危重病人标准化护理实践指南与技术操作规范

危重病人标准化护理实践指南与技术操作规范汇报人：XXX日期：20XX-XX-XX·

危重病人概述·

病情监测与评估·

基础护理技术·

专科护理操作·

并发症预防·

急救处理流程·

心理护理与沟通·

质量管理与改进危重病人概述危重患者指生命体征不稳定，病情变化快，两个及以上器官系统功能不稳定或衰竭，随时可能危及生命的患者。需持续监护和高级生

命支持，如ICU收治标准患者。按病情可分为急性生理衰竭型(如ARDS)、慢性病急性加重型(

如COPD急性发作);按器官支持需求分为单器官支持(如机械通

气)和多器官支持(如ECMO联合CRRT)。特殊人群分类分类标准危重患者定义包括老年多病共存患者、围手术期高危患者、创伤大出血患者等，

需针对性制定护理方案。定义与分类病理生理特点常存在全身炎症反应综合征(SIRS)、

氧供需失衡、微循环障碍等，表现为乳酸升高、

SvO2

异常等代谢指标改变。高风险并发症包括VAP(呼吸机相关肺炎)、CLABSI(导管相关血流感染)、深静脉血栓等，发生率可达30%-50%,需重点防控。动态变化特征病情可呈"代偿-失代偿"阶梯式进展，如休克患者可能经历隐匿性低灌注到多器官衰竭

的快速恶化过程。病情特点与风险护理目标与原则核心目标维持生命体征稳定，预防并发症，为原发病治疗创造条件。如保持MAP≥65mmHg

、SpO2≥92%

等关键

指标达标。个体化原则根据APACHEⅡ评

分

、SOFA

评分等工

具动态评估，调整护理方案。如脓毒

症患者需在1小时内完成液体复苏与抗

生素使用。循证护理原则遵循ABCDE

集束化策略(气道、呼吸、循环、神经、暴露),实施每小

时评估制度，确保干预措施及时性。病情监测与评估持续监测核心体温变化，采用肛温或食道测温等可靠方法，警惕低体温(<35℃)或高热(>40℃)提示的感染、代谢紊乱或中枢损伤。循环功能评估每15-30分钟记录血压、心率及末梢灌注，关注脉压差缩小、毛细血管再充盈时间延长等微循环障碍表现。呼吸参数分析监测呼吸频率、节律及血氧饱和度，识别潮式呼吸、点头样呼吸等异常模式，

及时调整氧疗方案。生命体征监测要点体温监测格拉斯哥昏迷量表(GCS)系统评估睁眼反应(1-4分)、语言反应(1-5分)及运动反应(1-6分),总分≤8分提示重度昏迷。谵妄筛查工具应

用CAM-ICU

量表评估注意力、思维紊乱及意识水平变化，早期识别ICU获得性谵妄。瞳孔反应测试使用笔式电筒观察瞳孔直径(正常2-5mm)、单侧散大提示脑疝风险。意识状态评估方法对光反射及对称性，030201血气分析重点分析pH

值(7.35-7.45)、PaO2(>60mmHg)、乳酸(<2mmol/L)

指标，判断酸碱失衡类型及组织灌注状态。肾功能标志物动态监测血肌酐(男53-106μmol/L,女44-97μmol/L)、

尿量(

>0.5ml/kg/h),警惕急性肾损伤分级变化。炎症指标追踪结合PCT(<0.5ng/ml)

、CRP(<10mg/L)及白细胞计数，鉴别感染与非

感染性全身炎症反应。实验室指标解读基础护理技术人工气道护理气管插管或切开患者需每日检查固定带松紧度，避免导管移位。气囊压力维持25-30cmH₂O,

每4小时监测一次,防止黏膜缺血。体位引流与叩背根据病变部位调整体位，每2小时翻身一次。叩背力度适中，由外向内、下向上叩击，促进分泌物排出。气道评估与监测定期评估患者气道通畅度，监测呼吸频率、血氧饱和度及呼吸音变化。对痰液潴留者及时吸痰，记录痰液性状及量，警惕窒息风险。湿化与雾化治疗使用加热湿化器维持气道湿度，温度

