2025年泌尿外科主治医师考试案例分析试题及答案

2025年泌尿外科主治医师考试案例分析试题及答案一、病史采集与初步评估【案例1】患者，男，58岁，因“无痛性全程肉眼血尿3天”入院。既往：高血压10年，规律服用氨氯地平；吸烟30包年。查体：BP146/88mmHg，双肾区无叩痛，膀胱区未触及包块。尿常规：RBC满视野，WBC35/HP，蛋白（+）。B超：膀胱右侧壁1.8cm×1.5cm菜花样占位，双肾盂未见分离。问题1.1为明确诊断，首选下一步检查是A.尿脱落细胞学三次B.盆腔CT平扫+增强C.膀胱镜+活检D.静脉尿路造影（IVU）E.尿FISH答案：C解析：无痛性肉眼血尿首要排除膀胱尿路上皮癌，膀胱镜直视下活检是确诊金标准。CT用于分期，但不能替代病理。问题1.2膀胱镜见右侧壁2cm广基肿瘤，活检示高级别尿路上皮癌，伴固有层浸润。CT提示肿瘤侵及深肌层，右闭孔淋巴结1.1cm。首选治疗策略为A.TURBT+卡介苗灌注B.根治性膀胱切除+标准盆腔淋巴结清扫C.根治性放疗同步顺铂增敏D.吉西他滨+顺铂新辅助化疗三周期后评估E.PD1单抗免疫治疗答案：B解析：≥T2期肌层浸润性膀胱癌，无远处转移，首选根治性膀胱切除+淋巴结清扫。新辅助化疗适用于可耐受顺铂且cT34a者，但本例淋巴结仅1.1cm，尚未超出N1范畴，可直接手术。问题1.3术后病理：pT3aN1M0，切缘阴性，淋巴管侵犯阳性。下一步辅助治疗推荐A.观察随访B.吉西他滨+顺铂四周期C.紫杉醇+卡铂四周期D.阿替利珠单抗维持一年E.盆腔放疗50Gy答案：B解析：pT34或N+且肾功能良好者，推荐含顺铂辅助化疗，可降低5年死亡风险约15%。【案例2】患者，女，44岁，因“左腰绞痛6小时”急诊。疼痛向同侧下腹放射，伴恶心、呕吐。无发热。尿常规：RBC5080/HP，WBC58/HP。血常规：WBC9.8×10⁹/L，中性78%。Scr78μmol/L。CT平扫：左侧肾盂输尿管移行处0.8cm高密度影，近端肾盂轻度扩张，肾周脂肪间隙清晰。问题1.4按AUA指南，该结石首选处理为A.立即ESWLB.输尿管镜钬激光碎石C.经皮肾镜取石D.口服坦索罗辛+补液+NSAIDs观察4周E.开放输尿管切开取石答案：D解析：＜1cm输尿管上段结石，无感染及肾功能恶化，可药物排石46周。坦索罗辛0.4mgqn可提升排石率至75%。问题1.5观察3周复查CT结石仍位于原处，肾盂扩张加重，Scr升至110μmol/L。下一步最佳措施A.继续药物排石1周B.ESWLC.输尿管镜碎石D.经皮肾造瘘引流E.腹腔镜输尿管切开取石答案：C解析：梗阻时间＞3周伴肾功能下降，应主动干预；输尿管镜钬激光一期清除率＞90%，优于ESWL。二、围手术期管理与并发症【案例3】患者，男，66岁，BMI31kg/m²，拟行腹腔镜根治性前列腺切除。术前PSA9.8ng/ml，Gleason4+3=7，cT2cN0M0。合并睡眠呼吸暂停，CPAP治疗中。问题2.1术前应重点完善的评估是A.经直肠超声前列腺体积B.心肺运动试验（CPET）C.骨扫描D.尿流率E.血维生素D答案：B解析：肥胖合并OSAS为深静脉血栓、心肺并发症高危，CPET可量化代谢当量，指导围术期管理。问题2.2手术采用经腹膜外入路，气腹压14mmHg，头低脚高位25°。