登革热诊疗指南

登革热诊疗指南登革热是由登革病毒引起的急性蚊媒传染病，主要通过埃及伊蚊和白纹伊蚊叮咬传播。本病临床表现多样，部分病例可进展为重症甚至死亡，早期识别和规范治疗是改善预后的关键。以下从病原学、流行病学、临床表现、实验室检查、诊断与鉴别诊断、治疗及预防等方面系统阐述诊疗要点。一、病原学与流行病学特征登革病毒（DENV）属于黄病毒科黄病毒属，分为4个血清型（DENV-1至DENV-4），各型间无交叉免疫保护。病毒基因组为单股正链RNA，包膜蛋白（E蛋白）是主要抗原，与病毒感染细胞及诱导中和抗体密切相关。病毒对热敏感（56℃30分钟可灭活），常用消毒剂（如75%乙醇、含氯制剂）可有效杀灭。传染源主要为登革热患者（发病前1天至病程第6天血液中病毒载量最高）及隐性感染者（无明显症状但可传播病毒）。传播媒介为埃及伊蚊（主要分布于热带地区）和白纹伊蚊（分布更广，温带地区亦可见），雌蚊吸血后病毒在唾液腺复制8-10天即可传播。人群普遍易感，感染后对同型病毒产生终身免疫，但对异型病毒仅产生短暂交叉保护，二次感染（尤其不同血清型）发生重症风险显著升高。本病流行于全球热带及亚热带地区，我国主要流行区为广东、广西、海南、云南等南方省份，夏秋季（5-11月）为高发季节，多因输入性病例引发本地传播。二、临床表现根据病情严重程度，登革热可分为典型登革热、重症登革热及登革热休克综合征（DSS），病程通常分为发热期、极期和恢复期。（一）发热期（病程第1-5天）以突发高热为首发症状，体温可达39-40℃，持续3-7天，部分病例呈双峰热（热退1-2天后再次升高）。伴随症状包括：①剧烈头痛（多位于前额或眼眶后）、肌肉及关节痛（俗称“断骨热”）；②食欲减退、恶心、呕吐；③结膜充血（类似“红眼”）、面部及上胸皮肤潮红（“醉酒貌”）；④病程2-3天可出现皮肤黏膜出血倾向，如注射部位瘀点、鼻出血、牙龈出血，严重者可见呕血或黑便。（二）极期（病程第3-7天，退热前后）为病情关键转折期，部分病例因毛细血管通透性增加出现“渗漏综合征”，表现为：①血浆渗漏：球结膜水肿、胸腔积液、腹腔积液（超声或CT可检出）；②循环功能障碍：心动过速、脉压差缩小（<20mmHg）、血压下降，严重者发展为休克（DSS）；③出血加重：皮肤瘀斑、鼻/牙龈出血不止、消化道或呼吸道出血。重症预警指标包括：持续高热>5天、退热后病情无改善、剧烈呕吐或腹痛、尿量减少（<0.5ml/kg/h）、血小板计数进行性下降（<50×10⁹/L）、血细胞比容升高（较基础值增加20%以上）等。（三）恢复期（病程第7-10天）极期后患者体温稳定，渗漏逐渐吸收，血小板计数开始回升。此阶段可出现乏力、食欲恢复缓慢，部分病例皮肤脱屑或短暂脱发，通常2-4周内完全康复。三、实验室检查（一）常规检查1.血常规：病程第2天起白细胞计数降低（<4×10⁹/L），中性粒细胞减少；血小板计数于病程第3-5天开始下降（<100×10⁹/L），重症病例可降至<20×10⁹/L；血细胞比容（HCT）在极期因血液浓缩升高（较发热期增加≥20%提示渗漏）。2.尿常规：可见蛋白尿（+至+++），部分病例有红细胞。（二）病原学与血清学检测1.病毒核酸检测（RT-PCR）：发病5天内阳性率最高（血标本或组织标本），可用于早期诊断及血清型鉴定。2.抗原检测：NS1抗原检测（发病1-7天阳性），敏感性随病程延长下降，可作为RT-PCR补充。3.血清学检测：①IgM抗体（发病3-5天出现，持续3个月）：单次阳性需结合临床；双份血清（间隔14天）IgM滴度4倍升高可确诊。②IgG抗体（发病7-14天出现，终身存在）：恢复期IgG阳性提示既往感染，急性期与恢复期双份血清IgG滴度4倍升高可确诊。（三）其他检查1.凝血功能：部分病例PT、APTT延长，纤维蛋白原降低（提示DIC可能）。2.肝肾功能：ALT、AST轻至中度升高（可达正常上限5倍）；重症病例血肌酐升高（提示肾损伤）。