给家人；②溃疡是否为癌症；③治疗时间长，影响农田工作。针对这些顾虑，护士用通俗语言解释：副球孢子菌病主要通过皮肤黏膜接触土壤中病原体感染，日常接触（如共餐、说话）不会传染；病理检查已排除癌症，规范治疗后预后良好；伊曲康唑可口服，出院后可在家服药，不影响轻度体力劳动。疾病知识宣教：向患者展示副球孢子菌的镜下图片、溃疡愈合过程的案例（如同类患者治疗2个月后溃疡愈合的照片），让患者直观了解疾病；讲解治疗方案：口服伊曲康唑6个月，每月复查1次，多数患者6-12个月可治愈，增强患者信心。家属支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，协助准备饮食，给予情感支持。患者妻子表示“会在家做好软食，提醒他吃药”，家属的支持让患者情绪明显好转，第10天SAS评分降至52分，第14天降至48分（无焦虑）。放松训练：指导患者在疼痛或焦虑时进行深呼吸训练：用鼻缓慢吸气4秒，屏气2秒，用口缓慢呼气6秒，每日3次，每次5分钟，通过放松身心减轻疼痛与焦虑。（五）健康宣教干预分阶段宣教：①入院时（第1天）：讲解疾病病因（接触土壤中副球孢子菌）、传播途径（皮肤黏膜接触、呼吸道）、预防措施（耕作时戴手套、口罩，避免皮肤破损接触土壤）；②治疗中（第7-14天）：讲解伊曲康唑的用法（200mg/d，餐后服）、疗程（6个月）、不良反应（如恶心、肝功能异常，出现不适及时就医）、口腔护理方法（碳酸氢钠漱口、软毛牙刷刷牙）；③出院前（第27天）：强调复查时间（出院后1、3、6、12个月复查真菌检查+胸部CT+肝功能）、饮食注意事项（避免辛辣、过热食物，保持营养均衡）、生活习惯（保持口腔卫生，避免劳累）。宣教工具与反馈：制作图文并茂的宣教手册（含溃疡护理步骤图、饮食食谱、复查时间表），发放给患者；采用提问反馈法确认掌握程度，如“伊曲康唑每天吃多少？”“出院后什么时候复查？”，患者能准确回答后才算完成宣教。出院前，患者能说出：伊曲康唑200mg/d，餐后吃；出院1个月后复查；耕作时戴手套口罩。出院指导：为患者建立随访档案，记录姓名、电话、出院时间、复查时间；告知患者出院后若出现溃疡加重、发热、黄疸（皮肤发黄）等情况，及时就诊；发放科室联系电话，方便患者咨询。（六）感染控制干预医护人员防护：严格执行手卫生规范，接触患者前后用速干手消毒剂消毒双手；进行口腔检查、换药时戴一次性手套、医用外科口罩，必要时戴护目镜；操作后及时处理医疗废物（如用过的棉签、漱口液瓶放入医用垃圾袋），避免职业暴露。患者护理：指导患者咳嗽、打喷嚏时用纸巾捂住口鼻，用过的纸巾放入带盖垃圾桶；口腔分泌物（如漱口液）倒入专用消毒桶（含500mg/L含氯消毒剂），浸泡30分钟后倾倒；患者餐具、水杯每日用开水煮沸消毒30分钟，避免与家人共用。环境消毒：病房每日通风2次，每次30分钟；用500mg/L含氯消毒剂擦拭床头柜、床栏、门把手等物体表面，每日1次；每周进行1次空气消毒（紫外线照射30分钟，照射时患者撤离病房）；患者出院后，对床单位、被褥进行终末消毒（暴晒6小时或臭氧消毒）。感染监测：每日监测患者体温4次（6:00、10:00、14:00、18:00），住院期间患者体温维持在36.5-37.2℃，无发热；每周检查左侧颌下淋巴结，第1周淋巴结大小1.0cm×1.2cm，轻压痛；第2周缩小至0.8cm×1.0cm，压痛消失；第3周完全消退；复查口腔真菌直接镜检，第2周可见少量孢子，第4周转阴；第6周真菌培养转阴，无感染扩散迹象。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院28天，出院时右侧舌缘溃疡完全愈合，左侧颊部溃疡缩小至0.3cm×0.5cm，触痛消失；疼痛NRS评分从入院时5分降至0分，可正常进食软食；体重从52kg增至54.5kg，血清白蛋白从32g/L升至36.5g/L；SAS评分从55分降至48分，情绪稳定；掌握疾病知识与护理方法；住院期间无感染扩散、交叉感染及药物不良反应发生。出院1个月后随访，患者左侧颊部溃疡完全愈合，真菌检查阴性，肝功能正常，已恢复轻度农田工作。（二）护理优点疼痛护理个体化：结合药物、物理、饮食干预，通过NRS评分动态调整措施，疼痛缓解效果明显，患者进食与睡眠改善。口腔护理规范：采用碳酸氢钠漱口+制霉菌素软膏涂抹，符合真菌性溃疡的护理原则，同时密切观察溃疡变化，及时调整护理方案，促进黏膜愈合。营养支持全面：联合营养科制定个性化饮食计划，每日记录进食量，每周监测体重与白蛋白，确保营养摄入充足，避免营养不良加重病情。感染控制严格：落实医护人员防护、患者分泌物消毒、环境消毒措施，无感染扩散与交叉感染，保障患者与医护人