医院胸痛病例教案及离院告知模板

医院胸痛病例教案及离院告知模板一、胸痛病例教案（以急性ST段抬高型心肌梗死为例）（一）病例摘要患者为中年男性，因“突发心前区压榨样疼痛2小时”急诊入院。胸痛向左肩背部放射，伴大汗、恶心，休息及含服硝酸甘油（2次）未缓解。既往有高血压病史5年（血压最高160/95mmHg，未规律服药），吸烟史20年（每日20支）。入院时生命体征：体温36.5℃，心率98次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。（二）诊疗经过1.急诊评估：心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，提示前壁心肌梗死。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（参考值<0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25ng/ml（参考值<5ng/ml）。床旁超声：左室前壁运动幅度减低，射血分数（EF）55%。2.诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI，前壁），冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压病2级（高危）。3.治疗决策：患者发病至入院时间为2小时，符合急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）指征，无溶栓禁忌证，家属知情同意后启动“DoortoBalloon”流程。（三）诊断思路与鉴别诊断1.诊断思路结合症状特点（心前区压榨痛、放射痛、持续不缓解）、心电图动态改变（ST段抬高）、心肌标志物升高（cTnI、CK-MB），及危险因素（高血压、吸烟），高度怀疑STEMI。需快速排除其他致命性胸痛病因。2.鉴别诊断心绞痛：胸痛持续时间多<15分钟，含硝酸甘油可缓解，心肌标志物无升高。主动脉夹层：胸痛呈“撕裂样”，双上肢血压差>20mmHg，CT血管成像（CTA）可确诊。肺栓塞：胸痛伴呼吸困难、咯血，D-二聚体显著升高，CT肺动脉成像（CTPA）可鉴别。气胸：突发胸痛伴呼吸困难，胸片可见气胸线，多见于瘦高体型或剧烈运动后。（四）治疗方案与实施1.再灌注治疗：急诊PCI术中造影示左前降支近段完全闭塞，行球囊扩张+药物洗脱支架植入术，术后TIMI血流3级。2.药物治疗：抗栓：阿司匹林（100mgqd）+替格瑞洛（90mgbid）（双联抗血小板，计划维持12个月）；低分子肝素（皮下注射，q12h，用至PCI后72小时）。调脂：瑞舒伐他汀（10mgqn），目标LDL-C<1.8mmol/L。心肌保护：美托洛尔（25mgbid，根据心率调整，静息心率控制在55-60次/分）；依那普利（5mgbid，监测血压、血钾）。3.并发症防治：术后监测心电图、心肌酶，预防室性心律失常（备胺碘酮）、心力衰竭（限液、利尿）。（五）教学要点1.胸痛急诊流程：胸痛中心“快速分诊-心电图首诊-心肌标志物检测”的“10分钟-20分钟”原则（10分钟内完成心电图，20分钟内出心肌酶结果）。2.再灌注策略选择：STEMI患者“时间就是心肌”，PCI（首选）或溶栓的适应症、禁忌症及时机（发病12小时内优先PCI，3小时内溶栓效果接近PCI）。3.长期二级预防：ABCDE方案（A：抗栓/ACEI；B：β受体阻滞剂/控压；C：戒烟/调脂；D：饮食/控糖；E：运动/教育），需医患共同参与管理。二、胸痛患者离院告知模板（以STEMI术后患者为例）（一）出院诊断急性ST段抬高型心肌梗死（前壁），冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压病2级（高危）。（二）出院带药及用药指导药物名称剂量/用法注意事项--------------------------------------------------------------------------------------------------------------阿司匹林100mg，每日1次终身服用，注意有无黑便、牙龈出血，避免与非甾体抗炎药（如布洛芬）同服。替格瑞洛90mg，每日2次服用12个月（根据支架类型调整），可能引起呼吸困难（多为轻度，可耐受）。瑞舒伐他汀10mg，每晚1次定期复查血脂、肝功能、肌酸激酶，若出现肌肉酸痛需停药就医。美托洛尔25mg，每日2次静息心率控制在55-60次/分，心率<50次/分或血压<90/60mmHg时暂停，就医调整。依那普利5mg，每日2次监测血压（目标<130/80mmHg）、血钾，若出现干咳可换用ARB类药物（如缬沙坦）。（三）生活方式指导1.饮食：低盐（<6g/d）、低脂（饱和脂肪<总热量7%），增加膳食纤维（如燕麦、芹菜）、优质蛋白（鱼肉、鸡胸肉），避免动物内脏、油炸食品。2.运动：术后1周可开始散步（每次10-15分钟，每日2次），1月后过渡到快走（心率不超过100次/分），每周累计150分钟。避免竞技运动、负重、屏气动作。3.戒烟限酒：严格戒烟（包括电子烟），避免二手烟暴露；男性饮酒≤25g/d（约白酒1两），女性≤15g/d（或戒酒）。4.心理调节：规律作息（每晚7-8小时睡眠），避免焦虑、熬夜，可通过冥想、听音乐缓解压力。（四）随访与复查1.门诊随访：出院后1周（复查血常规、凝血、肝肾功能）、1月、3月、6月、12月复诊，之后每年1次。2.复查项目：实验室：血脂（LDL-C目标<1.8mmol/L）、心肌标志物（cTnI）、肝肾功能、血钾。影像：心电图（每3月）、心脏超声（每6月，观察室壁运动、EF值）；必要时行冠脉CTA（术后1年）。（五）紧急情况处理1.胸痛复发：若胸痛持续>15分钟，含服硝酸甘油（3次，每次间隔5分钟）不缓解，伴大汗、呼吸困难，立即平卧、开窗通风、呼叫120，勿自行驾车就医。2.出血症状：如呕血、黑便、血尿、牙龈大量出血，暂停替格瑞洛（阿司匹林不停