医疗卫生系统专项整治方案

医疗卫生系统专项整治方案为深入贯彻落实党中央、国务院关于卫生健康工作的决策部署，聚焦群众反映强烈的突出问题，切实维护人民群众健康权益，现针对医疗卫生系统全链条、各环节存在的违规违纪、管理漏洞及服务短板开展专项整治工作。本次整治以“强基础、严规范、正行风、护权益”为目标，重点围绕医疗服务行为、药品耗材管理、医保基金使用、行业作风建设、基础设施管理等核心领域，通过全面排查、集中整改、制度完善，推动形成规范有序、廉洁高效、群众满意的医疗卫生服务环境。具体方案如下：一、医疗服务行为规范整治整治重点：针对诊疗行为不规范、过度医疗、患者权益受损等突出问题，重点整治以下内容：1.诊疗行为合规性：严查违反临床诊疗指南、技术操作规范的行为，包括无指征检查、治疗，超范围使用药品/耗材，未落实三级查房、术前讨论、疑难病例会诊等核心制度，门急诊病历书写不完整、出院记录与实际诊疗不符等问题。2.检查检验合理性：重点整治重复检查（如7日内相同项目无指征重复检查）、非必要检查（如普通感冒患者开具CT检查）、检查结果互认落实不到位（符合互认条件但强制重复检查）等行为，严格执行《医疗机构检查检验结果互认管理办法》。3.手术管理规范性：严查未充分评估手术必要性、未履行知情同意（如替代方案告知缺失）、术中变更术式未重新签署同意书、非计划再次手术率异常升高等问题，重点关注民营医院、基层医疗机构手术分级管理执行情况。4.急诊急救及时性：整治急诊患者分诊不精准、抢救设备设施不全（如除颤仪、呼吸机故障未及时维修）、急危重症患者推诿拒收（如以“无床位”“无资质”为由拒绝接诊）、急救药品储备不足（如未按规定配备急救药品目录品种）等问题。整治措施：-医疗机构需于方案印发后20日内完成全院诊疗行为自查，形成问题清单并制定整改台账，重点抽查近1年出院病历、手术记录、检查检验申请单，覆盖率不低于30%；-卫生健康行政部门联合质控中心开展专项督查，通过病历评审、现场抽查询问患者、调取检查检验系统数据比对等方式，对问题突出的机构约谈主要负责人并全市通报；-建立“红黄绿”三色预警机制，对合理检查率、手术必要性评估合格率等核心指标月度监测，低于85%的机构启动重点监管，连续3个月不达标暂停相关科室或医师执业权限。二、药品耗材全流程管理整治整治重点：聚焦药品耗材采购、使用、库存环节的利益输送与管理漏洞，重点整治：1.采购环节：违规线下采购（未通过省级药品集中采购平台采购应招药品）、虚增采购量套取资金、与供应商达成“带金销售”默契（如要求供应商承担学术会议、旅游费用）、采购文件设置倾向性条款（如指定品牌型号）等问题。2.使用环节：不合理用药（如无指征使用抗菌药物、超说明书用药未备案）、高值耗材过度使用（如骨科手术中植入物选择超出患者病情需要）、耗材“一物多码”（同一产品使用不同编码规避监管）、药品耗材收入占比异常升高等问题。3.库存环节：药品耗材出入库登记不规范（如未实行双人双锁管理）、近效期药品未及时预警处理、报废耗材未按规定报批（如高值耗材报废未现场监督）、盘盈盘亏数据与实际使用量严重不符等问题。整治措施：-全面核查药品耗材采购数据，通过省级平台采购记录与医疗机构内部采购台账比对，筛查线下采购、超平台价格采购行为；-开展合理用药专项点评，三级医院每月点评覆盖所有临床科室，点评结果与科室绩效、医师职称晋升挂钩；高值耗材使用实行“一物一码”追溯，植入类耗材需留存患者体内标识物影像资料；-推行药品耗材“阳光管理”，要求医疗机构每季度公示采购价格、使用数量及供应商信息，接受职工和患者监督；对采购量异常增长的药品耗材启动“双随机”抽检，核查是否存在商业贿赂。三、医保基金使用监管强化整治重点：紧盯医保基金“跑冒滴漏”，重点打击以下违法违规行为：1.虚假就医：挂床住院（患者未实际住院但计收床位费）、虚记费用（如未实施护理操作但收取护理费）、伪造病历（虚构检查检验项目套取医保）、诱导参保人住院（以“免费体检”“报销比例高”为由诱导无指征住院）。2.违规结算：分解住院（将一次连续住院拆分为多次）、超标准收费（超过物价部门核定标准收取诊疗项目费用）、串换项目（将自费项目串换为医保支付项目）、未按病种付费标准结算（符合单病种条件但按项目付费）。