肺血栓栓塞症指南

肺血栓栓塞症指南肺血栓栓塞症是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起的肺循环功能障碍综合征，属于静脉血栓栓塞症的重要临床类型，常与深静脉血栓形成共同构成同一疾病的不同阶段。该疾病起病急骤、病情复杂，严重时可导致右心衰竭甚至猝死，是临床常见的急危重症之一。正确识别风险、早期诊断及规范治疗对改善预后至关重要。全球范围内，肺血栓栓塞症的年发病率约为（50-115）/10万人，且随年龄增长显著升高，80岁以上人群发病率可达400/10万人。我国流行病学数据显示，住院患者中肺血栓栓塞症的检出率呈逐年上升趋势，与人口老龄化、手术及介入操作增加、肿瘤发病率升高密切相关。未经规范治疗的患者30天死亡率可达15%-30%，而早期诊断并接受抗凝治疗者死亡率可降至2%-8%，提示及时干预对降低死亡风险具有关键作用。肺血栓栓塞症的核心病理机制是血液高凝状态、血流淤滞和血管内皮损伤（Virchow三要素）共同作用导致静脉系统血栓形成，血栓脱落随血流阻塞肺动脉。其危险因素可分为不可调节因素与可调节因素。不可调节因素包括年龄（每增加10岁风险升高约2倍）、男性（绝经期前女性风险较低，妊娠期及产后风险显著升高）、遗传性易栓症（如因子VLeiden突变、蛋白C/S缺乏、抗凝血酶缺乏等，约占初发患者的5%-15%）。可调节因素中，外科手术（尤其是骨科大手术、腹部盆腔手术）术后7-30天为血栓形成高危期，骨科大手术患者未预防时深静脉血栓发生率可达40%-80%；创伤（尤其脊髓损伤、下肢骨折）因制动、血管损伤及应激反应增加风险；恶性肿瘤通过肿瘤细胞分泌组织因子、促凝物质及放化疗损伤血管内皮，使风险升高4-7倍；长期制动（如卧床≥3天、长途旅行≥4小时）导致血流缓慢，下肢静脉血液淤滞；其他因素包括肥胖（BMI≥30时风险增加2-3倍）、中心静脉置管（机械刺激血管内皮）、激素治疗（口服避孕药使风险升高3-4倍，绝经后激素替代治疗风险升高2倍）及合并心肺基础疾病（如慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭）。肺血栓栓塞症的临床表现高度异质，与血栓大小、阻塞部位、患者基础心肺功能密切相关。典型症状包括：①呼吸困难（最常见，占80%-90%，多为突发或活动后加重）；②胸痛（约70%，分为胸膜性胸痛与心绞痛样胸痛，前者提示血栓靠近胸膜，后者因右心缺血或心包受累）；③咯血（约30%，多为少量血丝，提示肺梗死）；④晕厥（约15%，常为大面积栓塞导致脑供血不足）。非典型表现可包括咳嗽、心悸、乏力、烦躁不安等，部分患者以休克（收缩压＜90mmHg或下降≥40mmHg持续15分钟）或呼吸衰竭为首发表现。体征方面，常见呼吸频率增快（＞20次/分）、心率增快（＞100次/分）、肺动脉瓣区第二心音亢进（P2＞A2）及分裂；严重者可出现颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢肿胀（单侧或双侧，周径差＞2cm）及皮肤色素沉着（慢性血栓栓塞性肺动脉高压表现）。约50%的患者合并深静脉血栓的体征，如下肢压痛、浅静脉扩张。临床诊断需遵循“疑诊-确诊-危险分层”的逻辑流程。疑诊阶段，对存在危险因素且出现不明原因呼吸困难、胸痛或晕厥的患者，应首先检测血浆D-二聚体。D-二聚体敏感性高（＞95%），但特异性低（约40%），其阴性结果（正常参考值范围）可有效排除低至中度概率患者（阴性预测值＞99%），但对高龄（＞70岁）、妊娠、肿瘤、术后患者价值降低（假阳性率升高）。确诊依赖影像学检查：①CT肺动脉造影（CTPA）是首选，可清晰显示肺动脉内充盈缺损及阻塞部位，敏感性与特异性均＞90%，适用于血流动力学稳定患者；②超声心动图可评估右心功能（右心室扩大、室壁运动减弱、三尖瓣反流速度增快），提示急性肺源性心脏病，对血流动力学不稳定患者可床旁实施，同时可排除主动脉夹层等急症；③核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像）适用于CTPA禁忌（如造影剂过敏、肾功能不全）患者，典型征象为通气正常但灌注缺损不匹配；④肺动脉造影是诊断金标准，但为有创检查，仅在其他检查无法确诊或需同时行介入治疗时使用。