狂犬病暴露预防处置指南

狂犬病暴露预防处置指南狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性人兽共患病，一旦发病，死亡率接近100%。及时、规范的暴露后预防处置是预防狂犬病的关键。以下从暴露分级判定、伤口处理、疫苗接种、被动免疫制剂使用、特殊人群处置及注意事项等方面，系统阐述狂犬病暴露预防处置的核心要点。一、暴露分级判定根据接触方式和暴露程度，狂犬病暴露分为三级，准确分级是制定处置方案的基础。I级暴露：接触或喂养动物，或完好的皮肤被舔舐。此时无感染风险，无需特殊处置，但需用肥皂水简单清洗接触部位。II级暴露：裸露的皮肤被轻咬，或无出血的轻微抓伤、擦伤。此级别存在潜在感染风险，需立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。III级暴露：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤（即皮肤破损处有出血），或破损皮肤被舔舐，或黏膜被动物唾液污染（如被舔触眼睛、口腔），或暴露于蝙蝠环境（如与蝙蝠直接接触、发现蝙蝠在居住环境中且无法排除接触可能）。此级别感染风险极高，需立即处理伤口，接种狂犬病疫苗并注射狂犬病被动免疫制剂（如抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清）。二、伤口处理伤口处理是暴露后预防的首要步骤，应在暴露后立即进行，越早处理效果越好。1.冲洗：用20%肥皂水（或弱碱性清洁剂）与流动清水交替冲洗伤口至少15分钟。若伤口较深，需用注射器或专用冲洗设备深入伤口内部进行灌注冲洗，确保清除伤口内的病毒和污染物。避免使用过氧乙酸、酒精等刺激性强的液体直接冲洗深部伤口，以免损伤组织。2.消毒：冲洗完成后，用无菌纱布轻轻拭干伤口，随后用2%～3%碘酒（碘伏）或75%酒精涂擦伤口。对黏膜部位（如眼、口腔），可用生理盐水反复冲洗后，用0.05%氯己定（洗必泰）等黏膜消毒剂处理。3.缝合与包扎：原则上不缝合、不包扎伤口。若伤口过大过深、影响功能或有活动性出血，需在充分冲洗消毒并注射被动免疫制剂后，由专业医生在24小时内进行松散缝合（避免完全闭合伤口），并保留引流条。头面部等特殊部位的伤口，为避免严重畸形，可在严格消毒和被动免疫制剂浸润注射后，考虑一期缝合。三、狂犬病疫苗接种疫苗接种是预防狂犬病的核心措施，通过刺激机体产生中和抗体，达到长期保护效果。1.疫苗种类：目前我国使用的狂犬病疫苗主要包括人用狂犬病疫苗（Vero细胞）、人二倍体细胞疫苗（HDCV）等。其中，人二倍体细胞疫苗免疫原性更强，不良反应更少，但成本较高；Vero细胞疫苗是目前最常用的类型，安全性和有效性已得到广泛验证。2.接种程序：-5针法程序：于暴露后0（当天）、3、7、14、28天各接种1剂，共5剂。-“2-1-1”程序（仅适用于未接种过狂犬病疫苗的患者）：于暴露后0天接种2剂（左右上臂三角肌各1剂），7天、21天各接种1剂，共4剂。该程序可缩短完成全程接种的时间，提高依从性。3.接种部位：成人应选择上臂三角肌肌内注射，儿童可选择大腿前外侧肌内注射（避免臀部注射，因臀部脂肪组织较厚，可能影响疫苗吸收）。4.禁忌证与不良反应：狂犬病疫苗无绝对禁忌证，即使处于发热、急性疾病期或慢性疾病活动期，也应优先接种疫苗（可同时进行对症治疗）。