2025中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南

2025中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南本指南基于最新循证医学证据及我国临床实践经验制定，旨在为成人患者肠外肠内营养支持的规范化应用提供科学指导，优化营养治疗方案，改善患者临床结局，降低并发症发生率，提升医疗质量与安全。本指南适用于各级医疗机构从事临床诊疗工作的医师、护士、临床营养师及相关专业人员。一、引言营养支持是现代临床治疗的重要组成部分，贯穿于疾病诊疗全过程。合理的肠外肠内营养支持可维护患者机体代谢平衡、保护肠道屏障功能、增强免疫能力，为疾病康复奠定基础。反之，不规范的营养支持可能加重机体负担，增加感染、代谢紊乱等并发症风险。本指南结合近年来国内外研究进展，针对成人患者营养风险筛查、肠内营养、肠外营养及特殊人群营养支持等核心内容形成推荐意见，兼顾科学性、实用性与可操作性。二、营养风险筛查与评估（一）营养风险筛查推荐使用营养风险筛查2002（NRS2002）工具对成人住院患者进行营养风险筛查，该工具综合疾病严重程度、营养状态受损程度及年龄因素（≥70岁加1分），可快速、有效识别营养风险。筛查应在患者入院24小时内完成，对门诊慢性病患者可结合病史及体测指标定期筛查。NRS2002评分≥3分提示患者存在营养风险，需进一步开展营养评估并制定营养支持方案；评分＜3分者，需每周复筛，动态监测营养状态变化。（二）营养评估内容人体测量：核心指标包括身高、体重、体重指数（BMI）、上臂围、三头肌皮褶厚度。BMI正常范围为18.5-23.9kg/m²，BMI＜18.5kg/m²提示可能存在营养不良；体重在1个月内下降＞5%或3个月内下降＞10%，需警惕营养状况恶化。生化指标：检测血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等。血清白蛋白反映长期营养状态，前白蛋白半衰期短（2-3天），可敏感反映近期营养干预效果；同时需结合电解质、肝肾功能、血糖血脂等指标综合判断。临床评估：观察患者有无肌肉萎缩、水肿、口腔溃疡、皮肤黏膜苍白等体征，详细询问饮食摄入情况、消化吸收功能、既往病史及治疗方案，全面评估营养需求与耐受能力。三、肠内营养（EN）（一）适应证与禁忌证1.适应证胃肠道功能存在但经口摄食不足或不能经口摄食者，如昏迷、吞咽困难、口腔疾病、围手术期禁食患者。高分解代谢状态患者，如严重创伤、烧伤、感染、重症胰腺炎恢复期。胃肠道手术后需早期营养支持，以维护肠道屏障功能，减少感染并发症。慢性消耗性疾病患者，如肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾病等，需补充营养以维持机体功能。2.禁忌证绝对禁忌证：肠梗阻、肠麻痹、严重肠道感染、胃肠道缺血缺氧、顽固性呕吐腹泻经治疗无法缓解者。相对禁忌证：严重应激早期血流动力学不稳定、严重肝肾功能衰竭、凝血功能障碍伴消化道出血风险者，需谨慎评估后启动肠内营养。（二）肠内营养制剂选择整蛋白型制剂：适用于胃肠道功能正常或基本正常者，以整蛋白为氮源，含完整营养素，口感佳、耐受性好，可满足多数患者基础营养需求。短肽型制剂：适用于胃肠道消化功能轻度受损者，如术后恢复期、轻度胰腺炎、老年患者，氮源为短肽，渗透压较低，对肠道刺激小，易吸收。氨基酸型制剂：适用于胃肠道消化吸收功能严重受损者，如短肠综合征、重症胰腺炎急性期、严重肠道炎症，以游离氨基酸为氮源，无需消化即可直接吸收。特殊疾病专用制剂：根据患者病情选择，如糖尿病患者选用低糖指数制剂，肾病患者选用低蛋白低磷制剂，肿瘤患者选用高能量高蛋白制剂。（三）给予途径口服营养补充（ONS）：首选途径，适用于能经口进食但摄入不足者。可在两餐之间或餐时服用营养补充剂（如蛋白粉、营养奶昔），每日补充能量500-1000kcal，逐步增加至目标摄入量。管饲途径：适用于不能经口进食者，包括鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管。