村级自费诊疗告知书模板

村级自费诊疗告知书模板为切实保障村民在接受医疗服务过程中的知情权、选择权与监督权，规范村级医疗机构自费诊疗服务行为，根据相关法律法规及医疗行业管理要求，现就村级自费诊疗相关事项向全体村民告知如下：一、自费诊疗的定义与适用情形本告知书中“自费诊疗”指村民在接受村级医疗机构提供的医疗服务时，因所涉及的药品、检查、治疗、耗材等项目未纳入基本医疗保险（含城乡居民医保、职工医保等）报销范围，或村民主动选择超出基本医保支付标准、目录外的医疗服务，需由个人全额承担费用的诊疗行为。以下情形属于自费诊疗范围：1.医保目录外项目：包括但不限于国家及地方基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准（简称“三目录”）外的药品（如部分进口特效药、滋补类中药）、检查（如高阶基因检测、新型影像学检查）、治疗（如特殊中医理疗项目、康复训练技术）、医用耗材（如非医保覆盖的骨科内置物、口腔种植材料）等。2.超标准服务：村民主动要求使用超出基本医保支付标准的服务，例如选择高于普通病房标准的特需病房、指定专家门诊（非基本医保覆盖的专家层级）、特殊护理服务（如一对一专人护理）等。3.非疾病治疗项目：因美容、整形（非医疗必要）、健康体检（非公共卫生项目）、预防接种（非国家免疫规划疫苗）、辅助生殖技术（如试管婴儿）等非基本医疗需求产生的费用。4.其他约定情形：因村民个人原因（如拒绝医保规定的常规检查、要求使用特定品牌药品或耗材）导致需自费的项目，或因医疗文书缺失、不符合医保报销条件（如无转诊证明跨区域就医）等客观原因无法纳入医保结算的费用。二、自费诊疗的费用构成与定价依据村级医疗机构自费诊疗费用由直接成本与合理成本加成构成，具体包括：-药品/耗材费用：按实际采购价格（含税费）核算，其中特殊药品（如冷链运输药品）需额外计入存储、运输成本；-检查/治疗费用：涵盖设备折旧、试剂消耗、人员技术劳务等成本；-服务费用：包括特需病房的床位费（按房屋折旧、日常维护、额外护理人力成本核算）、专家诊查费（按医师职称、技术级别及服务时间核算）等；-其他费用：如医疗文书复印费、远程会诊费（按第三方机构协作成本分摊）等。所有自费项目定价遵循“公平、合理、透明”原则，严格执行以下依据：1.国家及地方物价部门关于非医保医疗服务项目的定价指导意见；2.村级医疗机构实际服务成本（需提供采购合同、成本核算表等佐证材料）；3.本地经济发展水平与村民承受能力（定价前需经村卫生室管理委员会或村民代表会议讨论）。三、自费诊疗的就诊流程与知情确认村民选择自费诊疗时，需严格遵循以下流程：（一）首诊告知村民到村卫生室就诊时，接诊医师需首先核实患者医保参保状态（如是否正常缴费、有无断保），并根据病情初步判断所需诊疗项目是否属于医保覆盖范围。若拟开展的诊疗项目可能涉及自费内容，医师需在开具检查、治疗或药品前，向患者或其监护人（限未成年人、无民事行为能力人）履行书面告知义务。（二）知情确认告知内容需包含：-拟开展的自费项目名称、目的、必要性（如“患者目前感染的细菌对常规抗生素耐药，需使用目录外抗生素控制感染”）；-项目费用预估（精确到±10%范围内，如“该检查预计费用200-220元”）；-可替代的医保覆盖方案（如有）及差异说明（如“常规检查费用50元，结果需3天；自费检查费用200元，结果当天可出”）；-自费项目对医保报销的影响（如“该项目费用不纳入医保累计额度，不可申请大病保险二次报销”）。患者或其监护人需在《自费诊疗知情同意书》上签字确认（需注明签字时间），若患者无法签字（如意识不清），需由其近亲属或委托代理人签字并注明与患者关系。