企业管理-病案管理员工作流程SOP

会计实操文库13/13企业管理-病案管理员工作流程SOP一、目的为规范病案管理员的执业行为，明确病案管理全流程的操作标准、权责分工及质量安全管控要求，确保病案资料的真实、完整、规范、安全与可追溯，符合《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《国际疾病分类（ICD）编码标准》等法律法规及行业标准，保障医疗质量、医疗安全与患者权益，为医疗、教学、科研、医保结算及监管核查提供可靠病案支持，特制定本标准作业程序（SOP）。二、适用范围本SOP适用于病案管理员开展的各类病案管理相关工作，涵盖住院病案、门诊病案（含急诊病案）的收集、整理、编码、审核、质控、归档、保管、借阅、复印、销毁及电子病案管理等全流程，适配各级医疗机构的病案管理岗位工作。三、核心原则与职责分工（一）核心原则1.合规规范原则：严格遵循医疗档案管理相关法律法规，确保病案管理全流程合法合规；2.真实完整原则：保障病案资料的真实性、完整性，严禁篡改、伪造、隐匿病案信息；3.安全保密原则：严格保护患者隐私与病案信息安全，严禁泄露病案敏感数据；4.高效便捷原则：优化病案管理流程，提升病案收集、归档、利用效率，保障病案资源合理使用；5.可追溯原则：全流程留存病案管理记录，确保病案流转、利用等环节可追溯。（二）职责分工1.病案管理员（核心执行岗）：负责病案的收集、整理、编码、审核、质控、归档、保管、借阅登记、复印盖章、信息统计及电子病案管理等全流程工作；2.临床医师/护士：负责按规范书写病案资料，及时提交完整病案，配合病案管理员开展病案补正、核查工作；3.质控部门：负责监督病案管理工作质量，审核病案质控结果，提出整改意见；4.信息科：负责电子病案系统的维护、升级，保障系统稳定运行与数据安全；5.医务科：负责统筹协调病案管理工作，解决病案管理过程中的重大问题，组织相关培训；6.档案管理部门：指导病案归档、保管的规范开展，确保病案保存符合档案管理要求。四、全流程操作标准阶段一：病案收集与交接（患者出院/门诊结束后T0-T3工作日）1.病案收集准备（1）每日梳理出院患者清单、门诊病案产生清单，明确当日需收集的病案范围与数量；（2）准备病案收集工具（病案袋、收集清单、交接登记本），核对收集地点（病区护士站、门诊诊室、急诊护士站）；（3）熟悉不同类型病案的提交时限要求：住院病案需在患者出院后72小时内由临床科室提交，门诊病案需在诊疗结束后当日提交。2.病案交接与核对（1）按清单前往各科室开展病案收集工作，与科室护士/指定负责人进行当面交接；（2）逐份核对病案资料完整性：①住院病案：核查住院病历首页、入院记录、病程记录、检查检验报告、手术记录、麻醉记录、护理记录、出院小结、医嘱单、体温单等核心资料是否齐全，签字盖章是否完整；②门诊病案：核查门诊病历本、处方单、检查检验报告、诊疗记录等资料是否完整；（3）对缺失资料、签字不全的病案，当场记录并要求科室限期补正，形成《病案缺失/补正记录表》；（4）交接双方核对无误后，在《病案交接登记本》上签字确认，明确交接时间、数量、责任人，确保病案交接可追溯。阶段二：病案整理与编码（收集后T1-T5工作日）1.病案整理排序（1）对收集的病案按规范进行分类整理：区分住院病案、门诊病案，按患者住院号/门诊号进行编号排序；（2）住院病案按“首页→入院记录→病程记录→手术/麻醉记录→检查检验报告→护理记录→医嘱单→体温单→出院小结→其他辅助资料”的顺序整理装订，确保页面整洁、顺序正确、无缺页漏页；（3）门诊病案按诊疗时间顺序整理，将分散的检查检验报告、处方单等资料粘贴/装订整齐，标注患者基本信息与诊疗日期。