肠外营养制剂分类及临床应用指导

肠外营养制剂分类及临床应用指导引言肠外营养（parenteralnutrition，PN）作为临床营养支持的核心手段，通过静脉途径为无法经胃肠道摄取或摄取不足的患者提供能量、氮源及必需营养物质，维持机体代谢平衡与组织修复。其合理应用的关键在于依据制剂特性、患者病理生理状态及临床需求，精准选择与组合各类营养制剂。本文系统梳理肠外营养制剂的分类特点，并结合临床场景提供应用指导，为临床决策提供参考。一、肠外营养制剂分类及特点（一）碳水化合物制剂碳水化合物是肠外营养的主要能量来源，临床以葡萄糖制剂为主，辅以果糖、木糖醇等特殊制剂。葡萄糖：最常用的供能物质，易被机体快速利用，但高浓度（＞10%）具有高渗性，快速输注可致血糖波动、肝脏脂肪沉积。适用于大多数需肠外营养的患者，但合并糖尿病、高血糖危象者需谨慎，常需联合胰岛素调控。果糖/木糖醇：代谢不依赖胰岛素，可用于糖尿病患者补充能量，但果糖过量可增加肝脏负担，木糖醇输注速度过快易致溶血，临床应用需严格控制剂量与速度。（二）脂肪乳剂脂肪乳剂提供高能量密度（9kcal/g），同时补充必需脂肪酸，按脂肪酸链长及来源分为以下类型：长链脂肪乳（LCT）：以大豆油、红花油为原料，含ω-6多不饱和脂肪酸，需肉碱参与代谢，易在肝脏蓄积，长期使用可能影响免疫功能。适用于短期（＜2周）营养支持，或合并肉碱缺乏的患者。中/长链脂肪乳（MCT/LCT）：中链脂肪酸（MCT）无需肉碱即可代谢，氧化快、肝毒性低，与LCT按比例混合（如1:1、2:1），兼具快速供能与补充必需脂肪酸的优势，适用于肝功能不全、脂肪代谢障碍者。橄榄油/鱼油脂肪乳：橄榄油富含单不饱和脂肪酸，可减少氧化应激；鱼油含ω-3多不饱和脂肪酸，具有抗炎、调节免疫作用。适用于重症感染、创伤患者，或需改善炎症状态的人群（如肿瘤、ARDS患者）。（三）氨基酸制剂氨基酸是氮源的主要载体，按配方特点分为平衡型与疾病特异型：平衡型氨基酸：含必需与非必需氨基酸，比例接近人体蛋白模式（如18种氨基酸制剂），适用于大多数营养支持患者，尤其是围手术期、慢性消耗性疾病者。疾病特异型氨基酸：针对特定疾病的代谢特点设计：*创伤/应激型*：增加支链氨基酸（BCAA）比例，减少芳香族氨基酸，促进蛋白合成、改善肝性脑病（如3H、17AA-H制剂）。*肝病型*：提高支链氨基酸、降低芳香族氨基酸，用于肝硬化、肝衰竭患者（如6AA、15AA-N制剂）。*肾病型*：以必需氨基酸为主，减少非必需氨基酸，减轻肾脏负担（如9AA、18AA-N制剂）。（四）维生素与微量元素制剂维生素：分为水溶性（如维生素B族、维生素C）与脂溶性（如维生素A、D、E、K）制剂。水溶性维生素需每日补充（易随尿液排泄），脂溶性维生素可间隔数日输注。特殊人群（如长期禁食、肝胆疾病患者）需注意脂溶性维生素的蓄积风险。微量元素：包含铁、锌、铜、硒等，参与酶活性、免疫调节等生理过程。长期肠外营养患者易出现锌缺乏（伤口愈合延迟）、硒缺乏（心肌病变），需定期监测并补充。（五）电解质制剂用于维持水盐平衡与酸碱稳态，常用制剂包括：钠、钾、氯：纠正脱水、电解质紊乱，需根据血气分析、电解质检测调整剂量（如0.9%氯化钠、10%氯化钾）。钙、镁、磷：参与神经传导、骨骼代谢，低钙血症者补充葡萄糖酸钙，低镁血症者补充硫酸镁，磷缺乏者可选用甘油磷酸钠。