升主动脉置换指南

升主动脉置换指南升主动脉置换术是治疗升主动脉疾病的关键外科手段，主要适用于升主动脉瘤、主动脉夹层（StanfordA型）、主动脉瓣病变合并升主动脉扩张等疾病。该手术涉及心血管外科、麻醉、体外循环及重症监护等多学科协作，需严格遵循规范化流程以保障疗效。以下从术前评估、围术期管理、术后监测及长期随访等方面进行系统阐述。一、术前评估与准备术前评估的核心目标是明确病变性质、范围及患者整体状况，为手术方案制定和风险预判提供依据。首先需完善影像学检查：经胸超声心动图（TTE）可初步评估升主动脉内径（正常成人升主动脉内径≤35mm，≥50mm为手术指征之一）、主动脉瓣功能及左室射血分数（LVEF）；计算机断层血管造影（CTA）通过三维重建精确显示病变范围（如瘤体长度、是否累及主动脉窦或无名动脉）、主动脉壁结构（钙化、附壁血栓）及分支血管关系；磁共振血管造影（MRA）则适用于对比剂过敏或需动态评估血流的患者。其次，需全面评估心功能与合并症。LVEF＜40%或存在严重心肌缺血者需先进行冠脉血运重建；高血压患者术前需将血压控制在140/90mmHg以下（糖尿病或慢性肾病患者目标为130/80mmHg），避免术中血压波动诱发夹层进展；慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者需通过肺功能检查（FEV1/FVC＜70%提示气流受限）及血气分析评估氧合能力，术前予雾化吸入改善气道功能；肾功能不全（血肌酐＞176.8μmol/L）患者需调整造影剂用量并预防对比剂肾病。患者教育与心理干预同样重要。需向患者及家属详细解释手术必要性（如升主动脉瘤直径＞55mm或每年增长＞5mm时破裂风险显著升高）、术式选择（单纯人工血管置换或带瓣管道置换）、可能并发症（出血、神经损伤）及术后康复流程，缓解焦虑情绪并取得知情同意。术前24小时需完成备血（红细胞4-6U，新鲜冰冻血浆2000ml）、肠道准备（术前12小时禁食，6小时禁饮）及皮肤消毒（范围包括颈部至会阴部，重点清洁胸骨区）。长期服用抗凝药（如华法林）者需提前5天停药，INR（国际标准化比值）降至1.5以下；抗血小板药（如阿司匹林）可于术前7天停用，急性冠脉综合征患者需权衡停药风险，必要时保留氯吡格雷至术前24小时。二、手术实施关键步骤手术通常采用全身麻醉，患者取平卧位，胸骨正中切口暴露术野。体外循环（CPB）建立是核心环节：经右心房插入上、下腔静脉引流管，升主动脉或股动脉插入动脉供血管，预充液选择晶体液（乳酸林格液）与胶体液（羟乙基淀粉）混合液（比例2:1），维持Hct（红细胞压积）20%-25%。CPB流量初始设置为2.2-2.4L/(min·m²)，体温降至28-32℃（深低温停循环适用于复杂病变）。心肌保护采用冷血停搏液（4℃，含钾16-20mmol/L）顺行灌注（经主动脉根部或冠状动脉开口），每20-30分钟重复灌注1次，维持心肌温度＜15℃。对于主动脉瓣关闭不全患者，需经冠状静脉窦逆行灌注以确保心肌均匀保护。病变段切除需精准判断范围：升主动脉瘤需距瘤体上缘2cm、下缘1cm切除；StanfordA型主动脉夹层需切除破口所在段（通常为升主动脉近端），并检查主动脉窦部（Valsalva窦）是否受累，若窦部扩张（直径＞40mm）或合并主动脉瓣关闭不全，需同期行Bentall术（带瓣管道置换+冠状动脉移植）。人工血管选择需个体化：单纯升主动脉置换首选编织型涤纶血管（如Gore-Tex），直径匹配原主动脉（通常26-32mm）；Bentall术选用带机械瓣或生物瓣的复合管道（机械瓣需终身抗凝，生物瓣适用于＞65岁或抗凝禁忌者）。吻合技术采用3-0或4-0聚丙烯缝线连续缝合，主动脉近端吻合需注意对齐窦管交界，避免扭曲；冠状动脉移植采用“纽扣”技术（保留冠状动脉开口周围1-2mm主动脉壁），吻合后检查血流是否通畅（可经冠脉口注入生理盐水确认无漏血）。