骨质疏松椎体压缩性骨折-诊疗指南及技术操作诊疗规范

骨质疏松椎体压缩性骨折-诊疗指南及技术操作诊疗规范骨质疏松症是一种以骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加为特征的全身性骨代谢疾病，好发于绝经后女性及老年男性。随着人口老龄化加剧，骨质疏松相关骨折的发生率显著上升，其中椎体压缩性骨折（OsteoporoticVertebralCompressionFracture,OVCF）是最常见的类型之一，约占所有骨质疏松性骨折的40%。该疾病不仅导致患者腰背部疼痛、脊柱畸形及功能障碍，还可能引发呼吸循环系统受累、心理障碍等并发症，严重影响生活质量并增加死亡率。规范的诊疗流程对改善预后、降低复发风险具有重要意义。一、临床表现与评估OVCF的临床表现因骨折急慢性及严重程度而异。急性骨折患者多表现为突发性腰背部疼痛，疼痛性质为锐痛或酸痛，活动、咳嗽或翻身时加重，平卧休息可缓解；疼痛可向胸腹部放射，易被误诊为内脏疾病。部分患者无明确外伤史（如轻微扭转、提重物），或仅表现为隐匿性疼痛。慢性骨折患者疼痛程度较轻但持续时间长，常伴脊柱后凸畸形（“驼背”）、身高缩短（通常>2cm）及活动受限。严重病例可因骨折块突入椎管或脊髓受压出现下肢麻木、无力、步态不稳，甚至大小便失禁等神经功能障碍。体格检查需重点关注：①疼痛定位：棘突及棘突旁压痛、叩击痛阳性，对应椎体节段活动受限；②脊柱形态：测量胸腰椎后凸角度（Cobb角），评估是否存在局部后凸畸形；③神经功能：检查双下肢肌力、感觉、腱反射及病理征，明确是否存在脊髓或神经根受压；④全身状态：评估患者营养状况、肌力水平及平衡能力，判断跌倒风险。二、诊断标准与辅助检查（一）诊断依据OVCF的诊断需结合病史、临床表现及辅助检查。病史采集应包括：年龄、绝经时间（女性）、脆性骨折史（如髋部、腕部骨折）、长期糖皮质激素使用史、甲状腺/甲状旁腺疾病史等。符合以下条件可确诊：①存在骨质疏松（骨密度T值≤-2.5SD）或骨量减少（T值-2.5~-1.0SD）合并脆性骨折危险因素；②影像学证实椎体压缩性骨折（椎体高度较正常降低≥20%或高度丢失≥4mm）。（二）辅助检查1.影像学检查-X线平片：为首选初筛手段，可显示椎体楔形变（前柱高度丢失）、双凹征（中柱塌陷）或扁平椎（三柱均受累），并评估骨折节段及相邻椎体情况。需注意：约30%的早期骨折因骨痂未形成可能漏诊，建议拍摄正侧位及双斜位片。-CT扫描：可清晰显示骨皮质连续性、骨折线走向、椎弓根受累情况及椎管占位（骨块突入程度），对判断骨折稳定性及手术方案制定有重要价值。三维重建可更直观评估椎体形态。-MRI检查：对早期骨折（72小时内）敏感度达95%以上，通过T1加权像低信号、T2加权像或STIR序列高信号（骨髓水肿）鉴别新鲜与陈旧骨折；同时可排除肿瘤、感染等其他原因引起的椎体破坏。-骨密度检测（DXA）：采用双能X线吸收法测量腰椎或髋部骨密度，T值≤-2.5SD为骨质疏松，T值-2.5~-1.0SD为骨量减少。对于无法行DXA检测者，可通过定量CT（QCT）评估骨密度。2.实验室检查-基础指标：血钙、血磷、碱性磷酸酶（ALP）、肝肾功能，排除甲状旁腺功能亢进、肾性骨病等继发性骨质疏松。-骨代谢标志物：血清Ⅰ型胶原C端肽（CTX）、N端肽（NTX）反映骨吸收，骨钙素（OC）、Ⅰ型前胶原N端肽（P1NP）反映骨形成，用于评估骨转换速率及药物疗效。-维生素D检测：25-羟基维生素D[25(OH)D]水平<20ng/mL提示缺乏，需补充维生素D。三、治疗原则与技术操作规范（一）保守治疗适用于：①无神经功能障碍；②骨折稳定（椎体高度丢失<50%，后凸角度<30°）；③疼痛可耐受或经药物控制后缓解；④合并严重基础疾病无法耐受手术者。1.镇痛治疗-非甾体抗炎药（NSAIDs）：如塞来昔布（200mgbid）、依托考昔（60mgqd），为一线镇痛药物，需注意胃肠道及心血管风险，疗程不超过2周。-阿片类药物：仅用于NSAIDs无效的中重度疼痛，可选羟考酮缓释片（5-10mgbid），短期使用（≤7天），避免成瘾。-降钙素：鲑鱼降钙素（50IUqd皮下注射）或鳗鱼降钙素（20IUqw肌注），可抑制破骨细胞活性、减轻骨痛，连续使用不超过3个月。2.