新型护理技术实操颅内压监测课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结新型护理技术实操颅内压监测课件01前言前言站在神经外科ICU的监护仪前，看着屏幕上跳动的颅内压（ICP）曲线，我总想起五年前刚入职时的场景——那时监测颅内压还靠腰椎穿刺测压，每次操作都像“走钢丝”：患者躁动不配合、测压时间短、无法动态观察，更别说及时发现颅内迟发性出血或脑水肿加重了。直到近两年，科室陆续引进了脑实质内传感器监测、脑室引流管监测等新型颅内压监测技术，我们护理团队才真正实现了“实时追踪脑内压力变化”的目标。颅内压监测为何如此重要？对神经重症患者而言，颅内压（正常成人7-15mmHg，儿童3-7mmHg）是反映脑功能状态的“晴雨表”。当颅内血肿、脑水肿、脑肿瘤等病理因素导致ICP持续＞20mmHg超过5分钟，就可能引发脑灌注压下降（脑灌注压=平均动脉压-颅内压，正常≥60mmHg），进而造成脑缺血缺氧；若ICP＞40mmHg，则随时可能发生脑疝，危及生命。传统的腰椎穿刺测压只能提供“瞬时值”，无法捕捉ICP的动态波动；而新型监测技术通过植入传感器或脑室导管，能24小时连续记录ICP波形、均值及趋势，为医生调整脱水药物、决定手术时机提供了“实时地图”。前言作为直接参与患者护理的一线人员，我们的角色早已从“执行医嘱”升级为“动态监护者”：既要精准操作监测设备，又要解读ICP波形的临床意义；既要预防因监测操作带来的感染、出血等并发症，还要通过护理干预主动调控ICP。今天，我将结合上个月刚收治的一位重型颅脑损伤患者的全程护理，和大家分享新型颅内压监测技术的实操要点。02病例介绍病例介绍记得那是个暴雨夜，120送来了38岁的张先生——车祸致头部撞击方向盘，伤后持续昏迷2小时。急诊CT显示：右侧颞顶部硬膜下血肿（量约45ml）、广泛脑挫裂伤、中线结构左移1.2cm。急诊行“硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术”，术后带气管插管转入我科。入科时，张先生GCS评分5分（睁眼1分、语言1分、运动3分），双侧瞳孔不等大（左3mm，右5mm，对光反射迟钝），体温37.8℃，血压155/90mmHg，心率98次/分，呼吸18次/分（呼吸机辅助）。医生在手术室已植入脑实质内压力传感器（CodmanICP监测探头），监测显示ICP28mmHg（正常上限15mmHg），脑灌注压（CPP）=平均动脉压（112mmHg）-ICP（28mmHg）=84mmHg（正常≥60mmHg）。病例介绍“他刚做完手术，脑水肿还在高峰期，ICP可能继续升高。”主管医生一边开医嘱，一边指着监护仪说，“你们要重点观察ICP趋势，每小时记录一次数值，注意波形变化。”家属攥着我的手，声音发抖：“护士，他能醒吗？这监测仪准吗？”我握了握他的手：“我们会24小时盯着他的颅内压，有变化马上处理，您先别急。”03护理评估护理评估面对张先生这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我们从以下五方面展开：主观资料患者持续昏迷，无法主诉不适，需通过家属获取信息：“他平时身体很好，没高血压糖尿病。”“受伤前刚吃完晚饭，没喝酒。”这些信息提示无基础疾病影响ICP调控，也排除了酒精相关的意识障碍干扰。客观资料生命体征与神经功能：GCS评分5分（深昏迷），双侧瞳孔不等大（右侧仍散大），肢体刺痛仅左侧下肢有回缩（运动反应差）。颅内压监测数据：入科时ICP28mmHg（轻度增高），波形呈“高原波”（持续5-20分钟，峰值＞50mmHg），提示存在脑血流自动调节功能障碍。影像学与实验室检查：术后CT示血肿清除彻底，术区周围可见片状低密度水肿带；血常规白细胞13×10⁹/L（应激性升高），电解质正常（血钠142mmol/L）。其他系统功能：双肺听诊少许湿啰音（误吸风险），肠鸣音弱（应激性胃肠功能抑制），骶尾部皮肤完整（Braden评分12分，中度压疮风险）。3214动态评估重点术后前72小时是脑水肿高峰期，我们每小时评估1次ICP、GCS评分及瞳孔变化；每4小时评估生命体征、肢体活动；每日复查电解质（甘露醇易致低钠）及血常规（感染指标）。04护理诊断护理诊断A基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断：B颅内压增高的危险：与脑挫裂伤、术后脑水肿有关（依据：ICP持续＞20mmHg，存在高原波）。C意识障碍：与脑损伤导致网状上行激活系统受损有关（GCS评分5分）。D有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、Braden评分12分有关。E潜在并发症：脑疝：与ICP持续增高、中线移位有关（右侧瞳孔散大）。F焦虑（家属）：与患者病情危重、缺乏疾病认知有关（家属反复询问“能不能醒”）。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“控制ICP、预防并发症、促进康复”的三级目标，并细化为可操作的护理措施。