术中突然PetCO₂从38mmHg降至18mmHg，SpO₂92%，气道峰压32cmH₂O，心率118次/分。最可能并发症A.高碳酸血症B.气胸C.静脉气体栓塞D.支气管痉挛E.心衰答案：C解析：PetCO₂骤降伴循环加快为典型静脉CO₂气栓表现，多因气腹针误入静脉。立即停气腹、左侧卧位、中心静脉抽气。问题2.3术后第1天，引流量350ml，淡红色。Hb较术前下降12g/L。处理原则A.立即剖腹探查B.输注2U红细胞C.加快补液，严密观察6小时D.介入血管栓塞E.应用止血合剂答案：C解析：腹腔镜前列腺切除术后引流量＜500ml且无活动性出血表现，可先保守；Hb下降＞20g/L或血流动力学不稳才考虑干预。三、肿瘤综合诊疗【案例4】患者，男，54岁，体检发现右肾占位1周。CT：右肾中极4.5cm实性肿物，动脉期明显强化，静脉期退出，边界清，未累及肾窦脂肪。胸部CT阴性。问题3.1按AJCC第8版，该病例临床分期A.T1aB.T1bC.T2aD.T3aE.T3b答案：B解析：肿瘤47cm且局限于肾实质为T1b。问题3.2患者eGFR76ml/min，首选手术方式A.开放根治性右肾切除B.腹腔镜根治性右肾切除C.机器人辅助部分肾切除D.经皮射频消融E.主动监测答案：C解析：cT1b且对侧肾功能正常，仍推荐保肾；机器人部分切除热缺血时间短，切缘阳性率＜5%。问题3.3术后病理：透明细胞癌，Fuhrman3级，切缘阴性，pT1bN0M0。后续随访方案A.每6个月胸腹CT共5年B.每年胸片+腹部超声3年C.第1年胸腹CT，后每年MRID.每6个月PETCTE.仅随访血压答案：A解析：NCCN指南推荐pT1b高级别，前3年每612个月胸腹影像，后2年每年一次。【案例5】患者，女，61岁，因“阴茎溃疡2个月”就诊。查体：阴茎体背侧2.5cm×2cm火山口样溃疡，边缘硬，左侧腹股沟可及2枚1.5cm淋巴结，质硬固定。活检：鳞癌，中分化。盆腔MRI：阴茎白膜破坏，尿道海绵体受累，淋巴结1.8cm。问题3.4临床分期A.T1N1B.T2N1C.T2N2D.T3N2E.T4N3答案：C解析：肿瘤侵及尿道海绵体为T2；单侧≥2枚腹股沟淋巴结且1.52cm为N2。问题3.5首选治疗A.局部5FU霜B.阴茎部分切除+双侧腹股沟淋巴结清扫C.新辅助紫杉醇+顺铂+5FU三周期后手术D.根治性放疗E.腹股沟淋巴结穿刺活检阴性后观察答案：C解析：cN2期阴茎癌，新辅助TPF方案可提高3年无病生存率20%，再手术。四、结石与代谢评估【案例6】患者，男，38岁，5年内3次输尿管结石手术。本次又排出褐色砂粒样结石。成分分析：一水草酸钙90%，二水草酸钙10%。24h尿：尿量1.0L，Ca8.2mmol，Ox0.52mmol，Cit0.8mmol，pH5.6，UA4.1mmol。问题4.1主要代谢异常A.高钙尿症B.高草酸尿症C.低枸橼酸尿症D.高尿酸尿症E.低镁尿症答案：C解析：男性枸橼酸＜1.6mmol/24h为低枸橼酸尿，是草酸钙结石独立危险因素。问题4.2首选口服药物A.氢氯噻嗪25mgqdB.别嘌醇100mgqdC.枸橼酸钾30mEqbidD.磷酸纤维素钠E.维生素B6答案：C解析：补枸橼酸钾可提高尿pH及枸橼酸，抑制草酸钙结晶。问题4.3随访6个月，尿量升至2.3L，但尿钙升至10.1mmol/24h。应加用A.氢氯噻嗪B.吲达帕胺C.