此外，下肢静脉超声（加压超声）对筛查深静脉血栓具有重要意义，阳性结果可间接支持肺血栓栓塞症诊断。危险分层是制定治疗策略的关键，需结合临床指标、生物标志物及影像学评估。血流动力学状态是核心指标：①血流动力学不稳定（休克或低血压）定义为大面积肺血栓栓塞症，死亡风险＞15%；②血流动力学稳定但存在右心功能不全（超声心动图提示右心室扩大/运动减弱、BNP/NT-proBNP升高）或心肌损伤（肌钙蛋白阳性）定义为中高危，死亡风险3%-15%；③血流动力学稳定且无右心功能不全及心肌损伤定义为低危，死亡风险＜1%。急性期治疗以挽救生命、预防复发为目标。抗凝治疗是基石，所有确诊或高度疑诊患者（无抗凝禁忌）应立即启动。初始抗凝首选胃肠外抗凝药物：低分子肝素（按体重调整剂量，无需监测）或普通肝素（需监测APTT，维持在1.5-2.5倍正常值）；对严重肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）患者，普通肝素更安全。新型口服抗凝药（NOACs，如利伐沙班、阿哌沙班）可用于低至中危患者的初始治疗（无需桥接肝素），其优势为固定剂量、无需监测，但需评估肾功能（eGFR＜30ml/min禁用）及出血风险。溶栓治疗适用于大面积肺血栓栓塞症（Ⅰ类推荐）及中高危患者（经评估出血风险较低时可考虑Ⅱa类推荐），常用药物为重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，50-100mg持续静滴2小时），需严格把握禁忌证（如近3个月内脑出血、活动性出血、严重高血压）。溶栓时间窗通常为发病后14天内，越早效果越好。对溶栓禁忌或失败、血流动力学不稳定的患者，可考虑导管介入治疗（如血栓抽吸、碎栓）或外科肺动脉血栓清除术（适用于中心型大块血栓且有经验的中心）。长期抗凝治疗需根据复发风险调整疗程：①首次发生且危险因素可逆（如手术、制动）者，抗凝3个月；②首次发生且无明确诱因（特发性）者，抗凝至少3个月，之后评估复发风险（如存在持续危险因素或D-二聚体持续升高）可延长至6-12个月甚至长期；③复发患者或合并肿瘤、易栓症者需长期抗凝（＞12个月）。抗凝期间需定期监测出血风险（如国际标准化比值INR维持2.0-3.0，NOACs无需常规监测），警惕消化道、颅内等出血并发症（年发生率约1%-3%）。对无法抗凝或抗凝期间复发的患者，可考虑下腔静脉滤器置入，但需严格评估利弊（滤器可降低肺栓塞风险，但增加深静脉血栓复发率）。预防是降低肺血栓栓塞症发生率的关键，需针对不同风险人群实施分层预防策略。外科手术患者根据Caprini评分评估风险：低危（评分1-2分）建议早期活动；中危（3-4分）加用机械预防（梯度压力弹力袜或间歇充气加压装置）；高危（≥5分）需联合药物预防（低分子肝素或NOACs），骨科大手术（如髋关节置换、膝关节置换）需延长预防至术后28-35天。内科住院患者（如急性心力衰竭、呼吸衰竭、肿瘤）根据Padua评分评估，中高危患者建议药物预防。肿瘤患者（尤其转移性）血栓风险持续存在，需长期预防（首选低分子肝素或NOACs）。长途旅行（＞4小时）建议穿弹力袜、间断活动下肢。妊娠女性为特殊人群，孕期首选低分子肝素（剂量随孕周调整），产后可过渡至华法林（哺乳期安全）或NOACs（需停止哺乳）。特殊人群管理需个体化：①妊娠相关肺血栓栓塞症：避免使用华法林（孕6-12周致畸）及溶栓（除非危及生命），分娩前24小时停用低分子肝素；②儿童患者：抗凝药物需按体重调整，监测抗Xa因子水平（低分子肝素）或INR（华法林）；③肾功能不全：普通肝素或达比加群（eGFR≥30ml/min）更安全，利伐沙班需减量（eGFR30-50ml/min）；④出血高风险患者（如消化性溃疡、脑出血病史）