3.数据造假：医保电子凭证使用不规范（他人代刷、冒刷）、药品耗材进销存数据与医保结算数据不一致（如入库100盒药品，医保结算150盒）、门诊慢特病资格认定不严（虚构慢性病诊断获取待遇）。整治措施：-医保部门联合卫生健康、公安等部门开展“穿透式”检查，运用智能监控系统筛查“住院天数异常”“次均费用突增”“高值耗材占比超60%”等可疑数据，重点核查民营医院、基层医疗机构；-对查实的欺诈骗保行为，除追回违规资金外，按《医疗保障基金使用监督管理条例》处2-5倍罚款，纳入医保信用评价“黑名单”，情节严重的移送司法机关；-建立医保医师积分管理制度，对串换项目、虚记费用等行为按次扣分，积分低于60分暂停医保处方权3个月，低于30分取消医保医师资格。四、行业作风与廉洁从业专项治理整治重点：围绕“红包”“回扣”等群众深恶痛绝的问题，重点整治：1.收受“红包”：医务人员在诊疗、手术、检查等环节索要或收受患者及家属现金、礼品、消费卡；通过“介绍患者”“推荐外购药”等方式间接收受财物；利用职务便利向患者暗示、索要“感谢费”。2.收取“回扣”：药品、耗材、设备供应商以“学术推广费”“咨询费”“赞助费”等名义向医务人员、管理人员输送利益；医疗机构内部人员与供应商勾结，通过虚开发票、伪造合同套取资金；科室或个人设立“小金库”用于私分。3.学术不端与违规执业：伪造、篡改医学研究数据；抄袭、剽窃他人学术成果；未取得相应资质开展诊疗活动（如非超声科医师开展超声检查）；多点执业未按规定备案。整治措施：-开展“廉洁从业承诺”全覆盖行动，所有医务人员、管理人员签订《廉洁从医承诺书》，明确“九项准则”红线，承诺书在科室醒目位置公示；-设立专项举报渠道（电话、邮箱、院长信箱），对举报线索实行“接诉即查”，查实一起、通报一起、处理一起，典型案例在行业内公开曝光；-建立“亲清”医商关系负面清单，禁止医务人员与供应商私下接触，学术会议需提前报备并公开议程，费用由举办方承担，严禁接受供应商赞助的旅游、宴请；-对涉及“红包”“回扣”的医务人员，视情节给予警告、记过、降低岗位等级直至开除处分，纳入卫生健康行业信用信息平台，限制参与评优评先、职称晋升。五、基础设施与资产运营合规性整治整治重点：针对医疗设备采购、工程建设、资产处置中的违规操作，重点整治：1.设备采购：未按规定进行政府采购（如拆分项目规避公开招标）、采购参数设置“量身定制”（如设定只有特定品牌满足的技术指标）、验收环节走过场（未按合同要求检测设备性能）、闲置设备未及时调剂（如采购后使用率低于30%且未上报）。2.工程建设：违规转包分包（将主体工程分包给无资质单位）、工程量清单与实际施工不符（虚增工程量套取资金）、监理单位履职不到位（未监督工程质量及进度）、竣工验收资料缺失（如未提供消防验收合格证明）。3.资产处置：未按规定程序报批（如原值50万元以上资产处置未报主管部门审批）、低价处置国有资产（明显低于评估价值出售）、处置收入未及时上缴（截留用于科室福利）、报废资产未规范处理（如医疗设备关键部件未拆除直接丢弃）。整治措施：-全面清查近3年医疗设备采购项目，重点核查招标文件、评标记录、合同履行情况，对参数设置异常项目委托第三方机构评估；-工程建设项目实行“双审计”，由内部审计部门与第三方造价咨询机构共同审核结算，核减率超过10%的约谈建设单位负责人；-资产处置严格执行“评估-审批-公开交易”流程，处置信息在单位官网公示7个工作日，接受社会监督；对违规处置造成国有资产流失的，依法追究相关人员责任。六、长效机制建设与保障措施1.制度完善：针对整治中发现的漏洞，修订《医疗机构诊疗行为规范细则》《药品耗材管理办法》《医保基金使用内部审核制度》等12项制度，明确各环节操作标准与责任主体。2.信息化监管：升级卫生健康综合监管平台，接入医疗机构HIS系统、医保结算系统、药品耗材采购平台数据，实现诊疗行为、费用结算、耗材使用的实时监控与智能预警。3.考核评价：将专项整治成效纳入医疗机构等级评审、绩效考核、院长目标责任制考核，考核结果与财政补助、医保额度、重点学科建设等挂钩。4.社会监督：定期向社会公开整治进展、典型案例及整改成果，