常见不良反应包括注射部位红肿、疼痛、瘙痒，或轻度发热、头痛、乏力等，多可自行缓解；若出现严重过敏反应（如呼吸困难、过敏性休克），需立即就医并对症处理（如注射肾上腺素）。5.延迟接种处理：若因特殊原因延迟接种，后续剂次应按原程序的时间间隔顺延，无需重新开始接种。例如，第3天的接种延迟至第5天，则第7天的接种仍按原计划在第7天进行，而非调整为第9天。四、被动免疫制剂使用被动免疫制剂能在疫苗诱导的主动免疫产生前（约7～14天）提供即时保护，是III级暴露的必需措施。1.制剂类型：包括抗狂犬病免疫球蛋白（HRIG）和抗狂犬病血清（ERIG）。HRIG来源于人血浆，过敏风险低；ERIG来源于马血清，使用前需进行过敏试验（皮内注射0.1ml稀释10倍的血清，观察30分钟，若局部红肿直径＞1cm或出现伪足为阳性），阳性者需进行脱敏注射。2.剂量计算：HRIG剂量为20IU/kg，ERIG剂量为40IU/kg。总剂量应全部用于伤口周围浸润注射（剩余部分可肌内注射），确保病毒可能侵入的所有途径被中和。3.注射方法：用无菌注射器将被动免疫制剂缓慢注射到伤口周围组织（包括所有咬伤、抓痕处），每个伤口周围注射量不宜过多（避免因压力过大导致病毒扩散）。对于黏膜暴露（如眼、口腔），可用制剂直接滴注或涂抹。若伤口已闭合（如超过24小时的旧伤口），可在伤口周围的皮下或肌内注射。4.与疫苗的协同作用：被动免疫制剂应与首剂疫苗同时注射（不同部位），但需避免在同一注射器内混合使用。被动免疫制剂中的抗体不会干扰疫苗的主动免疫应答，但需注意两者的注射部位应至少间隔2.5cm以上。五、特殊人群处置要点1.儿童：儿童暴露后处置原则与成人一致，但需注意以下细节：伤口冲洗时避免因疼痛导致患儿不配合，可通过安抚或使用儿童适用的冲洗工具（如小喷壶）；疫苗接种部位选择大腿前外侧肌（因儿童上臂三角肌发育尚未完善，注射效果可能受影响）；被动免疫制剂剂量按体重计算，避免过量。2.孕妇：狂犬病疫苗和被动免疫制剂对孕妇及胎儿无明确影响，孕期暴露应立即进行规范处置，无需因妊娠推迟或拒绝接种。3.免疫功能低下者（如HIV感染者、恶性肿瘤患者、长期使用免疫抑制剂者）：此类人群疫苗应答可能较弱，建议在全程接种后2～4周检测狂犬病病毒中和抗体（要求≥0.5IU/ml）；若抗体水平不足，需加强接种1～2剂疫苗。4.过敏体质者：对疫苗成分（如明胶、新霉素）过敏者，可选择无相关成分的疫苗（如人二倍体细胞疫苗）；若必须使用含致敏成分的疫苗，需在接种前备好肾上腺素等急救药品，并在接种后观察30分钟。六、注意事项1.疫苗接种期间：避免剧烈运动、饮酒、饮用浓茶及含咖啡因的饮料，以免加重不良反应或影响免疫应答。2.伤口护理：保持伤口清洁干燥，避免沾水或污染；若出现红肿、渗液、疼痛加剧等感染迹象，需及时就医，可在医生指导下使用抗生素（避免使用皮质类固醇等免疫抑制剂）。3.暴露后监测：若暴露源为家养动物（如犬、猫），应立即联系动物主人，观察动物10天（世界卫生组织推荐的“10日观察法”）。若动物在10天内保持健康，可终止后续疫苗接种（已接种的剂次无需补种）；若动物出现异常或死亡，需继续完成全程接种。对于野生动物（如蝙蝠、狐狸）或无法观察的动物，需完成全程处置。4.再次暴露处理：-全程接种后3个月内再次暴露：一般无需加强接种，仅需规范处理伤口。-全程接种后3个月至1年内再次暴露：需在0天、3天各接种1剂疫苗。-全程接种后1年至3年内再次暴露：需在0天、3天、7天各接种1剂疫苗。-全程接种后超