目标1：24小时内将ICP控制在7-15mmHg，CPP维持≥60mmHg措施：体位管理：抬高床头30（通过量角器精准调整），避免颈部扭曲（使用软枕固定），以促进脑静脉回流。注意：若ICP突然升高（＞25mmHg），立即放平床头并通知医生。药物干预：遵医嘱静脉输注20%甘露醇125mlq6h（快速滴注，30分钟内完成），用药后30分钟监测ICP（通常15-30分钟起效）；同时泵入丙泊酚镇静（维持RASS评分-2至-1分），减少躁动引起的ICP波动。护理目标与措施液体管理：严格记录24小时出入量，维持尿量＞0.5ml/(kgh)（张先生体重70kg，尿量需＞35ml/h），避免过度脱水（血钠＜130mmol/L易加重脑水肿）。避免增加ICP的诱因：吸痰前先给纯氧2分钟，每次吸痰时间＜15秒（负压≤150mmHg）；保持大便通畅（每日评估肠鸣音，必要时予开塞露），避免用力排便；约束带松紧适宜（过紧致静脉回流受阻）。目标2：住院期间皮肤完整无压疮措施：每2小时轴线翻身（使用防压疮气垫床），翻身时保持头、颈、躯干在同一平面（避免颈部扭曲加重ICP）。骨突处（骶尾、足跟）贴泡沫敷料保护，每日检查皮肤颜色、温度及硬度。加强营养支持：经鼻胃管输注高蛋白肠内营养（500kcal/次，q6h），监测血清白蛋白（目标＞30g/L）。目标3：及时发现脑疝先兆，争取救治时间措施：重点观察“两快一慢”（心率减慢、呼吸减慢、血压升高的库欣反应）及瞳孔变化（如右侧瞳孔继续散大、对光反射消失）。目标2：住院期间皮肤完整无压疮每小时记录ICP趋势：若ICP＞40mmHg持续10分钟，或较前1小时升高＞10mmHg，立即通知医生（可能需急诊二次手术）。床旁备好急救物品：20%甘露醇、速尿、气管插管包（脑疝时需快速降颅压并保持气道通畅）。目标4：缓解家属焦虑，提高照护配合度措施：每日早交班后用10分钟向家属讲解病情：“今天张先生的颅内压从28mmHg降到了20mmHg，说明脑水肿在控制；瞳孔也从5mm缩小到4mm，是好现象。”允许家属参与简单照护（如用温水擦拭患者双手），增强其“参与感”。发放《颅内压监测知识手册》（图文版），用“ICP就像脑内的‘水压’，我们的监测仪就像‘水表’，数值正常说明脑子‘不水肿’”等通俗语言解释。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理新型颅内压监测技术虽精准，但也带来了特有的并发症风险，我们重点防范以下4类：颅内感染观察要点：监测探头植入处有无红肿、渗液；每日体温＞38.5℃且无肺部感染证据；ICP波形呈“锯齿波”（可能为炎症刺激）；脑脊液常规提示白细胞＞10×10⁶/L（正常0-5×10⁶/L）。护理措施：严格无菌操作：更换探头敷料时戴无菌手套，用碘伏消毒3遍（范围＞10cm），覆盖透明敷贴（便于观察）。避免探头移位：翻身时固定导线，避免牵拉；躁动患者使用约束带（必要时加用镇静剂）。监测探头堵塞/移位观察要点：ICP数值突然降至0或持续不变（排除仪器故障）；与临床症状不符（如患者瞳孔散大但ICP显示正常）。护理措施：每班检查探头固定情况（缝线是否松动），用无菌纱布包裹导线（避免打折）。若怀疑移位，立即通知医生行CT检查（确认探头位置）。脑脊液漏观察要点：探头植入处敷料有清亮液体渗出（滴在纱布上呈“晕圈征”）；患者低头时渗液增多；ICP数值偏低（＜5mmHg）。护理措施：抬高床头15-30（减少脑脊液流出），避免用力咳嗽、打喷嚏。保持局部清洁（渗液时及时更换敷料），禁止填塞（防止逆行感染）。脑实质出血（探头植入相关）观察要点：ICP突然升高（＞50mmHg），伴GCS评分下降；CT复查可见探头周围高密度影（血肿）。护理措施：密切观察术后24小时内的ICP变化（出血多发生在植入后6小时内）。若确诊出血，遵医嘱使用止血药物（如氨甲环酸），必要时手术清除。07健康教育健康教育张先生术后第7天，ICP稳定在12-14mmHg，GCS评分升至8分（能遵嘱睁眼、发出单音），准备转普通病房。此时，健康教育需从“ICU急救”转向“康复期照护”。对患者（意识好转期）解释监测目的：“您头上的小探头是为了监测脑子的‘压力’，现在压力正常了，很快就能拔掉。”指导配合事项：“尽量不要用手抓头部敷料，咳嗽时用手扶住头部（减少震动）。”对家属（重点）体位与活动：“回家后睡觉时继续垫高床头30，3个月内避免剧烈运动（如跑步、搬重物）。”症状观察：“如果出现头痛加重、呕吐（尤其是喷射性呕吐）、看东西重影，要马上来医院（可能是颅内压又高了）。”康复训练：“他现在能遵嘱睁眼，下一步要练习握手、抬腿，你们每天帮他做2次肢体按摩（从手脚往心脏方向推）。”030201出院指导携带《颅内压监测术后注意事项卡》（含紧急联系电话）。1个月后复查头颅CT及ICP（若有头痛症状提前就诊）。08总结总结回想起张先生从入科时的深昏迷，到转出时能对家属微笑，我深刻体会到：新型颅内压监测技术不仅是“仪器的升级”，更是“护理理念的革新”——它让我们从“被动处理病情”转变为“主动预测风险”。作为神经外科护士，我们既要掌握探