（六）复合制剂（多腔袋）将碳水化合物、脂肪乳、氨基酸按比例预混于三腔或双腔袋中，使用时混合后输注，具有无菌、便捷、减少污染风险的优势。常见配方如“糖-脂-氨基酸”三腔袋，可根据患者需求选择不同能量密度（如1kcal/ml、1.5kcal/ml），但需注意配伍禁忌（如某些药物不可加入袋中）。二、临床应用指导（一）围手术期患者营养需求：术前需储备能量与蛋白，术后需促进伤口愈合、减少并发症。制剂选择：能量来源：葡萄糖（50%~60%）+中/长链脂肪乳（40%~50%），避免单一葡萄糖输注导致的高血糖。氮源：平衡型氨基酸（1.2~1.5g/kg/d），若合并创伤、感染，可选用创伤型氨基酸（增加BCAA）。补充维生素（尤其是维生素C、K）、微量元素（锌、硒）促进愈合。（二）重症患者（如脓毒症、ARDS）代谢特点：高分解代谢、胰岛素抵抗、炎症反应强烈。制剂策略：脂肪乳：优先选择鱼油或橄榄油脂肪乳（0.5~1.0g/kg/d），抑制炎症因子释放，改善氧合。氨基酸：足量（1.5~2.0g/kg/d），选用含谷氨酰胺的制剂（如丙氨酰谷氨酰胺），保护肠黏膜屏障、减少感染风险。血糖控制：采用“允许性高血糖”（7.8~10mmol/L），避免低血糖，同时减少葡萄糖用量（＜200g/d），预防肝脂肪变。（三）肿瘤患者营养挑战：厌食、代谢异常（如脂肪分解加速、糖异生增强）、免疫抑制。制剂优化：脂肪乳：鱼油脂肪乳（0.8~1.2g/kg/d）联合中/长链脂肪乳，调节免疫、改善恶病质。氨基酸：平衡型或创伤型（增加BCAA），避免使用含芳香族氨基酸的制剂（可能促进肿瘤生长）。维生素/微量元素：补充维生素D（调节免疫）、硒（抗氧化），纠正肿瘤相关营养不良。（四）消化系统疾病患者（如短肠综合征、重症胰腺炎）短肠综合征：长期肠外营养依赖，需注意：脂肪乳：中/长链脂肪乳（MCT占比50%以上），减少脂肪泻风险。电解质：频繁腹泻易致低钾、低镁，需加强监测与补充。重症胰腺炎：早期（＜72h）以葡萄糖+电解质为主，后期（肠功能恢复后）逐步添加脂肪乳（中/长链）、氨基酸，避免刺激胰腺分泌。（五）个体化方案制定能量计算：基础能量消耗（BEE）×活动系数×应激系数，或采用简化公式（25~30kcal/kg/d，重症患者可增至35kcal/kg/d）。肝肾功能调整：肝功能不全：减少LCT脂肪乳，选用MCT/LCT或橄榄油脂肪乳；氨基酸选用肝病型（高BCAA）。肾功能不全：氨基酸选用肾病型（必需氨基酸为主），减少非必需氨基酸摄入；控制钾、磷补充。三、注意事项（一）配制与输注规范无菌操作：多腔袋需在洁净台内混合，现配现用（24h内输注完毕），避免添加其他药物（如抗生素、电解质需单独输注，除非明确无配伍禁忌）。输注速度：葡萄糖（＜5mg/kg/min）、脂肪乳（＜1.5g/kg/d，输注时间＞12h）、氨基酸（＜0.1g/kg/h），避免高渗、高脂血症。（二）监测与调整常规监测：血糖（4~6h/次）、血脂（每周1~2次，尤其是使用脂肪乳时）、肝肾功能、电解质（每日或隔日）。营养指标：每周监测白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数，评估营养效果，调整制剂配方（如增加氨基酸量、更换脂肪乳类型）。（三）并发症预防代谢并发症：高血糖（联合胰岛素）、高脂血症（减少脂肪乳剂量或更换制剂）、再喂养综合征（缓慢增加能量，补充磷、钾、镁）。导管相关并发症：中心静脉导管感染（严格