2.疾病与手术操作编码（1）依据《国际疾病分类第十次修订本（ICD-10）》《国际健康分类第九版临床修订本（ICD-9-CM-3）》标准，对住院病案开展疾病编码与手术操作编码；（2）编码前仔细研读病案资料，明确主要诊断、次要诊断、主要手术/操作、次要手术/操作，确保编码依据准确；（3）严格遵循编码规则，做到编码精准、完整，无错编、漏编、重编情况；（4）对编码过程中遇到的疑难病例（如罕见病、复杂手术），及时查阅相关资料或咨询临床医师，必要时组织专家讨论，确保编码质量；（5）将编码结果准确录入病案管理系统，标注在病案首页对应位置，形成《病案编码记录表》。阶段三：病案审核与质控（编码后T1-T3工作日）1.病案完整性审核（1）再次核查病案资料的完整性：确认核心资料无缺失，补正资料已全部收回，签字盖章齐全；（2）核查编码相关资料是否完整，编码记录表填写是否规范。2.病案规范性与准确性审核（1）审核病案书写规范性：检查病案书写是否符合《病历书写基本规范》，内容是否完整、逻辑是否清晰，术语使用是否准确，无涂改、刮擦等修改痕迹（确需修改的需按规定签名确认）；（2）审核编码准确性：随机抽取部分病案，复核疾病编码与手术操作编码的准确性，核对编码与诊断、手术记录的一致性；（3）审核病案首页信息准确性：核查患者基本信息、住院信息、诊疗信息、编码信息、费用信息等是否准确完整，与病案内其他资料是否一致。3.质控结果处理（1）对审核合格的病案，标注“质控合格”标识，进入归档流程；（2）对审核发现问题的病案（如资料缺失、书写不规范、编码错误），分类记录问题类型，形成《病案质控问题记录表》，反馈至对应临床科室或责任人，限期整改；（3）跟踪整改情况，对整改后的病案重新审核，直至合格；对无法整改或整改不合格的，上报医务科与质控部门处理。阶段四：病案归档与保管（质控合格后T1-T2工作日）1.病案归档分类（1）按病案类型（住院/门诊）、年度、科室等维度对质控合格的病案进行分类归档；（2）为每份病案分配唯一的归档编号，标注在病案袋/病案夹显著位置，确保归档标识清晰；（3）将病案信息（患者姓名、住院号/门诊号、归档编号、归档日期等）准确录入病案管理系统，建立电子归档台账。2.实体病案保管（1）将实体病案存入符合规范的病案库房：库房需具备防火、防潮、防虫、防鼠、防盗、防光、恒温恒湿等条件，温度控制在14-26℃，相对湿度控制在45%-60%；（2）按归档编号顺序将病案整齐摆放至病案架，做好分区标识（如年度分区、科室分区），便于查找取用；（3）定期检查库房环境与病案保存状况，及时处理受潮、破损等问题，形成《病案库房巡检记录表》；（4）严格执行病案保存期限规定：住院病案至少保存30年，门诊病案至少保存15年，涉及重大医疗事件、科研价值的病案永久保存。3.电子病案管理（1）将质控合格的病案扫描录入电子病案系统，确保电子扫描件清晰、完整，与实体病案一致；（2）对电子病案进行分类归档、加密存储，设置访问权限，保障电子病案数据安全；（3）定期对电子病案系统数据进行备份，防止数据丢失或损坏；（4）维护电子病案系统运行，及时处理系统故障，配合信息科完成系统升级与优化。阶段五：病案借阅与利用（常态化开展）1.借阅申请审核（1）受理病案借阅申请：①内部借阅（医疗、教学、科研）：由借阅科室提交《病案借阅申请表》，注明借阅目的、病案编号、借阅期限，经科室负责人签字批准；②外部借阅（医保核查、司法取证、患者复印）：医保、司法等单位需提供有效证件与单位介绍信，患者本人需提供身份证原件（委托他人办理的需提供委托书及双方身份证原件）；（2）审核借阅申请资料的完整性与合规性，确认借阅目的符合规定，对不符合要求的申请予以拒绝并说明理由。