抗骨质疏松治疗-基础补充：碳酸钙D3（元素钙1000-1200mg/日+维生素D800-1000IU/日），空腹或餐后1小时服用，避免与铁剂、甲状腺素同服。-骨吸收抑制剂：双膦酸盐（阿仑膦酸钠70mg/周口服，或唑来膦酸5mg/年静脉输注）为一线药物，需监测肾功能（肌酐清除率>35mL/min）；地舒单抗（60mgq6m皮下注射）适用于不能耐受双膦酸盐或肾功能不全者。-骨形成促进剂：特立帕肽（20μgqd皮下注射）用于高骨折风险患者（如已发生≥2次脆性骨折），疗程≤24个月。3.支具固定与康复训练-支具选择：使用胸腰椎矫形支具（TLSO），需覆盖胸骨上缘至耻骨联合，确保骨折节段制动。佩戴时间6-8周，每日不超过16小时（避免肌肉萎缩），睡眠时可取下。-康复训练：早期（1-2周）以轴向翻身（保持脊柱中立位）为主，避免坐起；2周后逐步开始床上腰背肌等长收缩训练（如五点支撑法）；4周后可在支具保护下离床活动，6周后增加抗阻训练（如小燕飞），避免前屈、旋转动作。（二）手术治疗手术指征：①疼痛剧烈，保守治疗2-4周无效（VAS评分≥7分）；②椎体高度丢失>50%或后凸角度>30°（进展性后凸畸形）；③骨折不愈合或假关节形成（MRI显示骨折线持续存在>6个月）；④神经功能障碍（肌力≤3级或出现感觉障碍）；⑤椎体后壁破裂伴骨块突入椎管（占位>30%）；⑥多发骨折导致脊柱失稳（≥3个连续椎体受累）。1.经皮椎体成形术（PercutaneousVertebroplasty,PVP）-操作步骤：患者取俯卧位，腹部悬空以减少椎体压力；C臂透视定位伤椎（正位显示椎弓根内缘，侧位显示椎体中前1/3）；局部麻醉（1%利多卡因）后，经椎弓根入路（胸腰椎采用“外上象限”进针点）穿刺至椎体前中1/3；注入调配好的骨水泥（PMMA，黏稠度呈“牙膏状”时注入），胸椎注入量3-5mL，腰椎5-8mL，透视监测避免渗漏。-注意事项：骨水泥渗漏是最常见并发症（发生率5%-30%），需控制注入速度及压力；若渗漏至椎管内压迫神经，需立即停止注入并考虑急诊减压；对凝血功能异常（INR>1.5）、严重感染（局部或全身）、椎体完全塌陷（高度丢失>70%）者禁忌。2.经皮后凸成形术（PercutaneousKyphoplasty,PKP）-操作步骤：与PVP类似，但需先置入球囊至椎体前中1/3，缓慢充气扩张（压力≤300psi），恢复椎体高度并形成空腔，再注入骨水泥。球囊扩张可降低骨水泥渗漏风险，并部分纠正后凸畸形。-优势：较PVP可更好恢复椎体高度（平均恢复10%-15%），减少后凸角度（平均纠正5°-10°），适用于椎体高度丢失明显或后凸畸形患者。（三）术后管理1.即刻处理：术后卧床2-4小时，监测生命体征（尤其呼吸、血压），警惕骨水泥肺栓塞（表现为胸痛、呼吸困难，需立即吸氧、抗凝治疗）。2.疼痛管理：术后24小时内VAS评分通常≤3分，若疼痛加剧需复查CT排除骨水泥渗漏或新发骨折。3.活动指导：术后24小时可在支具保护下离床活动，避免弯腰、提重物（>5kg）3个月；3个月后逐步恢复正常活动。4.抗骨质疏松延续：术后1周启动抗骨质疏松治疗（优先选择双膦酸盐或地舒单抗），长期维持治疗（≥5年），每6-12个月复查骨密度及骨代谢标志物。四、并发症防治与随访（一）常见并发症1.骨水泥渗漏：分为椎旁软组织渗漏（无症状，无需处理）、静脉/椎间孔渗漏（可能引发肺栓塞或神经根刺激，需密切观察）、椎管内渗漏（需急诊手术减压）。预防关键：控制骨水泥注入时机（黏稠期）、避免过度填充、透视实时监测。2.相邻椎体骨折：发生率约5%-15%，与骨水泥强化后应力转移有关。术后需加强抗骨质疏松治疗，避免长期使用硬质支具，指导正确姿势（避免久坐、久站）。3.感染：包括浅表切口感染（局部红肿、渗液，予抗生素治疗）和深部感染（椎体骨髓炎，需清创+万古霉素骨水泥填充）。术前严格皮肤消毒，术中无菌操作，术后预防性使用抗生素（头孢类，24小时内）。（二）随访方案术后1个月复查X线评估骨水泥填充及椎体高度；3个月复查CT观察骨折愈合情况；6个月及1年复查DXA监测骨密度变化；长期随访（每2年）评估脊柱形态、功能状态及再骨折风险。对高危患者（年龄>75岁、T值<-3.0SD、≥2次骨折史）需缩短随访间隔（每6个月）。五、预防策略1.基础预防：≥50岁人群每年检测骨密度；绝经后女性及65岁以上男性常规补充钙剂及维生素D。