鼻胃管操作简单，适用于短期（＜4周）肠内营养；鼻空肠管可减少反流误吸风险，适用于重症、反流高风险患者；胃造瘘管、空肠造瘘管适用于长期（＞4周）肠内营养患者。（四）实施与监测启动时机：患者生命体征平稳、胃肠道功能允许时，应在24-48小时内启动肠内营养，重症患者可在复苏成功后尽早启动。输注方式：推荐持续滴注（速率20-50ml/h起始，逐步增加至80-120ml/h），适用于大多数患者；胃肠道功能较好者可采用间歇滴注或分次推注，避免单次推注量过大引发腹胀呕吐。监测要点：每日观察患者胃肠道耐受性，记录有无恶心、呕吐、腹泻、腹胀等不良反应；定期监测体重、生化指标、电解质，每周评估营养支持效果，及时调整制剂种类及输注速率。四、肠外营养（PN）（一）适应证与禁忌证1.适应证胃肠道功能障碍，无法耐受或禁忌肠内营养者，如短肠综合征、放射性肠炎、严重肠梗阻。严重营养不良且肠内营养无法满足需求者，如术前严重营养不良、慢性消耗性疾病晚期。预计较长时间不能进食者，如重症胰腺炎急性期、复杂腹部手术后肠道功能未恢复。肠内营养支持后仍无法达到目标摄入量（＜60%目标量超过7天），需联合肠外营养。2.禁忌证早期复苏阶段、血流动力学不稳定者。终末期患者，预计生存时间较短且无明显营养支持获益者。严重肝功能衰竭伴肝性脑病、严重肾功能衰竭未行透析者。（二）肠外营养制剂组成碳水化合物：主要为葡萄糖，提供基础能量，输注速度控制在5mg/（kg·min）以内，避免过快输注引发高血糖。可根据血糖情况联合胰岛素调节。脂肪乳剂：提供必需脂肪酸及能量，常用长链脂肪乳、中长链脂肪乳，输注速度不超过0.15g/（kg·h），每日脂肪供能占总能量的20%-30%。氨基酸：作为氮源维持氮平衡，每日氨基酸摄入量为0.8-1.2g/kg，重症患者可增至1.2-1.5g/kg。根据病情选择平衡型氨基酸或特殊疾病专用氨基酸（如肝肾功能不全专用制剂）。维生素与矿物质：补充每日所需脂溶性维生素、水溶性维生素及电解质、微量元素，维持机体正常生理功能，避免缺乏症。（三）给予途径周围静脉：适用于短期（＜2周）、营养需求较低者，输注营养液渗透压不宜过高（＜900mOsm/L），避免引发静脉炎。可选择较粗直的外周静脉，必要时使用静脉留置针。中心静脉：适用于长期（＞2周）、大量肠外营养支持者，可耐受高渗透压营养液。常用途径包括锁骨下静脉、颈内静脉置管，需严格执行无菌操作，预防导管相关感染。（四）实施与监测肠外营养需由专业人员配置，采用全合一营养液输注，确保制剂稳定性与安全性。输注过程中密切监测血糖、血脂、肝肾功能、电解质及血常规，每日评估生命体征及导管护理情况，及时发现并处理高血糖、高脂血症、导管感染等并发症。当患者胃肠道功能恢复后，逐步减少肠外营养剂量，过渡至肠内营养。五、特殊患者的营养支持（一）肿瘤患者手术、放疗、化疗患者若存在营养风险，应尽早启动营养支持，优先选择肠内营养。术前营养支持可改善患者营养状态，提高手术耐受性；放化疗期间补充营养可减轻治疗相关不良反应，维持免疫功能。晚期肿瘤患者营养支持以改善生活质量、缓解症状为核心，尊重患者意愿，避免过度营养支持。（二）重症患者重症患者处于高分解代谢状态，早期肠内营养（24-48小时内）为首选，可维护肠道屏障功能，降低感染并发症发生率。若肠内营养无法满足需求，及时联合肠外营养。营养支持过程中需严格控制血糖（目标值6.1-8.3mmol/L），监测器官功能，根据病情调整营养方案。（三）老年患者老年患者胃肠道功能及代谢能力减退，易发生营养不良，筛查与评估需结合年龄相关生理变化。营养制剂选择易消化、高营养密度类型，输注速度宜慢，逐步增加摄入量。同时监测肝肾功能及电解质，避免营养过剩引发代谢紊乱。六、营养支持并发症的预防与处理（一）肠内营养并发症胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻）最常见，可通过减慢输注速度、降低营养液浓度、调整制剂类型缓解；反流误吸风险者可抬高床头30°-45°，采用鼻空肠管输注。感染性并发症（如吸入性肺炎、肠道感染）需加强护理，严格无菌操作，及时抗感染治疗。（二）肠外营养并发症导管相关感染需严格执行置管及护理流程，一旦发生感染立即拔管并送检，给予抗感染治疗；代谢并发症（高血糖、