呼吸内科支气管哮喘急性发作干预指南

呼吸内科支气管哮喘急性发作干预指南演讲人：日期:目录CONTENTS概述与背景1诊断与评估2初始干预措施3药物治疗方案4重症管理策略5预防与随访6概述与背景Part.01

症状突然加重表现为喘息、气促、胸闷或咳嗽等症状短期内显著恶化，常伴随呼气性呼吸困难，严重时可出现发绀、意识模糊等缺氧表现。

肺功能急剧下降通过峰流速（PEF）或第一秒用力呼气容积（FEV1）检测，数值较基线下降≥20%，提示气道阻塞程度加重。

需紧急干预患者需立即使用速效支气管舒张剂（如沙丁胺醇）或系统性激素治疗，部分病例需住院或ICU支持。哮喘急性发作定义流行病学特征010203全球高发病率哮喘影响约3.39亿人口，儿童发病率高于成人，发达国家因环境因素（如空气污染）及遗传易感性导致患病率持续上升。急性发作的医疗负担约5%-10%的哮喘患者每年因急性发作需急诊就诊，其中20%-30%需住院治疗，重症发作死亡率达0.1%-0.3%。地域差异显著城市地区因PM2.5、过敏原暴露率高，急性发作率较农村高2-3倍；冬季和春季因病毒感染高发，发作频率增加。风险因素分析不可控因素包括遗传倾向（如ADAM33、IL-4基因多态性）、性别（儿童期男性发病率更高）及特应性体质（合并湿疹、过敏性鼻炎）。可控环境因素长期暴露于尘螨、花粉、宠物皮屑等过敏原，或吸烟、冷空气、工业污染物（如二氧化硫）等理化刺激。行为与管理因素患者依从性差（如不规律使用吸入激素）、病毒感染（如鼻病毒、流感病毒）及药物滥用（如非选择性β受体阻滞剂）。诊断与评估Part.02典型症状表现部分患者可能仅表现为慢性咳嗽或胸闷，尤其在运动、冷空气刺激或接触过敏原后加重，需结合病史和其他检查明确诊断。不典型症状识别急性发作征兆患者可能出现呼吸频率增快、辅助呼吸肌参与呼吸、说话不连贯、心率增快等表现，提示病情加重，需及时干预。患者常出现反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽，尤其在夜间或清晨加重，症状可自行缓解或经治疗后缓解，发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音。临床症状识别轻度发作患者仅在活动时感到气短，可平卧，说话连贯，呼吸频率轻度增加，血氧饱和度正常（≥95%），峰流速（PEF）占预计值或个人最佳值的80%以上。中度发作患者在安静时也感到气短，喜坐位，说话成短句，呼吸频率明显增加，可闻及响亮哮鸣音，血氧饱和度91%-95%，PEF为预计值的60%-80%。重度发作患者休息时也感严重呼吸困难，前倾坐位，只能说单词，呼吸频率>30次/分，常有三凹征，哮鸣音减弱或消失，血氧饱和度≤90%，PEF<60%预计值。严重程度分级辅助检查方法肺功能检查通过测定第一秒用力呼气容积（FEV1）和峰流速（PEF）评估气流受限程度和可逆性，是诊断和评估哮喘的重要客观指标。01血气分析对中重度发作患者进行动脉血气分析，可发现低氧血症，严重者可出现高碳酸血症，提示呼吸衰竭。02炎症标志物检测检测外周血嗜酸性粒细胞计数、血清总IgE和特异性IgE、呼出气一氧化氮（FeNO）等指标，有助于评估气道炎症水平和过敏状态。03初始干预措施Part.03维持患者血氧饱和度在94%-98%范围内，避免长时间高浓度吸氧导致二氧化碳潴留，尤其对于慢性阻塞性肺疾病合并哮喘患者需谨慎调整氧流量。氧疗策略目标氧饱和度控制根据病情严重程度选择鼻导管、面罩或高流量湿化氧疗系统，对于重度发作伴呼吸衰竭者需考虑无创通气支持。氧疗方式选择持续监测动脉血气分析及经皮血氧饱和度，及时调整氧疗方案以确保组织氧供与酸碱平衡稳定。动态监测与调整03快速缓解药物应用02糖皮质激素早期应用口服或静脉注射甲强龙等药物以抑制气道炎症反应，降低气道高反应性，需注意剂量与疗程个体化调整。静脉氨茶碱的辅助作用在SABA疗效不佳时考虑使用，需严格监测血药浓度以避免心律失常、抽搐等毒性反应。01短效β2受体激动剂（SABA）首选雾化吸入沙丁胺醇或特布他林，每20分钟重复给药一次，严重发作时可联合异丙托溴铵增强支气管扩张效果。生命体征监测每小时记录呼吸频率、心率、血压及意识状态，重点关注是否存在胸腹矛盾呼吸、三凹征等呼吸肌疲劳征象。