设定32-37℃。雾化给药时观察患者耐

受性，警惕支气管痉挛等不良反应。呼吸道管理规范容量管理策略根据CVP、尿量等指标调整补液速度，晶体与胶体交替使用。心衰患者严格限制入量，记录24小时出入量差值。血流动力学监测规范操作动脉导管、中心静脉导管，监测CVP

、ABP等参数。发现异常波形时立即排查导管打折或血栓，确保数据准确性。血管活性药物管理使用微量泵精确输注多巴胺等药物，标注浓度及输注速度。每15分钟记录血压变化，避免药液外渗导致组织坏死。心律失常识别持续心电监护中设置个性化报警

阈值。发现室颤等恶性心律失常

时，立即启动CPR

并准备除颤。循环系统支持技术01

肠内营养实施鼻饲前确认胃管位置，抬高床头30°。起始速率20-50ml/h,

每4小时检查胃

残余量，超过200ml暂停输注。03

营养状态评估每周测量上臂肌围、血清前白蛋白。

腹泻患者排查渗透压不耐受，调整膳

食纤维含量。04

微量营养素补充长期禁食者静脉补充维生素B1、硒

等

。肝功能异常患者限制脂肪乳剂量，

避免加重代谢负担。02

肠外营养配置在层流环境下配制全合一营养液，24小时内输注完毕。监测血糖6次/日，

警惕高渗性昏迷。营养支持方案专科护理操作吸痰操作规范严格执行无菌操作，选择合适型号吸痰管(不超过气管导管内径50%),每次吸痰时间≤15秒，负压控制在80-120mmHg。气囊压力管理使用专用压力计监测气囊压力，维持25-30cm

H2O范围，每4小时检查一次,避免气管黏膜缺血性损伤。气道湿化标准采用主动加热湿化器，维持气体温度37℃、湿度100%,每日湿化液量不少于250ml,防止痰痂形成。人工气道护理流程穿刺点护理使用2%氯己定乙醇溶液消毒，透明敷料固定，敷料潮湿、松

动或污染时立即更换，常规每7

天更换敷料。冲封管技术采用10ml以上注射器脉冲式冲管，封管时使用10U/ml肝素盐

水或生理盐水，正压夹闭导管

防止回血。通过标准化维护流程降低导管相关血流感

染(CRBSI)

发生率中心静脉导管维护引流管护理要点标识与固定·

使用不同颜色标签区分引流类型(红色-血性、黄色-

脓性),双固定法(皮肤缝合+胶布交叉固定)降低

非计划拔管率。·

保持引流袋低于引流部位60cm,

防止逆行感染，每

24小时更换引流袋。观察记录要点·

记录引流液性状(颜色、黏稠度)、每小时引流量，

突发引流量>100ml/h或颜色鲜红时立即报告医生。·

胸腔闭式引流需维持水封瓶长管液面波动2-4cm,

搬

运患者时双重夹闭引流管。并发症预防手卫生规范严格执行七步洗手法，接触患者前后、无菌操作前、体

液暴露后、接触患者周围环境后必须进行手消毒，使用

速干手消毒剂或流动水洗手。环境消毒管理每日定时对病房空气、物体表面(床栏、监护仪等)进

行消毒，多重耐药菌感染患者需实施单间隔离，医疗器

械专人专用。导管相关感染预防中心静脉导管置管时采用最大无菌屏障，定期评估导管留置必要性，每72小时更换透明敷料，出现渗血或污染

立即更换。感染控制措施风险评估与体位管理使用Braden量表每班评估压疮风险，高风险患者每2小时翻身1次，采用30°侧卧位减压,骨突处使用泡沫敷料保护。支撑面选择根据患者体重和活动能力选择交替式气垫床或凝胶垫，保持床单位平整干燥，避免剪切力和摩擦力。营养支持干预联合营养科制定个性化营养方案，保证每日蛋白质摄入≥1.5g/kg,