阿米洛利D.螺内酯E.呋塞米答案：A解析：噻嗪类减少肾钙排泄，可降低尿钙3040%。五、感染与炎症【案例7】患者，女，27岁，妊娠26周，突发寒战高热39.5℃，右腰痛。尿常规：WBC满视野，亚硝酸盐阳性。血WBC18×10⁹/L，中性88%，CRP152mg/L。尿培养：大肠埃希菌，ESBL阳性，MIC头孢曲松＞64mg/L，阿米卡星2mg/L，磷霉素16mg/L。问题5.1经验性首选静脉抗生素A.头孢曲松B.哌拉西林他唑巴坦C.阿米卡星D.磷霉素E.美罗培南答案：E解析：妊娠合并ESBL尿路感染，碳青霉烯类安全且敏感。问题5.2治疗48h仍38.8℃，复查B超：右肾盂分离3.2cm，肾盂壁增厚，未见结石。下一步A.更换抗生素B.经皮肾造瘘C.留置双J管D.急诊肾切除E.继续药物观察答案：B解析：妊娠期梗阻性肾盂肾炎，经皮造瘘引流优于双J管，减少流产风险。六、男科学与性医学【案例8】患者，男，32岁，婚后2年未育。查体：睾丸体积左侧8ml、右侧8ml，质地软。精索静脉Ⅲ度。精液：量3ml，pH7.4，浓度6×10⁶/ml，PR20%，畸形率95%。FSH14IU/L，LH6IU/L，T12nmol/L，Y微缺失阴性。问题6.1最可能诊断A.原发性睾丸衰竭B.梗阻性无精症C.重度少弱畸精症伴精索静脉曲张D.高泌乳素血症E.克氏综合征答案：C解析：睾丸体积小、FSH升高提示生精功能受损，Ⅲ度曲张是可逆因素。问题6.2首选治疗A.氯米芬口服B.显微精索静脉结扎C.睾丸活检D.ICSI立即实施E.睾酮补充答案：B解析：显微结扎可改善精液参数6070%，术后36月仍无改善再考虑辅助生殖。问题6.3术后8月复查，浓度升至18×10⁶/ml，PR35%，但配偶仍未孕。下一步A.继续观察6月B.睾丸取精+ICSIC.人工授精D.配偶促排卵+人工授精E.领养答案：B解析：虽改善但仍为少精，自然妊娠概率低，可取精行ICSI。七、尿控与功能重建【案例9】患者，女，59岁，因“咳嗽漏尿10年”就诊。生育3次，均顺产。妇科检查：Ⅰ度膀胱膨出。尿动力学：腹压漏尿点压65cmH₂O，最大尿道闭合压32cmH₂O，膀胱容量420ml，无逼尿肌过度活动。问题7.1诊断A.压力性尿失禁Ⅰ型B.压力性尿失禁Ⅱ型C.压力性尿失禁Ⅲ型D.混合性尿失禁E.急迫性尿失禁答案：B解析：ALPP6090cmH₂O为Ⅱ型，尿道活动度过大。问题7.2首选手术A.经闭孔无张力吊带（TOT）B.耻骨后悬吊（Burch）C.单切口迷你吊带D.人工尿道括约肌E.前壁修补答案：A解析：TOT创伤小，对Ⅱ型治愈率达8590%。问题7.3术后第3天出现尿潴留，残余尿480ml。处理A.立即剪断吊带B.留置尿管57天，口服坦索罗辛C.间歇导尿D.尿道扩张E.急诊重吊答案：B解析：早期尿潴留多因吊带过紧或水肿，留置尿管+α受体阻滞剂多可缓解。八、肾血管与高血压【案例10】患者，男，46岁，发现高血压3年，药物控制差。BP180/110mmHg，双肾动脉MRA：右肾动脉近段70%狭窄，左肾动脉30%狭窄，右肾长轴7.8cm，左肾10.5cm。血钾3.1mmol/L，PRA站立8.2ng/ml/h，ALD18ng/dl。问题8.1最可能病因A.纤维肌性发育不良B.动脉粥样硬化C.大动脉炎D.肾动脉血栓E.神经纤维瘤病答案：B解析：中年男性