并发症预警识别气胸、纵隔气肿等机械通气相关并发症，及时进行影像学检查并采取胸腔闭式引流等干预措施。气道分泌物管理通过体位引流、振动排痰仪或纤维支气管镜清除痰栓，预防黏液栓阻塞导致肺不张。心理支持与教育缓解患者焦虑情绪，指导正确使用吸入装置，强调长期控制药物与急救药物的区别及依从性重要性。患者监护要点药物治疗方案Part.04长效β2受体激动剂（LABA）在急性发作控制后，可作为维持治疗的补充，但需与皮质类固醇联用以降低耐药风险，代表药物包括福莫特罗和沙美特罗。短效β2受体激动剂（SABA）作为急性发作的首选药物，可快速缓解支气管痉挛，改善通气功能，常用药物包括沙丁胺醇和特布他林，给药方式以雾化吸入为主。抗胆碱能药物如异丙托溴铵，常与SABA联合使用，通过阻断胆碱能受体减少气道分泌物并舒张支气管，尤其适用于伴有黏液高分泌的患者。支气管扩张剂选择皮质类固醇使用联合制剂（ICS/LABA）全身性皮质类固醇作为长期控制的基础药物，可降低气道高反应性，常用布地奈德、氟替卡松等，需根据病情调整剂量并配合吸入装置使用。对于中重度急性发作患者，需早期静脉或口服给药，如甲泼尼龙或泼尼松，以抑制气道炎症反应并减少黏液分泌，疗程通常不超过一周。如沙美特罗/氟替卡松复合制剂，适用于频繁发作患者，可协同控制炎症和支气管痉挛，提高治疗依从性。123吸入性皮质类固醇（ICS）辅助药物应用白三烯受体拮抗剂如孟鲁司特，适用于过敏性或运动诱发哮喘的辅助治疗，通过阻断白三烯通路减轻气道炎症和收缩反应。茶碱类药物作为二线选择，需监测血药浓度以避免毒性反应，适用于对β2激动剂反应不佳的患者，兼具抗炎和微弱支气管扩张作用。生物靶向药物如抗IgE单抗（奥马珠单抗），用于重度过敏性哮喘的长期控制，需严格筛选适应证并评估疗效与安全性。重症管理策略Part.05机械通气指征呼吸肌疲劳或衰竭临床表现为呼吸频率显著增快（＞30次/分）、辅助呼吸肌参与呼吸运动、胸腹矛盾运动等，提示呼吸肌代偿能力耗竭，需立即启动通气干预。意识障碍或昏迷患者因严重缺氧或二氧化碳潴留导致意识水平下降（如嗜睡、昏睡或昏迷），需紧急气管插管保护气道并改善通气功能。严重呼吸衰竭当患者出现顽固性低氧血症（PaO₂＜60mmHg）或高碳酸血症（PaCO₂＞50mmHg），且对常规氧疗及药物治疗无反应时，需考虑有创或无创机械通气支持。030201并发症处理流程心律失常针对快速性心律失常（如房颤、室上速）可静脉应用β受体阻滞剂或胺碘酮；缓慢性心律失常需评估是否由缺氧或药物副作用引起，必要时临时起搏。气胸或纵隔气肿立即行胸部影像学检查确认诊断，若为张力性气胸需紧急胸腔穿刺减压，后续放置胸腔闭式引流管；纵隔气肿患者需严格卧床并监测血流动力学。黏液栓阻塞通过支气管镜进行气道内黏液栓清除，同时加强雾化吸入（如乙酰半胱氨酸）及高频胸壁振荡等物理排痰措施。多学科协作机制药学专家参与用药优化针对糖皮质激素剂量调整、支气管扩张剂联用方案及抗生素选择等提供循证建议，减少药物不良反应风险。03营养支持与康复早期介入营养科制定高蛋白、低碳水化合物肠内营养方案，康复科指导呼吸肌训练及早期床旁活动，预防ICU获得性衰弱。0201呼吸治疗师与重症团队协同呼吸治疗师负责调整通气参数、监测血气分析及指导撤机流程，重症团队统筹血流动力学管理及器官功能支持。预防与随访Part.06出院标准制定症状稳定评估患者需达到咳嗽、喘息、胸闷等症状显著缓解，夜间无频繁觉醒，日常活动不受限，且血氧饱和度持续维持在安全范围（≥92%）。肺功能指标达标呼气峰流速（PEF）或个人最佳值≥80%，且24小时内波动率＜20%，确保气道阻塞得到有效控制。用药依从性确认患者需熟练掌握吸入装置使用方法，并明确后续药物（如ICS+LABA）的剂量与频率，家属或照护者需同步接受培训。长期控制方案阶梯式药物治疗根据哮喘控制水平动态调整方案，轻度持续期以低剂量吸入性糖皮质激素（ICS）为主，中重度需联合长效β2受体激动剂（LABA）或白三烯调节剂。环境触发因素管理制定个性化过敏原回避策略，如尘螨防护（使用防螨寝具）、宠物皮屑控制、室内空气净化等，并定期评估环境改善效果。生物靶向治疗选择对重度嗜酸性粒细胞性哮喘患者，可考虑抗IgE单抗（如奥马珠单抗）或抗IL-5/IL-4/IL-13疗法，需严格筛选适应证并监测疗效。自我监测技能培训通过视频教程或实物模型反复演练