血清白蛋白维持在35g/L以上，补充维生素C和锌制剂。压疮预防方案深静脉血栓预防01.机械预防措施无禁忌症患者使用梯度压力弹力袜(15-20mmHg),

下肢间歇充气加压装置每日使用≥18小时，禁忌症包括下肢缺血、严重水肿等。02.药物预防方案根据Caprini评分选择低分子肝素(如依诺肝素40mg

qd)或普通肝素，用药期间监测血小板计数及出血倾向。03.早期活动指导病情允许时每日进行踝泵运动(每小时10次),被动关节活动每日3次，逐

步过渡到床边坐起和站立训练。急救处理流程胸外按压技术按压位置为胸骨中下1/3交界处，深度5-6cm,

频率100-120次/分，保证胸廓充分回弹。按压与人工呼吸比例为30:2,减少中断。药物应用与监测静脉推注肾上腺素1mg

每3-5分钟，监测ETCO2

评估CPR

质量。处理可逆病因

(5H5T),

维

持ROSC

后血流动力学稳定。初步评估与呼救确认患者无反应且无呼吸或仅有濒死喘息后，立即启动急救系统，记录时间。确保环境安全，将患者置于硬质平面，开始胸外按压。高级生命支持配合尽快连接AED

分析心律，必要时除颤。建立高级气道后改为持续按压(100-120次/分)与同步通气(10次/分),每2分钟评估心律。心肺复苏标准流程胺碘酮给药方案首剂300mg

稀释后静脉推注，维持剂量900mg/24h持续泵入。需监测QT间

期

，避免与β受体阻滞剂联用。血管活性药物管理多巴胺5-20μg/kg/min

调节剂量，去甲肾上腺素0.05-0.5μg/kg/min

起始。使用专用静脉通路，避光输注，每小时记录血压变化。肾上腺素使用规范心室颤动/无脉性室速时1mg

静脉推注，每3-5分钟重复。注意避免与碱性药物同路，注射后需用生理盐水冲管。镇静镇痛药物控制咪达唑仑0.02-0.1mg/kg/h

维持，芬太尼1-3μg/kg/

h滴定。实施RASS

评分监测，每4小时评估镇静深度。急救药品使用规范角色分工明确指定复苏领导者、胸外按压者、气道管理者、药物护士、记录员

。每2分钟轮换按压者，避免疲劳导致质量下降。闭环沟通机制采

用SBAR

模式交接信息，医嘱需复述确认。记录员实时标记用药时间，领导者定期汇总关键指标。设备协同管理气道组准备喉镜同时，循环组建立静脉通路。除颤时全员脱离患者，由指定人员操作并确认安全。事后复盘流程抢救结束后24小时内召开团队复盘会议，分析时间节点、用药顺序和设备响应等环节，优化应急预案。团队协作要点心理护理与沟通个性化心理干预根据患者文化背景定制沟通方案，如宗教信仰者安排冥想引导。每日评估患者心理状态变化

,记录在护理计划中并动态调整干预措施。环境适应性支持控制病房光线和噪音水平，为意识清醒患者提供时钟/日历等时间导向物品。允许家属携带患

者熟悉的物品(如照片)增强安全感。情绪安抚技巧采用温和的语言和肢体接触(如握手)缓解

患者焦虑，注意避免过度刺激。解释治疗步骤时使用简单词汇，保持眼神交流以建立信任

感

。患者心理支持策略家属沟通技巧参与式护理指导制作标准化护理技能教学视频，指导家属学习基础护理动作(如翻身)。建立家属护理

日志记录系统，实现护理措施无缝衔接。家属情绪管理设立专门谈话室进行敏感话题沟通，培训护士识别家属愤怒/抑郁信号。提供24小时咨

询热线和心理支持小组联系方式。病情告知策略采用"三明治沟通法"(积极-消极-积极信息顺序),避免专业术语。每周固定时段召开家属沟通会，提供书面病情摘要和可视化指标趋势图。临终关怀规范制定濒死期护理清单(包括

口腔湿润、体位调整等),

提供纪念服务(如手模制作

)。建立哀伤辅导流程，在

患者去世后定期随访家属心

理状态。尊严维护措施进行暴露性操作时使用屏风

遮挡，昏迷患者护理前仍进

行语言告知。设计个性化护

理计划时纳入患者既往生活

习惯(如作息时间)。感官刺激方案为长期卧床患者提供音乐治

疗或芳香疗法，选择舒缓的

自然音效。定期进行被动关

节活动时配合触觉刺激(不

同纹理布料)。人文关怀实施质量管理与改进内容要求包括患者意识状态、瞳孔反应、出入量、管道护理、用药情况等关键指标，避免主观描述，使用医学术语。记录标准护理记录应遵循客观、

真实、及时、完整的原

则，详细记录患者生命体征、病情