矢量医生背景的脑出血的护理个案分享

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汇报时间:二零XX零一病史护理介绍目录Contents零二评估措施结局零三反思问题不足零四病史护理讨论病史护理介绍Awonderfulserenityhastakenpossessionofmyentiresoul,likethesesweetmorningsofspringwhichIenjoywithmywholeheart.PART零一病史护理介绍病史护理患者于四小时前,无明显诱因突发意识障碍,呼之不应伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,后症状进行性加重,无肢体抽搐、口角抽搐,大小便失禁.急诊送往我院,查头颅CT提示“一、脑干脑出血.二、双侧基底节区、放射冠区多发腔隙性梗塞灶.三、脑萎缩.四、脑白质脱髓鞘样变.”姓名:小XX性别:女年龄:六四岁入院时间:二零XX.XX由急诊收入我科主诉:突发意识障碍四小时.病史护理介绍入院护理评估生命体征:T:三六.二℃HR:一零一次/分R:二一次/分Bp:一七六/一零四mmHg循环系统:心律齐、各瓣膜未闻及病理性杂音神经功能:GCS评分:三分；双瞳二mm,等大等圆对光反射灵敏；肌力:左上肢I级,左下肢II级呼吸功能:双肺呼吸音清晰双肺未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音病史护理介绍营养状态NRS二零零二评分为三分BMI一九.二二皮肤黏膜无破损,压疮风险评分二三分DVT评估AUTAR深静脉血栓风险评分:一五分ADL评分零分,重度依赖精神状态昏迷入院护理评估病史护理介绍病人情况:GCS为三分,瞳孔等大等圆对光反射灵敏.左上肢I级,左下肢II级,右侧I级.入院后呕吐两次Bp:一七六/一零四mmHg,血钾:三.一mmol/L,处理:予止血、脱水、补钾等对症治疗,予ＮＧ静脉滴注,滴速三ml/h.禁食.病人情况:GCS为七分瞳孔等大等圆,肌力:左侧II级,右侧I级.Bp:一四九-一五一/九八-一零零mmHg,处理:持续ＮＧ控制血压.予停留胃管,

GCS为一零分肌力:左侧III级,右上肢II级,右下肢I级.血压为一三二-一四二/九二-九八mmHg予暂停硝酸甘油.T:三八.七℃予尼美舒利零.一g胃管注入及物理降温后复测体温为三七.零℃.病史护理介绍项目日期白细胞*一零九/L血红蛋白g/L红细胞总数*一零九/L总蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范围四-一零一一零-一五零三.五-五.三六零-八五三四-五四三.五-五.三一三五-一四五二零一五-一-一九一四.八九↑一二六四.二八七八.九四三.六三.一↓一四五二零一五-一-二零三.六一四三.零二零一五-一-二一三.四↓一四三.二二零一五-一-二三三.六一四一.九二零一五-一-二七三.六一三九.三二零一五-一-二八八.九五一一二三.七九提示存在感染及电解质紊乱评估措施结局Awonderfulserenityhastakenpossessionofmyentiresoul,likethesesweetmorningsofspringwhichIenjoywithmywholeheart.PART零二评估措施结局入院时急需解决de问题意识障碍,潜在并发症:脑疝,清理呼吸道无效,排尿型态改变－尿潴留误吸de风险,DVT风险潜在问题,长期目标有皮肤完整性受损de危险,营养失调－低于机体需要量,废用性肌萎缩危险,自理能力缺陷,躯体移动障,知识缺乏评估措施结局时间依据护理问题护理措施结局评价一九/一一.GCS评分三分,四肢肌力I级-II级；二.CT显示为脑干出血,出血量为五ml潜在并发症:再出血,脑疝一.病情观察:Q一h观察患者de神志瞳孔、心率、呼吸、血压de变化,监测有无颅高压de表现:头痛,喷射性呕吐.二.遵医嘱予甘露醇脱水、止血等处理；三.控制血压:硝酸甘油、硝苯地平降压,患者血压稳定在一三二-一四二/九二-九八mmHg.四.避免诱发脑疝:保持大便通畅,卧床休息,保持病人舒适,环境安静.五.摇高床头一五-三零°促进颈静脉回流一.患者GCS评分由三分-七分-一零分-一二分-一四分二.二九/一MRI显示脑干水肿较前吸收,但仍肿胀；无再出血；评估措施结局时间依据护理问题护理措施结局评价一九/一一.左上肢I级,左下肢II级,右侧I级二Barthel指数评分由零一.躯体移动障碍二.废用性肌萎缩一.入院第一天给予良肢位摆放,防止下肢屈曲挛缩和足下垂二.入院第二天生命体征平稳后与肢体被动为主,主动功能锻炼为辅,手指操及足趾训练三第三天辅以抗阻力运动及被动/主动上肢运动三-四次/天、被动/主动下肢运动三-四次/天、一零次/次.四.鼓励支持:二八/一请康复科会诊行床边肢体功能锻炼二九/一坐位训练鼓励患者左手做力所能及de日常生活活动:洗脸、梳头等.一.左侧肢体肌力IV级,右上肢II级,右下肢III级.二Barthel指数评分由零分二零分,可坐,勉强洗脸评估措施结局时间依据护理问题护理措施结局评价一九/一患者左面瘫,患者左侧面瘫、流涎、吞咽启动延迟、音质嘶哑、洼田饮水V吞咽障碍:与疾病有关一.颜面部按摩二.口腔操、鼓腮、三.请康复科会诊指导家属购买凝固粉:每日用凝固粉训练患者de吞咽功能床边吞咽功能训练（腹式呼吸、有效咳嗽、推撑运动、唇舌练习、咽部电刺激）一.患者能配合吞咽功能训练评估措施结局时间护理问题解决程度一零月一九至三零日意识障碍患者GCS评分由三分改善为一四分有误吸de风险患者未发生误吸,但未拔除胃管排便型态改变-便秘已解决排尿异常-与泌尿系感染有仍留置尿管有营养失调de风险血红蛋白及白蛋白正常,但仍有风险自理能力缺陷、移动障碍ADL评分由零分-二五分,患者de左上肢I级,左下肢II级,右侧I级改善为左侧肢体肌力IV级,右侧肢体肌力II级.有皮肤完整性受损患者未发生压疮焦虑患者基本配合治疗,间中情绪不好疼痛疼痛为六分反思问题不足Awonderfulserenityhastakenpossessionofmyentiresoul,likethesesweetmorningsofspringwhichIenjoywithmywholeheart.PART零三反思问题不足困惑与不足困难拔尿管困难de干预不到位管理对患者de疼痛管理不及时理解理解患者病痛de急切心理病史护理讨论Awonderfulserenityhastakenpossessionofmyentiresoul,likethesesweetmorningso