复温至36℃后逐步停止CPB，需满足：中心体温＞36℃，LVEF＞40%，平均动脉压（MAP）＞60mmHg，血气分析pH＞7.35、PaO₂＞100mmHg、乳酸＜2mmol/L。若脱离CPB困难，需考虑使用主动脉内球囊反搏（IABP）或心室辅助装置（VAD）。三、术后早期监护与并发症管理术后24-48小时需在重症监护室（ICU）密切监测。生命体征监测包括：持续心电监护（重点观察心律失常，如房颤需控制心室率＜100次/分）、有创动脉血压（维持MAP70-90mmHg，避免过高诱发吻合口出血）、中心静脉压（CVP）8-12cmH₂O（反映容量状态）。呼吸管理以早期拔管为目标：术后4-6小时若满足氧合指数（PaO₂/FiO₂）＞300、自主呼吸频率12-20次/分、潮气量＞5ml/kg，可拔除气管插管。拔管后予双水平气道正压（BiPAP）辅助通气，鼓励咳嗽排痰（疼痛明显者予静脉镇痛，如芬太尼0.5-1μg/(kg·h)），预防肺不张（每日2次胸部物理治疗）。循环支持需动态调整：低心排综合征（LCOS）表现为心输出量（CO）＜2.2L/(min·m²)、尿量＜0.5ml/(kg·h)，需予正性肌力药（多巴胺5-10μg/(kg·min)或米力农0.375-0.75μg/(kg·min)）；高血压（收缩压＞160mmHg）易致吻合口出血，首选硝酸甘油（0.5-5μg/(kg·min)）或尼卡地平（0.5-2μg/(kg·min)）；低血压（MAP＜60mmHg）需快速补液（晶体液10-20ml/kg），必要时予去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/(kg·min)）。出血是术后常见并发症（纵隔引流量＞200ml/h持续2小时需二次开胸），需监测血红蛋白（维持＞80g/L）、血小板（＞50×10⁹/L）及凝血功能（PT/APTT延长时输注新鲜冰冻血浆，纤维蛋白原＜1.5g/L时补充冷沉淀）。感染预防需严格无菌操作，术后48小时内使用广谱抗生素（如头孢曲松2gqd），若体温＞38.5℃持续3天，需排查纵隔感染（C反应蛋白＞100mg/L、超声或CT见液性暗区），确诊后予万古霉素（15mg/kgq12h）并清创引流。神经系统并发症（发生率2%-5%）包括脑梗死（表现为意识障碍、肢体偏瘫）和认知功能障碍（短期记忆减退）。预防措施包括：CPB中维持平均动脉压＞50mmHg、Hct＞20%，使用膜式氧合器减少微栓；术后予尼莫地平（2-4mg/h）改善脑血流。若发生脑梗死，需控制血压（收缩压＜180mmHg），避免抗凝（24小时内禁用）。四、长期随访与生活质量优化术后3个月内为康复关键期，需逐步恢复活动：术后1周可室内步行（每日3-4次，每次5-10分钟），2周后增加至15-20分钟，1个月后可进行低强度运动（如散步、太极拳），避免提重物（＞5kg）或剧烈咳嗽（可佩戴胸带保护胸骨）。抗凝管理需终身规范：机械瓣置换者目标INR2.5-3.0（马凡综合征患者2.0-2.5），华法林初始剂量2.5-5mg/d，根据INR调整（每3天检测1次直至稳定，之后每月1次）；生物瓣置换者术后3个月内需抗凝（INR2.0-2.5），之后可改为抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d）。需警惕抗凝相关出血（如黑便、鼻出血），及时就医调整剂量。长期随访建议：术后1个月、3个月、6个月、1年需复查超声心动图（评估人工血管内径、主动脉瓣功能）及CTA（观察吻合口是否扩张、有无假性动脉瘤）；每年检测血脂（LDL-C＜1.8mmol/L）、血糖（HbA1c＜7.0%），控制动脉粥样硬化危险因素；合并马凡综合征者需每6个月监测主动脉弓及降主动脉（MRA更敏感）。心理支持不可忽视，部分患者术后可能出现焦虑（担心复发）或抑郁（活动能力下降），家属需多陪伴鼓励