2025年医保知识考试题库及答案(医保支付方式改革)真题解析

2025年医保知识考试题库及答案(医保支付方式改革)练习题解析一、单项选择题（每题2分，共20题）1.下列关于医保支付方式改革核心目标的表述，正确的是：A.降低参保人个人缴费比例B.控制医疗费用不合理增长，提升基金使用效率C.提高定点医疗机构收入水平D.减少医保基金年度预算总额答案：B解析：根据《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，改革核心目标是通过科学的支付机制设计，抑制过度医疗，优化资源配置，实现基金使用效率与医疗服务质量的同步提升。2.DRG（疾病诊断相关分组）支付方式中，分组的主要依据是：A.患者年龄与性别B.疾病诊断、治疗方式及资源消耗C.医院等级与科室设置D.医保基金年度结余情况答案：B解析：DRG分组以病例的诊断和治疗方式为基础，结合病例的个体特征（如年龄、并发症），将临床过程相近、资源消耗相当的病例分入同一组，作为医保支付的基本单元。3.2025年医保支付方式改革要求实现“多元复合支付方式”全覆盖，其中“多元”不包括：A.按病种付费B.按床日付费C.按项目付费D.按患者年龄付费答案：D解析：多元复合支付方式主要包括按病种（DRG/DIP）、按床日、按人头、按服务单元等付费方式，按患者年龄付费未被纳入国家层面的改革框架。4.某三级医院收治一例“急性ST段抬高型心肌梗死”患者，住院期间行PCI手术（经皮冠状动脉介入治疗），适用的医保支付方式应为：A.按项目付费B.DRG付费C.按人头付费D.按床日付费答案：B解析：对于诊断明确、治疗方式相对固定、资源消耗可测量的病种（如急性心肌梗死行PCI），DRG是主要支付方式，通过分组打包付费引导医院优化诊疗流程。5.DIP（病种分值付费）与DRG的核心区别在于：A.DIP基于历史数据计算分值，DRG基于临床路径分组B.DIP仅适用于基层医疗机构，DRG适用于三级医院C.DIP支付标准由医院自行制定，DRG由医保部门统一制定D.DIP不考虑并发症影响，DRG需调整并发症权重答案：A解析：DIP以区域内所有病例的历史数据为基础，计算每个病种的平均费用作为分值；DRG则基于临床相似性和资源消耗相似性进行分组，需考虑病例的严重程度（如并发症）。6.医保支付方式改革中，“总额预算管理”的基本原则是：A.预算额度每年增长10%B.以收定支、收支平衡、略有结余C.预算额度与医院规模直接挂钩D.预算仅覆盖药品和耗材费用答案：B解析：《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》明确，总额预算需根据医保基金收入、支出预测及医疗服务需求等因素科学编制，确保基金可持续。7.某医院因DRG支付出现“低标准入院”现象（将无需住院的患者收入院），医保部门应采取的首要监管措施是：A.降低该医院下一年度总额预算B.通过大数据筛查异常病例，核减违规费用C.暂停该医院医保定点资格D.要求医院书面说明情况，不做经济处罚答案：B解析：针对“低标准入院”等违规行为，医保部门需通过智能监控系统抓取住院天数、费用结构等指标，对异常病例进行审核，核减不符合标准的费用，而非直接采取暂停资格等严厉措施。8.2025年医保支付方式改革要求“建立结余留用、合理超支分担机制”，其中“结余留用”的主体是：A.参保人个人B.医保经办机构C.定点医疗机构D.药品生产企业答案：C解析：改革鼓励医疗机构通过优化服务、控制成本节约的医保基金，在考核合格后由医疗机构留用，形成正向激励；超支部分则由医保基金与医疗机构按比例分担。9.下列关于DRG付费中“权重系数”的表述，错误的是：A.权重系数反映不同DRG组的资源消耗差异B.权重系数=某DRG组的平均费用/全体病例的平均费用C.权重系数越高，该组病例的支付标准越低D.权重系数需根据医疗技术发展动态调整答案：C解析：权重系数是DRG组资源消耗的相对值，权重越高，说明该组病例消耗资源越多，支付标准应越高（支付标准=权重×费率）。10.医保支付方式改革中，“临床路径管理”的主要作用是：A.限制医生诊疗选择，降低医疗质量B.规范诊疗行为，控制不合理费用C.增加医院诊疗项目数量D.提高参保人自付比例答案：B解析：临床路径通过制定标准化诊疗流程，明确检查、治疗、用药的范围和标准，避免过度医疗，与支付方式改革形成协同，确保“控费”不“控质”。11.某县医保部门对基层医疗机构实行“按人头付费”，需配套的关键措施是：A.提高门诊次均费用限额B.建立健全家庭医生签约服务C.取消住院费用报销比例限制D.允许医疗机构自主调整收费项目答案：B解析：按人头付费的核心是将医保基金按签约人数预付给医疗机构，引导其关注预防和健康管理，因此需以家庭医生签约为基础，确保责任落实到具体医生。12.2025年医保支付方式改革提出“加强智能监控”，其核心技术支撑是：A.