（三）费用结算1.村卫生室收费窗口需在患者完成诊疗后，提供加盖机构公章的《费用明细清单》，详细列明每个自费项目的名称、数量、单价、总价及对应的知情同意书编号；2.费用结算支持现金、移动支付（仅限国内合法支付平台）等多种方式，禁止强制绑定第三方金融产品；3.若诊疗过程中因病情变化需新增自费项目（如原计划的常规手术转为需使用自费耗材的复杂手术），医师需再次履行告知义务，经患者或其监护人补充签字确认后，方可实施。四、村民在自费诊疗中的权利与义务（一）村民权利1.知情权：有权要求医师详细说明自费项目的必要性、费用构成及可替代方案，对模糊表述可要求进一步解释；2.选择权：可自主决定是否接受自费项目，拒绝后有权要求医师调整为医保覆盖的替代方案（若存在）；3.监督权：有权查阅村卫生室自费项目定价依据、成本核算资料（需提前1个工作日申请，由村卫生室管理人员陪同查阅）；4.异议权：对费用清单有疑问时，可要求收费窗口当场复核，或在3个工作日内向村卫生室负责人提交书面复核申请（需附费用清单复印件）；5.投诉权：若认为村卫生室存在强制自费、虚增费用等违规行为，可向乡镇卫生院或当地卫生健康行政部门投诉（投诉渠道需在村卫生室显著位置公示）。（二）村民义务1.如实告知：就诊时需如实陈述病情、过敏史、用药史及医保参保状态（如是否参加其他商业保险），因隐瞒信息导致自费项目误用的，责任由村民自行承担；2.配合确认：需本人或授权代理人签署《自费诊疗知情同意书》，禁止他人代签（特殊情况需提供授权委托书）；3.按时缴费：需在诊疗结束后及时结算费用，恶意拖欠超过30日的，村卫生室可暂停提供非急救医疗服务（需提前3日书面通知）；4.妥善保管：需保留费用清单、发票、知情同意书等凭证，因遗失导致无法核查费用的，由村民自行承担不利后果。五、特殊情形处理规则（一）急诊急救中的自费项目因急诊急救需立即实施自费诊疗（如抢救时使用目录外急救药品），无法提前签署知情同意书的，医师需在实施后24小时内补记病程记录，说明紧急情况及自费项目的必要性，并由患者或其监护人在48小时内补签知情同意书；若患者无近亲属且无法联系到代理人，需由村卫生室2名以上医务人员共同签字确认，并报乡镇卫生院备案。（二）未成年人及特殊群体1.16周岁以下未成年人接受自费诊疗，需由父母或其他法定监护人签字；父母无法到场的，可由受委托的近亲属签字（需提供监护人委托书）；2.失能、失智等无民事行为能力村民，需由其监护人或法院指定的代理人签字；3.低保户、特困供养人员等困难群体选择自费诊疗时，村卫生室应主动提示其经济负担风险，并建议优先选择医保覆盖方案（无替代方案的除外）。（三）费用争议解决村民与村卫生室因自费诊疗费用产生争议时，可按以下步骤处理：1.院内协商：自收到费用清单之日起7个工作日内，向村卫生室负责人提交书面争议材料（含费用清单、知情同意书复印件及争议理由），村卫生室需在10个工作日内书面答复；2.第三方调解：对院内协商结果不满的，可向乡镇人民调解委员会申请调解（需提交争议材料及院内协商记录）；3.行政投诉：调解不成的，可向当地卫生健康行政部门或市场监督管理部门投诉（需提供完整证据链）；4.司法途径：对行政处理结果不服的，可依法向人民法院提起诉讼。六、村级医疗机构的责任承诺本机构严格遵守《医疗机构管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，郑重承诺：-不诱导、不强制村民选择自费项目，所有自费诊疗均基于患者知情自愿；-自费项