医院病历记录标准模板

医院病历记录标准模板病历作为医疗活动的核心载体，兼具法律凭证（医疗纠纷举证、医保合规审核）与医疗工具（诊疗连续性保障、临床教学科研）的双重属性。规范的病历记录不仅是医疗质量的体现，更是医疗安全的重要防线。本文结合《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）及临床实践，梳理标准化病历模板与撰写要点，供医疗从业者参考。一、病历记录的核心框架与类型区分（一）门（急）诊病历模板（即时记录，简洁精准）门急诊病历需客观、扼要反映患者就诊时的核心信息，模板结构如下：1.基础信息栏记录患者姓名、性别、年龄（如“张××，女，35岁”）、就诊日期（精确到时分，如“____14:30”）、科别（如“呼吸内科门诊”）。2.主诉以症状+时间为核心，精准提炼患者就诊主因，如“发热伴干咳2天”“右侧胸痛1小时”。避免模糊表述（如“不舒服数日”需明确天数）。3.现病史按时间线描述症状发展：起病情况：诱因（如“受凉后”“餐后”）、首发症状、程度（如“体温最高39.2℃”）；演变过程：症状加重/缓解因素（如“服用退热药后体温降至37.8℃，4小时后复升”）；伴随症状：与主症相关的其他表现（如“伴乏力、肌肉酸痛，无寒战、咯血”）；诊疗经过：外院/自行用药（如“自服‘感冒灵’1日，症状无改善”）、检查结果（如“外院血常规示WBC11×10⁹/L”）。4.既往史/过敏史简洁记录关键信息：既往疾病：如“高血压病史5年，规律服用氨氯地平，血压控制130/85mmHg左右”；手术/外伤史：如“2018年因‘阑尾炎’行腹腔镜手术”；过敏史：明确过敏原（如“青霉素皮试阳性”），无则写“否认药物、食物过敏史”。5.体格检查聚焦阳性体征+阴性重要体征（排除鉴别诊断）：生命体征：T38.7℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg；专科体征：如“咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，未见脓点；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音”。6.辅助检查（当日已完成）记录关键结果（如“血常规：WBC12.5×10⁹/L，N88%，L10%；CRP56mg/L”），未出结果注明“待回报”。7.初步诊断按疾病规范名称，主次分明（主要诊断在前，并发症/合并症在后）：例：1.急性上呼吸道感染（病毒性？细菌性？结合检查倾向）；2.高血压病2级（中危）。8.诊疗计划具体可操作，含药物、处置、随访：例：1.阿莫西林胶囊0.5gtidpo（青霉素皮试阴性后）；2.布洛芬片0.3gprn（体温≥38.5℃时）；3.3日后复诊，复查血常规+CRP；4.心内科随诊血压。（二）住院病历模板（系统完整，动态追踪）住院病历需全面、动态反映诊疗全过程，核心模块包括：1.入院记录（24小时内完成）在门急诊基础上，扩展以下内容：个人史/家族史：烟酒史（如“吸烟20年，10支/日”）、疫区接触史（如“否认新冠疫区旅居史”）；家族遗传史（如“父亲患高血压，母亲患糖尿病”）。系统回顾：按“呼吸、循环、消化……”系统询问，记录阳性/阴性结果（如“泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛”）。2.病程记录（动态更新，体现思维）首次病程记录（入院8小时内）：含病例特点（症状、体征、检查的核心汇总）、诊断依据（支持诊断的证据链）、鉴别诊断（排除相似疾病，如“需与肺炎、肺结核鉴别”）、诊疗计划（详细到具体检查、用药、监测指标）。