卫生院感染控制管理规范

卫生院感染控制管理规范基层卫生院作为医疗卫生服务体系的“网底”，承担着常见病诊疗、预防保健及公共卫生服务等职能，服务对象涵盖全人群，诊疗操作涉及注射、清创、侵入性检查等多类高风险环节。感染控制管理水平直接关系到医疗质量安全、医患健康及公共卫生安全，因此建立科学严谨、贴合基层实际的感染控制规范体系，是筑牢医疗安全防线的核心任务。本文结合基层卫生院运营特点，从组织管理、环节防控、人员管理等维度梳理感染控制关键要点，为基层医疗机构提供可落地的实践指引。一、组织管理体系构建（一）责任架构与职责划分建立以院长为第一责任人的感染管理责任制，组建由院感专职（或兼职）人员、临床科室负责人、护理骨干构成的感染管理小组，明确小组“制度制定-过程督导-问题整改”全链条职责。院长每季度听取感控工作汇报，协调资源解决难点；感控小组每月开展工作例会，分析风险点并制定改进措施；临床科室主任为本科室感控第一责任人，负责落实科室日常感控要求。（二）制度体系建设结合《医院感染管理办法》《基层医疗机构医院感染管理基本要求》等规范，制定贴合卫生院实际的制度文件，包括：消毒隔离制度：明确诊疗区域、医疗器械、物体表面的消毒方法、频率及效果评价标准，如普通病房空气消毒采用自然通风或机械通风，遇传染病患者后增加紫外线照射频次。手卫生管理制度：细化手卫生时机（接触患者前/后、无菌操作前、接触污染物后等）、规范（七步洗手法操作流程）及设施配置要求（诊疗区域每间诊室、治疗室配备速干手消毒剂）。医疗废物管理制度：规定分类收集（感染性、损伤性、病理性等）、暂存（专用容器、防渗漏、防蚊蝇）、转运（与有资质单位签订协议、双签字交接）的全流程要求。（三）责任落实与考核将感染控制工作纳入科室及个人绩效考核，设置“手卫生依从率”“消毒措施落实率”“医疗废物规范处置率”等核心指标，考核结果与绩效奖金、职称评聘挂钩。每月开展感控工作“回头看”，对整改不力的科室负责人进行约谈，确保制度“落地有声”。二、重点环节感染防控实践（一）诊疗环境与区域管理清洁与消毒：诊疗区域划分清洁区（如办公室）、潜在污染区（如走廊）、污染区（如诊室、治疗室），实行“分区管理、颜色标识”。地面采用含氯消毒剂（500mg/L）每日擦拭2次，遇血液、体液污染时即刻消毒；墙面、门窗每周清洁1次，污染时及时处理。通风与采光：普通诊室每日开窗通风≥2次，每次≥30分钟；输液室、观察室等人员密集区域增加通风频次，或采用机械通风设备保持空气流通。（二）医疗操作环节防控无菌操作规范：注射、清创、针灸等侵入性操作前，严格执行“一医一患一消毒”，操作区域铺无菌巾，使用一次性无菌器械（确需重复使用的器械，如针灸针，需经高压灭菌处理）。器械消毒与灭菌：口腔器械、手术器械等进入人体无菌组织的器械，必须采用压力蒸汽灭菌；血压计袖带、听诊器等接触皮肤的器具，每周清洁消毒1次，遇污染即刻处理；体温计采用75%乙醇浸泡消毒，做到“一人一用一消毒”。（三）医疗废物全流程管理分类收集：使用有明显标识的专用容器（感染性废物用黄色塑料袋、损伤性废物用利器盒），禁止混装、泄漏。棉签、纱布等感染性废物投入双层黄色袋，锐器（针头、刀片）直接放入防刺穿的利器盒。暂存与转运：医疗废物暂存点远离医疗区、食品加工区，设置防盗、防渗漏设施，每日用含氯消毒剂消毒地面及容器。转运时填写“医疗废物转移联单”，确保重量、种类与台账一致，暂存时间不超过48小时。（四）特殊科室感控强化口腔科：牙钻、车针等器械每次使用后立即清洗，采用压力蒸汽灭菌；诊疗区域每日诊疗结束后，对牙椅水路进行冲洗，每周用含氯消毒剂对水路进行消毒。注射室：操作台、治疗盘等每班次结束后消毒，使用后的注射器、输液器直接放入利器盒，禁止徒手分离针头与针管。