文书模板-医疗调解申请书

会计实操文库1/1文书模板-医疗调解申请书申请人：姓名：[申请人姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁身份证号码：[申请人身份证号码]联系电话：[申请人手机号码]联系地址：[申请人详细通讯地址]与患者关系：[如：患者本人/患者配偶/患者子女，需注明患者姓名（若申请人非患者本人）]被申请人（医疗机构）：单位名称：[医疗机构全称，如：XX市XX区人民医院]法定代表人：[法人姓名]职务：[如：院长]单位地址：[医疗机构详细地址]联系电话：[医疗机构对外联系电话/医务科电话]科室名称：[涉事科室，如：外科/妇产科/急诊科]一、调解请求请求依法调解申请人与被申请人之间的医疗纠纷，明确双方在本次医疗行为中的责任；请求被申请人向申请人赔偿因医疗过错造成的各项损失，包括但不限于：医疗费[X]元、误工费[X]元、护理费[X]元、住院伙食补助费[X]元、营养费[X]元、交通费[X]元、残疾赔偿金（若构成伤残）[X]元、精神损害抚慰金[X]元等，各项损失暂计合计人民币[总金额]元；请求被申请人向申请人书面说明本次医疗纠纷的调查结果及改进措施；请求本案调解费用由责任方承担（若明确责任后，按责任比例分担）。二、事实与理由（一）医疗行为基本过程[日期1，如：2025年3月10日][时间，如：上午9:00]，患者[患者姓名，若申请人为患者本人则省略]因[就诊症状，如：“持续性腹痛、恶心呕吐”]前往被申请人[涉事科室]就诊，接诊医师为[医师姓名，如：张XX]。诊疗经过：接诊后，医师进行[初步检查，如：“体格检查、腹部B超检查”]，诊断结果为[如：“急性阑尾炎”]，并建议立即行[手术名称，如：“腹腔镜下阑尾切除术”]；[日期2，如：2025年3月10日][时间，如：下午14:00]，患者在被申请人手术室接受手术，手术时长[X]小时，术后被送入[病房类型，如：“普通病房”]进行术后护理；[日期3，如：2025年3月12日]，患者出现[术后异常症状，如：“高热（体温39.5℃）、腹部压痛加剧、切口渗液”]，申请人立即告知医护人员，医师给予[处理措施，如：“静脉输注抗生素、切口换药”]，但症状未缓解；[日期4，如：2025年3月15日]，经[进一步检查，如：“腹部CT检查”]显示，患者存在[术后并发症，如：“腹腔脓肿、手术切口感染”]，被申请人随即安排[二次治疗，如：“脓肿穿刺引流术、加强抗感染治疗”]，患者于[日期5，如：2025年4月5日]好转出院，共计住院[X]天。医疗费用支出：本次医疗过程中，申请人累计支付医疗费[总金额]元，其中：首次手术及住院费用[X]元、二次治疗费用[X]元、检查费用[X]元、药品费用[X]元（附医疗费票据复印件）。（二）医疗纠纷争议焦点申请人认为，被申请人在本次医疗行为中存在以下过错，导致患者出现术后并发症，延长治疗周期并造成额外损失，具体过错如下：术前检查不充分：患者就诊时伴有[基础疾病，如：“糖尿病史”]，但被申请人未充分评估患者血糖控制情况（术前血糖检测值为[X]mmol/L，超出手术安全范围），未采取“控制血糖后再手术”的合理方案，直接导致术后感染风险升高；术中操作不规范：术后CT显示“腹腔内存在残留炎性组织”，结合二次手术中“脓肿内发现坏死阑尾组织碎片”的情况，可推断术中存在“阑尾切除不彻底、腹腔清理不充分”的操作问题，这是引发腹腔脓肿的直接原因；术后观察与处理延误：患者术后第2天出现高热、切口渗液等感染迹象，申请人多次告知医护人员，但被申请人仅给予“常规抗感染”处理，未及时进行“腹部CT、血常规”等进一步检查以明确病因，延误了“腹腔脓肿”的诊断与治疗，导致患者病情加重，不得不接受二次手术；告知义务未履行：术前，被申请人仅告知“手术风险包括出血、感染”，但未针对患者“糖尿病史”说明“术后感染概率更高、需加强血糖监测”的特殊风险；术后出现异常症状时，也未向申请人详细解释可能的病因及后续治疗方案，侵犯了申请人的知情权与选择权。综上，被申请人的医疗过错与患者“术后并发症、治疗周期延长、额外费用支出”之间存在直接因果关系，根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条（医疗损害责任）之规定，被申请人应承担相应的赔偿责任。（三）损失情况说明因被申请人的医疗过错，申请人产生以下各项损失，具体明细如下：医疗费：累计支付医疗费用[X]元（附医疗费票据、费用清单复印件）；误工费：患者（或护理人员）因本次医疗纠纷导致无法工作，误工时长[X]天，按[收入标准，如：“患者月工资8000元/护理人员日工资200元”]计算，误工费合计[X]元（附收入证明、误工证明复印件）；护理费：患者术后需专人护理[X]天，按“当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准（日薪200元）”计算，护理费合计[X]元（附护理证明、护理费支付凭证复印件）；住院伙食补助费：患者住院[X]天，按“当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准（每日50元）”计算，合计[X]元；营养费：根据患者病情及医嘱（需加强营养[X]天），按每日30元计算，合计[X]元（附病历中“加强营养”的医嘱记录复印件）；交通费：申请人因患者就诊、复查、处理纠纷产生交通费用[X]元（附交通费票据复印件）；精神损害抚慰金：因医疗过错导致患者承受“二次手术痛苦、治疗周期延长”，精神受到严重困扰，结合过错程度与损害后果，主张精神损害抚慰金[X]元。以上各项损失暂计合计人民币[总金额]元，具体金额以调解过程中双方核实或鉴定结果为准。三、证据材料清单为支撑本次调解申请，申请人已准备以下证据材料，供调解机构核查：申请人身份证复印件（若申请人非患者本人，需提供“患者身份证复印件、亲属关系证明”）；被申请人医疗机构执业许可证复印件（可从“国家企业信用信息公示系统”或医疗机构官网获取）；患者就诊病历资料（包括门诊病历、住院病历、手术记录、检查报告、医嘱单、出院小结等，需加盖医疗机构病历复印专用章）；医疗费票据、费用清单、护理费支付凭证、交通费票据等费用证明材料；患者（或护理人员）的收入证明、误工证明（如劳动合同、工资银行流水、单位误工证明）；反映医疗过错的其他证据（如与医护人员的沟通录音/录像、术后并发症的照片、第三方医疗机构的咨询意见等）；其他与本案相关的证据材料（如证人证言、证人身份证复印件，如有）。四、调解意愿说明申请人深知医疗行为具有复杂性与风险性，愿意在“客观公正、合理合法”的前提下，与被申请人通过调解方式解决本次纠纷，避免冗长的诉讼程序，节约双方时间与成本。申请人希望被申请人能正视本次医疗行为中的过错，积极配合调解工作，就赔偿金额、道歉方式等问题与申请人充分沟通，达成双方均能接受的调解协议，切实弥补申请人的损失，同时推动被申请人改进医疗服务