受伤结算协议书

受伤结算协议书甲方（受伤方）：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：乙方（责任方）：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：鉴于甲方在[具体事件发生地点]因[具体事件]受到伤害，现甲乙双方就甲方受伤后的相关费用结算事宜，经友好协商，达成如下协议：一、事件概述[详细描述事件发生的时间、地点、经过等情况，例如：在[具体日期]，甲方在[工作场所名称]工作时，因[工作设备故障/他人行为等具体原因]导致甲方[身体具体受伤部位]受伤，受伤后甲方被送往[医院名称]进行治疗。]二、受伤情况及治疗经过1.受伤情况甲方经诊断，受伤情况为[详细描述受伤的具体部位、伤势程度等，如：左侧手臂骨折，伴有软组织挫伤]。2.治疗经过甲方自受伤之日起，在[医院名称]接受了[具体治疗措施，如手术治疗、药物治疗、康复理疗等]，住院治疗[X]天，期间共产生医疗费用[X]元。出院后，甲方按照医嘱进行定期复查和康复训练，又产生复查费用[X]元及康复训练费用[X]元。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方承担因本次受伤所产生的合理费用，包括但不限于医疗费用、误工费、护理费、营养费、交通费等。有权要求乙方按照本协议约定及时履行支付义务。2.义务向乙方如实陈述受伤经过及治疗情况，提供真实有效的相关证明材料，包括但不限于医院病历、诊断证明、费用清单、休假证明等。积极配合乙方办理保险理赔或其他相关手续，提供必要的协助。在收到乙方支付的费用后，签署收款确认书。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方提供与受伤及治疗相关的真实、完整的证明材料，以便核实费用的合理性。有权对甲方主张的费用进行审核，对于不合理的费用有权提出异议。2.义务承担因本次事件导致甲方受伤所产生的合理费用，按照本协议约定的方式和时间支付给甲方。协助甲方办理保险理赔等相关事宜，提供必要的文件和信息。对甲方因本次受伤所遭受的损失表示歉意，并采取积极措施避免类似事件再次发生。四、费用结算明细1.医疗费用住院费用：共计[X]元，包含挂号费、检查费、治疗费、药费、床位费等，由乙方承担[X]元，甲方自行承担[X]元（如有）。该费用以医院出具的正式发票为准，发票原件已由甲方提供给乙方。复查费用：总计[X]元，用于出院后的定期复查，乙方承担全部费用。复查费用发票已由甲方提供给乙方。康复训练费用：合计[X]元，是甲方按照医嘱进行康复训练所产生的费用，乙方承担全部费用。康复训练机构出具的费用清单及发票已由甲方提供给乙方。2.误工费甲方因受伤无法正常工作，误工期间为自受伤之日起至[误工截止日期]，共计[X]天。甲方月工资收入为[X]元，经双方协商，乙方按照甲方月工资收入的[X%]标准向甲方支付误工费，总计误工费金额为[X]元。甲方需提供单位出具的误工证明及工资单等相关材料作为计算依据。3.护理费甲方受伤后，需要专人护理。护理期限为[护理期限]天，按照当地护工市场价格标准，每天护理费为[X]元，护理费共计[X]元。乙方承担全部护理费，甲方提供了护理人员的身份证明及护理费支付凭证等相关材料。4.营养费根据甲方的受伤情况及医生建议，甲方需要加强营养。经双方协商，营养费标准为每天[X]元，营养期限为[X]天，营养费总计[X]元。乙方承担全部营养费。5.交通费甲方因受伤就医、复查及康复训练等产生的交通费用，包括打车费、公交车费等，共计[X]元。甲方提供了相应的交通票据作为凭证，乙方承担全部交通费用。以上各项费用总计：[X]元。五、支付方式及时间乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将上述费用总计金额一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：银行账号：户名：六、违约责任1.若乙方未按照本协议约定按时足额支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部费用及违约金，同时乙方还应承担甲方因此遭受的其他损失，包括但不限于追款所产生的律师费、诉讼费等。2.若甲方提供虚假证明材料或故意隐瞒与受伤及治疗相关的重要信息，导致乙方支付了不合理的费用，乙方有权要求甲方返还该部分不合理费用，并承担乙方因此遭受的损失。七、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：签订日期：年月日乙方（签字/盖章）：签订日期：年月日以上协议内容符合《中华人民共和国民法典》中关