病历书写规范与管理制度

病历书写规范与管理制度病历书写是医疗活动的核心记录，是临床诊疗、教学科研、医保审核及法律纠纷处理的重要依据，其规范性与完整性直接反映医疗机构的服务质量和管理水平。为全面提升病历质量，保障医疗安全，结合《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》等相关法规要求，现从书写规范、质量控制、归档管理及监督机制等方面制定本制度，确保病历记录客观、真实、准确、及时、完整、规范。一、病历书写基本规范（一）时效性要求门急诊病历应在接诊后即时完成，对急危患者需记录到达时间、初始评估、紧急处置措施及后续转诊或留观情况，抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，注明补记时间（精确到分钟）及补记人签名。住院病历中，入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录需在患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录需在患者死亡后24小时内完成。手术记录由术者在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时需注明“代记”并经术者审核签名。病危患者需每日记录病程，病重患者至少每2日记录，病情稳定患者至少每3日记录，病情变化时需随时记录。（二）内容完整性要求1.主诉：需简明扼要反映患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，一般不超过20字，避免使用诊断性术语（如“冠心病3年”），应表述为“活动后胸痛3年，加重1周”。2.现病史：需详细记录起病情况（时间、诱因）、主要症状的部位、性质、程度、持续时间及演变过程（加重或缓解因素）；伴随症状的相关性分析（如腹痛伴呕吐需区分呕吐与腹痛的先后顺序）；院外诊疗经过（具体用药名称、剂量、疗程及效果，检查结果需注明时间及关键数值）；既往类似发作史及与本次疾病的关联；饮食、睡眠、二便等一般情况的变化。3.既往史：需系统回顾患者过去健康状况，重点记录与现病相关的疾病史（如高血压患者需记录血压控制情况及并发症）、传染病史、手术外伤史（包括麻醉方式、术中特殊情况）、输血史（具体血型、输血量及不良反应）、药物及食物过敏史（明确过敏原及反应类型）。4.个人史与家族史：个人史需涵盖出生地、长期居留地、职业及工作环境（如粉尘接触史）、生活习惯（吸烟饮酒量及年限）、冶游史（涉及性传播疾病风险时）；家族史需记录直系亲属中与现病相关的遗传或传染性疾病（如糖尿病、肿瘤家族史）。5.体格检查与辅助检查：体格检查需按系统顺序记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征（如腹痛患者需记录麦氏点压痛、反跳痛及肠鸣音情况）；辅助检查需注明检查时间、项目及结果，外院检查需标注“外院”并经核实后记录关键数据（如“外院2023-10-05胸部CT提示右肺上叶结节影，直径约0.8cm”）。（三）术语与格式规范病历书写需使用中文和医学术语，通用的外文缩写（如“BP”“HR”）或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称（如“Kernig征”）可使用外文。药物名称需使用通用名（如“对乙酰氨基酚”而非“扑热息痛”），中药需使用药典名称。数字与单位需符合国际标准（如血压记录为“130/80mmHg”，体温为“36.5℃”）。手写病历需使用蓝黑或碳素墨水，错字需用双线划改（保持原字迹可辨），修改处需签署修改者姓名及时间；电子病历需通过系统内置修改功能留痕，禁止直接删除或覆盖原内容，修改记录需显示修改人、时间及修改前后内容对比。（四）签名与责任界定所有记录需由相应医务人员手写签名，电子病历需使用经CA认证的电子签名，确保责任可追溯。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历需经本机构执业医师审阅、修改并签名；进修医务人员需经接收机构考核合格后，方可独立书写病历并由指导医师审核签名。二、病历质量控制管理制度（一）三级质控体系1.一级质控（书写者自查）：经治医师为病历质量第一责任人，需在完成病历后即时自查，重点核对时效性、完整性及逻辑一致性（如主诉与现病史的症状时间是否匹配），发现问题立即修正并签名确认。2.二级质控（上级医师审核）：主治医师每日对所管患者病历进行审核，重点检查诊断依据、治疗方案的合理性（如抗生素使用是否符合指征）、病情分析的深度（如危重症患者需记录“目前生命体征平稳，但存在感染加重风险，需监测C反应蛋白变化”），并签署审核意见及时间。3.三级质控（科室与医院质控）：科室质控小组每周抽取本科室10%的病历进行集中评审，重点关注核心制度落实情况（如疑难病例讨论、死亡病例讨论是否规范）、缺陷病历整改效果；医院医疗质量管理部门每月组织多学科专家进行全院病历抽查（抽查率≥5%），结合《病历质量评分标准》（满分100分，90分以上为优秀，80-89分为合格，＜80分为缺陷病历）进行量化评分，结果与科室绩效、医师职称晋升挂钩。（二）缺陷病历分类与处理缺陷病历按严重程度分为三类：-轻度缺陷（扣1-5分）：如病程记录间隔超过规定时限但未影响诊疗、辅助检查未及时记录关键结果等，由上级医师口头提醒并限期24小时内修正。-中度缺陷（扣6-15分）：如手术记录未在24小时内完成、抢救记录未注明补记时间、主要诊断与治疗措施不匹配等，需提交书面整改报告，科室质控小组跟踪整改情况，扣减当事人当月绩效5%。-重度缺陷（扣＞15分或存在关键项缺失）：如伪造或篡改病历、遗漏主要诊断（如漏诊恶性肿瘤）、输血记录缺失导致无法追溯等，由医院质管部门启动调查程序，视情节轻重给予全院通报批评、暂停处方权1-3个月、年度考核不合格等处理，涉及法律责任的移送相关部门。（三）质量分析与持续改进医院每季度召开病历质量分析会，汇总全院病历缺陷数据，通过帕累托图分析高频问题（如电子病历模板化导致现病史千篇一律、辅助检查结果未及时分析），制定针对性改进措施（如开展“个性化病历书写”培训、优化电子病历系统关键词提醒功能）。每半年对改进效果进行评估，形成“问题-措施-评价-再改进”的闭环管理。三、病历归档与保存制度（一）归档流程患者出院（或死亡）后，经治医师需在3个工作日内完成病历终末质控（包括完善首页信息、整理检查报告、补充出院指导等），由科室秘书核对无误后移交病案室。急诊留观病历参照住院病历管理，留观时间超过48小时的需单独归档。（二）保存要求1.纸质病历：门诊病历由患者自行保管（医疗机构因教学、科研需要调用时需经患者同意），住院病历由病案室统一保存，保存年限为自患者最后一次就诊之日起至少30年（涉及纠纷的病历需延长至纠纷处理完毕后3年）。2.电子病历：需存储于符合国家信息安全等级保护要求的数据库中，采用“双备份”策略（本地存储+异地灾备），备份数据每季度校验一次。电子病历原始数据（包括修改痕迹）需永久保存，调阅需经授权并记录操作日志。（三）查阅与复制管理患者或其法定代理人申请复制病历时，需提供有效身份证明（如身份证、授权委托书），医疗机构应在收到申请后15个工作日内完成复制（急诊病历可缩短至48小时），复制内容包括住院志、体温单、医嘱单、检验报告、手术记录、出院记录等客观病历资料，主观病历（如病程记录、会诊意见）仅在诉讼阶段经司法机关要求方可提供。四、培训与考核机制新入职医务人员需参加岗前培训，内容包括《病历书写基本规范》《医疗纠纷预防和处理条例》及本院《病历质量评分标准》，培训后通过理论考试（≥85分）和模拟病历书写考核（≥90分）方可独立书写病历。在职医务人员每年接受至少8学时的病历质量专题培训（如电子病历系统更新、新法规解读），培训效果纳入个人