三、人员感染防控管理（一）手卫生管理通过“培训+督导+反馈”提升手卫生依从性：新入职人员岗前培训必须包含手卫生操作考核；感控小组每月抽查临床科室手卫生执行情况，对依从率低于90%的科室进行针对性督导；在诊疗区域张贴手卫生流程图，配备感应式水龙头、速干手消毒剂，降低“设施障碍”对依从性的影响。（二）职业防护管理根据操作类型选择防护用品：接触呼吸道传染病患者时，佩戴医用外科口罩、帽子；处理血液、体液时，戴一次性手套，必要时穿隔离衣；进行吸痰、气管插管等气溶胶产生的操作时，加戴护目镜或防护面屏。防护用品使用后按医疗废物处置，禁止重复使用。（三）工作人员健康管理健康监测：新入职人员需提供乙肝、结核等传染病筛查报告；在岗人员每年进行1次健康体检，发现疑似感染性疾病（如结核、手足口病）时，立即调离诊疗岗位，待康复后评估返岗。疫苗接种：组织工作人员接种流感疫苗、乙肝疫苗（未产生抗体者），降低职业暴露感染风险。四、感染监测与监督改进（一）感染病例监测临床医师每日排查住院患者感染情况，发现疑似医院感染病例（如术后发热、切口红肿渗液），立即填写《医院感染病例报告卡》，24小时内上报感控小组。感控人员每周汇总病例数据，分析感染部位、病原体分布，查找潜在风险环节（如某科室连续出现切口感染，需追溯手术器械灭菌、手术区域消毒等环节）。（二）环境与器械监测环境监测：每季度对治疗室、注射室的空气、物体表面、医务人员手进行采样，细菌菌落总数需符合《医院消毒卫生标准》（空气≤4cfu/（5min·直径9cm平皿），物体表面≤10cfu/cm²，手表面≤10cfu/cm²）。器械监测：每月对灭菌器械（如高压灭菌锅）进行生物监测，确保灭菌效果；对重复使用的诊疗器械，每批次消毒后进行化学监测（如包内卡变色），每周抽查生物监测。（三）监督检查与持续改进感控小组每月开展“感控专项检查”，内容涵盖制度落实、操作规范、环境消毒等，检查结果以“问题清单+整改时限”形式反馈科室。每季度召开“感控质量分析会”，通报问题整改情况，分享优秀科室经验（如某科室手卫生依从率提升的管理方法），形成“发现问题-分析原因-整改落实-效果评价”的闭环管理。五、培训与健康宣教（一）工作人员培训分层培训：对新入职人员开展“感控基础知识+操作技能”岗前培训（如手卫生、消毒技术）；对在岗人员每半年开展1次“感控新规范+典型案例”培训（如新冠疫情后增加呼吸道传染病防控内容）。实操考核：培训后通过“情景模拟”考核操作能力，如模拟“为患者抽血后未洗手直接接触无菌物品”的场景，考核医务人员是否能及时纠正并规范操作。（二）患者及家属宣教就诊宣教：在门诊大厅、输液室张贴“手卫生”“咳嗽礼仪”（用纸巾或肘部遮挡口鼻）海报，播放感染防控科普视频；医务人员在诊疗时向患者讲解“一人一诊一室”“不随意触碰诊疗器械”的意义。特殊人群宣教：针对糖尿病、免疫低下等感染高危患者，发放“居家感染防控手册”，指导其做好伤口护理、环境清洁等。六、感染应急管理（一）应急预案制定结合基层卫生院特点，制定《医院感染暴发应急预案》《突发传染病感染防控预案》，明确“报告-隔离-消毒-溯源”流程：发现3例及以上同源感染病例时，立即启动应急预案，感控小组第一时间开展流行病学调查，临床科室落实患者隔离、诊疗区域封锁。（二）应急物资储备建立“感染防控应急物资库”，储备足量的医用外科口罩、防护服、护目镜、含氯消毒剂、一次性手套等，每季度盘点物资有效期，确保“战时”供应充足。（三）应急处置演练每半年组织1次感染应急演练，模拟“呼吸道传染病患者就诊”“医疗废物泄漏”等场景，检验医务人员应急响应速度、防护操作规范性及部门协同能力，演练后总结不足并优化预案。结语卫生院感染控制