2.借阅登记与交接（1）对审核通过的借阅申请，在《病案借阅登记本》及病案管理系统中详细记录：借阅人信息、借阅病案信息（编号、份数）、借阅目的、借阅日期、预计归还日期、经办人等；（2）检索并取出对应的病案，与借阅人当面核对病案完整性，明确借阅注意事项（如不得涂改、损坏、泄露病案信息，按时归还）；（3）交接双方签字确认，完成病案借阅交接。3.病案利用与归还管理（1）为借阅人提供病案利用支持：内部借阅可提供实体病案或电子病案访问权限，外部借阅可按规定提供病案复印件（复印件需加盖病案专用章）；（2）严格把控病案复印范围：患者本人可复印其住院志、出院小结、检查检验报告等客观资料，医保、司法等单位按规定范围复印相关资料，严禁复印涉密信息；（3）跟踪借阅病案的使用情况，对超期未归还的借阅人进行提醒催收，形成《病案借阅催收记录表》；（4）病案归还时，核对病案完整性与完好状况，确认无涂改、损坏后，在借阅登记本上标注归还日期，由双方签字确认，将病案放回原归档位置并更新电子台账。阶段六：病案销毁与总结（保存期满后）1.病案销毁审核（1）对达到保存期限的病案，开展销毁前审核：确认病案无科研、教学、法律纠纷等留存价值，无未了结的医疗争议；（2）整理需销毁的病案清单，标注病案编号、患者信息、保存期限、销毁原因等，形成《病案销毁申请表》，经医务科、质控部门、档案管理部门审核后，报医疗机构负责人批准。2.规范销毁实施（1）批准后，选择合规的销毁方式（如集中焚烧、粉碎），确保病案信息彻底销毁，不泄露；（2）组织至少2名工作人员全程监督销毁过程，做好销毁记录（销毁时间、地点、方式、参与人员、销毁数量），形成《病案销毁记录表》；（3）销毁完成后，参与人员在销毁记录表上签字确认，将销毁相关资料归档保存。3.工作总结与统计（1）定期（每月/每季度/每年）对病案管理工作进行总结，统计病案收集率、完整率、编码准确率、质控合格率、借阅率等核心指标；（2）分析工作中存在的问题（如病案缺失率高、编码错误多、借阅超期等），提出改进措施，形成《病案管理工作统计总结报告》；（3）将总结报告上报医务科与质控部门，为优化病案管理流程、提升管理质量提供依据。五、核心管控要求1.严格遵守医疗档案管理相关法律法规，确保病案管理全流程合法合规，严禁违规收集、整理、销毁病案；2.保障病案资料的真实、完整，对收集的病案及时整理、审核，发现问题立即整改，严禁篡改、伪造病案信息；3.强化病案信息安全保密管理，严格控制病案访问权限，严禁向无关人员泄露患者隐私与病案信息；4.规范使用病案管理系统，确保电子病案数据准确、完整、安全，定期做好数据备份；5.所有病案管理相关记录（交接记录、编码记录、质控记录、借阅记录、销毁记录等）需真实、准确、完整、及时，签字确认齐全，确保全流程可追溯；6.定期开展病案管理质量自查，配合质控部门、上级监管机构的检查工作，及时落实整改要求；7.持续学习病案管理专业知识、ICD编码标准及相关法律法规，定期参加专业培训，提升专业素养与业务能力。六、异常情况处理1.病案缺失或补正不及时：立即向对应临床科室负责人反馈，下发限期补正通知；逾期未补正的，上报医务科处理，纳入科室质量考核；2.病案编码错误：及时修正编码，记录错误原因，对相关病案重新审核；定期汇总编码错误案例，开展内部培训，提升编码准确性；3.病案损坏或丢失：若发生病案损坏，及时进行修复；若发生病案丢失，立即上报医务科与安保部门，开展调查寻找，同时记录丢失病案信息，按规定承担相应责任；涉及患者隐私泄露的，按相关规定处理；4.违规借阅或泄露病案信息：立即制止违规行为，收回相关病案，记录违规情况；对违规人员进行批评教育，情节严重的上报管理层按规定追责；涉及