3.影像学：超声或CT可发现胸腔/腹腔积液、心包积液；肺部渗出提示毛细血管渗漏累及肺。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.疑似病例：①发病前14天内有登革热流行区居住或旅行史；②符合发热期临床表现（高热+头痛/肌肉痛/皮疹/出血倾向）。2.临床诊断病例：疑似病例+实验室提示（血小板减少+HCT升高或NS1抗原阳性）。3.确诊病例：临床诊断病例+病原学证据（RT-PCR阳性、病毒分离阳性或双份血清IgG/IgM滴度4倍升高）。（二）鉴别诊断1.流行性感冒：无出血倾向及血小板减少，流感抗原检测阳性。2.基孔肯雅热：关节痛更突出（多为小关节肿胀），病毒核酸检测可鉴别。3.疟疾：周期性寒战高热，血涂片找疟原虫阳性。4.伤寒：持续高热、相对缓脉、玫瑰疹，肥达试验阳性，血培养伤寒杆菌阳性。5.肾综合征出血热（汉坦病毒感染）：“三红三痛”（面、颈、胸潮红；头痛、腰痛、眼眶痛），病程早期出现蛋白尿及肾功能损伤，汉坦病毒抗体阳性。五、治疗原则登革热尚无特效抗病毒药物，治疗以支持对症为主，重点是早期识别重症、防治并发症。（一）一般治疗1.隔离：患者需防蚊隔离至退热（病程7天或热退后24小时），避免蚊虫叮咬传播。2.休息与饮食：急性期卧床休息，避免剧烈活动（防内脏出血）；给予清淡易消化饮食，补充维生素及水分（口服为主）。3.监测：每4-6小时监测体温、心率、血压、尿量；每日查血常规（重点血小板计数及HCT）；重症病例需监测中心静脉压（CVP）、动脉血气及凝血功能。（二）对症治疗1.退热：首选对乙酰氨基酚（每次10-15mg/kg，每日≤4g），避免使用阿司匹林、布洛芬等非甾体抗炎药（可能加重出血）。物理降温（温水擦浴）适用于高热伴寒战者。2.止痛：肌肉关节痛可短期使用对乙酰氨基酚，严重者可予小剂量糖皮质激素（如泼尼松10-20mg/d，疗程≤3天）。3.补液：发热期以口服补液为主（WHO推荐ORS液），每日入量约2000-3000ml（根据出汗量调整）；极期出现渗漏时，需静脉补液（先晶体液，如乳酸林格液，后胶体液如羟乙基淀粉），目标维持尿量≥0.5ml/kg/h、收缩压≥90mmHg、CVP5-10cmH₂O。避免过度补液（可能诱发肺水肿）。4.止血：皮肤黏膜出血可局部压迫；鼻出血可用肾上腺素棉片填塞；消化道出血予质子泵抑制剂（如奥美拉唑40mg静注qd）；严重出血（如呕血、颅内出血）需输注血小板（血小板<20×10⁹/L或有活动性出血时）或新鲜冰冻血浆（补充凝血因子）。（三）重症病例处理1.液体复苏：渗漏期快速补充晶体液（10-20ml/kg静滴，1-2小时内），若血压无改善加用胶体液（5-10ml/kg），必要时使用血管活性药物（如去甲肾上腺素0.05-0.2μg/kg/min）。2.纠正凝血障碍：DIC患者予低分子肝素抗凝（50-70U/kg皮下注射q12h），同时补充冷沉淀（10-15U）或纤维蛋白原（目标≥1.5g/L）。3.器官支持：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）予机械通气（小潮气量6ml/kg）；急性肾损伤（AKI）予连续性肾脏替代治疗（CRRT）。（四）恢复期管理监测血小板计数至正常（>100×10⁹/L），逐步恢复活动（2周内避免重体力劳动）。部分患者恢复期持续乏力，可予维生素B₁、甲钴胺营养神经。六、预防措施1.灭蚊防蚊：清除蚊虫孳生地（如积水容器、废旧轮胎），定期喷洒杀虫剂（如氯氰菊酯）；个人防护使用避蚊胺（DEET）驱蚊液、蚊帐或长袖衣裤。2.疫苗接种：目前全球已上市的登革热疫苗（如Dengvaxia）为四价减毒活疫苗，推荐用于9-45岁曾感染过登革病毒的人群（未感染者接种可能增加重症风险），需接种3剂（0、6、1