日常病程记录（每24小时至少1次，病情变化随时记）：记录患者症状变化（如“今日体温降至37.2℃，咳嗽减轻”）、体征演变（如“双肺啰音较前减少”）、检查回报（如“胸部CT示双肺纹理增粗，未见实变影”）、治疗调整（如“停用退热药物，续用抗生素3日”）。查房记录（上级医师查房时）：记录上级医师意见（如“考虑病毒性上感，建议停用抗生素，加用奥司他韦”）、执行情况（如“遵查房意见，停用阿莫西林，予奥司他韦75mgbidpo”）。会诊/抢救记录：会诊记录需明确会诊目的（如“请心内科会诊评估高血压用药”）、会诊意见（如“建议氨氯地平加量至5mgqd”）、执行反馈（如“已遵会诊意见调整降压方案”）；抢救记录需精确到分钟（如“14:05患者突发意识丧失，心率降至30次/分，予胸外按压、肾上腺素1mg静推……14:20心率恢复至80次/分，意识转清”）。3.出院记录（出院前完成）入院情况：浓缩主诉、现病史、关键检查（如“因‘发热伴咳嗽2天’入院，血常规示白细胞升高”）；诊疗经过：核心治疗（如“予阿莫西林抗感染、布洛芬退热”）、检查结果演变（如“复查血常规恢复正常”）；出院情况：症状缓解（如“无发热、咳嗽消失”）、体征正常（如“咽部充血消退”）、带药/医嘱（如“出院带药：氨氯地平5mgqd；1周后心内科复诊”）。二、病历记录的规范要点（避坑指南）（一）时效性：“即时记录，逾期追责”门急诊病历：就诊时即时完成，抢救记录6小时内补记（注明“补记”及时间）；住院病历：入院记录24小时内，首次病程8小时内，死亡病例讨论1周内。（二）客观性：“只记事实，不做推断”症状描述：用患者原话+客观表述（如“患者诉‘胸痛像针扎一样’，持续约5分钟”），避免“患者肯定是心梗”等主观结论；体征记录：亲自查体结果（如“双肺未闻及啰音”），而非“家属说患者不喘”。（三）准确性：“术语规范，数据精准”疾病名称：用ICD-10规范名称（如“2型糖尿病”而非“糖尿病2型”）；数值记录：精确到合理单位（如“尿量500ml/24h”而非“尿量不多”）；时间表述：用“____15:00”而非“昨天下午”。（四）完整性：“细节决定安全”过敏史：明确“药物/食物/花粉”等过敏原（如“对头孢曲松过敏，曾出现皮疹”）；知情同意：重要操作（如“腰椎穿刺”）、高风险治疗（如“化疗”）需记录“已告知患者及家属风险，签署知情同意书”。三、常见问题与优化策略（一）典型错误示例模糊记录：“腹痛数日”→优化为“腹痛3天，每日发作2-3次，每次持续10分钟”；术语错误：“心硬”→修正为“急性心肌梗死”；涂改不规范：直接涂黑→优化为“双横线划去错误内容，旁注‘作废’+签名+时间”。（二）优化建议培训先行：定期开展病历书写培训，强化“规范术语库”（如整理专科常见疾病、体征的标准表述）；系统赋能：电子病历设置必填项（如主诉字数＜20字）、逻辑校验（如“诊断为‘肺炎’时，需关联胸部CT/胸片结果”）；三级审核：住院病历实行“管床医师→上级医师→科主任”三级审核，门急诊病历由出诊医师自查+护士长抽查。四、特殊场景的病历要求（一）急诊抢救：“时间轴+措施链”记录需包含：时间节点：如“13:00患者突发呼吸困难，SpO₂降至85%”；抢救措施：如“予面罩吸氧（5L/min）、甲强龙40mg静推”；患者反应：如“13:05SpO₂升至92%，呼吸困难稍缓解”。（二）多科会诊：“责任清晰，闭环管理”记录格式：会诊申请：“因‘高血压合并糖尿病，血糖控制不佳’，请内分泌科会诊”；会诊意见：“建议调整胰岛素剂型，改为门冬胰岛素30早12u、晚10u皮下注射”；执行反馈：“已遵会诊意见调整降糖方案，明日复查空腹血糖”。（三）医患沟通：“书面留痕，风险前置”重要告知需记录：内容：如“告知患者‘药物可能出现皮疹、腹泻等不良反应，若加重需停药复诊’”；确认：“患者及家属表示理解，签字确认”。结语规范的病历记录