人工审核病历B.大数据和人工智能技术C.参保人举报反馈D.医疗机构自查自纠答案：B解析：智能监控通过提取医保结算数据中的关键指标（如药占比、检查检验占比、平均住院日），利用算法模型识别异常诊疗行为，实现从“人工抽查”到“全量分析”的转变。13.下列哪种情形属于DRG付费的“高套分组”违规行为？A.将“普通肺炎”诊断为“重症肺炎伴呼吸衰竭”（对应更高权重的DRG组）B.因患者病情变化，从“普通病房”转至“ICU”治疗C.患者住院期间发生院内感染，需延长治疗时间D.医院因设备故障，将原本计划的“微创手术”改为“开放手术”答案：A解析：高套分组指通过虚增诊断、升级病情等方式，将病例分入权重更高的DRG组以获取更多支付，属于恶意违规；其他选项为合理诊疗调整。14.DIP付费中，“分值单价”的计算公式是：A.分值单价=医保基金总额/区域内所有病例总分值B.分值单价=医院年度预算/医院内部病例总分值C.分值单价=参保人年度缴费总额/参保人数D.分值单价=药品集中采购节约资金/病例数量答案：A解析：DIP采用“区域总额预算+分值”的模式，分值单价由统筹地区医保基金可支付总额除以所有定点医疗机构申报的病例总分值确定，体现“以收定支”原则。15.医保支付方式改革中，“跨区域协同”的重点任务是：A.统一全国医保缴费比例B.实现DRG/DIP分组标准和支付规则的区域衔接C.允许医疗机构跨省份自主定价D.取消跨省异地就医备案程序答案：B解析：针对跨省异地就医结算需求，2025年改革要求推进DRG/DIP分组标准、权重系数、分值计算的区域协同，避免因支付规则差异导致的费用结算矛盾。16.某医院在DRG支付下，为控制成本减少必要的检查项目，导致患者漏诊。医保部门应：A.奖励医院节约基金行为B.扣减质量保证金，并要求整改C.增加该医院下一年度总额预算D.对责任医生进行行政处罚答案：B解析：支付方式改革强调“质量优先”，需将医疗质量指标（如出入院诊断符合率、并发症发生率）纳入考核，对因过度控费导致质量下降的，扣减质量保证金并限期整改。17.下列关于“按服务单元付费”的表述，正确的是：A.以每个门诊人次或住院床日为支付单元B.仅适用于三级医院的疑难重症病例C.支付标准固定，不考虑服务内容差异D.容易诱发“分解服务单元”违规行为（如分解住院）答案：D解析：按服务单元付费（如按床日付费）可能导致医院通过分解住院（如让患者出院后重新入院）增加服务单元数量，获取更多支付，需通过监控住院间隔时间等指标防范。18.2025年医保支付方式改革要求“建立动态调整机制”，调整的主要依据不包括：A.医疗技术进步（如新药、新设备应用）B.物价指数变化（如人工、耗材成本上涨）C.参保人对医疗服务的主观满意度D.基金收支运行情况（如结余或穿底风险）答案：C解析：动态调整需基于客观数据，包括医疗成本变化、技术进步、基金运行等，参保人主观满意度可作为参考，但非核心调整依据。19.某统筹地区实施DRG付费后，三级医院与二级医院的同一DRG组支付标准不同，其主要原因是：A.三级医院服务质量更高B.不同等级医院的平均成本差异C.医保部门对三级医院的倾斜支持D.患者更倾向选择三级医院就医答案：B解析：DRG支付标准需考虑不同等级医院的成本差异（如人员工资、设备折旧），避免因支付标准“一刀切”导致医院亏损或推诿患者。20.医保支付方式改革中，“多元复合”的本质是：A.同时使用多种支付方式，覆盖不同医疗服务场景B.提高参保人支付方式的选择权C.允许医疗机构自行选择支付方式D.增加医保部门的管理复杂度答案：A解析：不同医疗服务（如门诊、住院、慢性病）的特点不同，需匹配不同的支付方式（如门诊按人头、住院按DRG、慢性病按病种），形成“一病一策”的复合支付体系。二、多项选择题（每题3分，共10题）1.医保支付方式改革的基本原则包括：A.保障基本、公平可及B.总额预算、多元复合C.激励约束、提质控费D.因地制宜、稳健推进答案：ABCD解析：《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》明确四大原则：保障基本（确保参保人权益）、总额预算（控制基金风险）、激励约束（引导合理诊疗）、因地制宜（结合地方实际）。2.DRG付费的核心要素包括：A.分组方案（DRG组的划分标准）B.权重系数（各组的资源消耗相对值）C.费率标准（每权重对应的支付金额）D.医院等级系数（区分不同等级医院的成本差异）答案：ABC解析：DRG付费的三要素为分组方案、权重系数、费率标准；医院等级系数属于部分地区的调整参数，非全国统一核心要素。3.DIP付费相比DRG的优势在于：A.分组更依赖临床专家判断，主观性强B.基于历史数据，分组过程更客观C.对信息化系统要求较低，易于推广D.更适合医疗服务同质化程度高的地区答案：BCD解析：DIP通过大数据计算病种分值，减少对临床专家的依赖（A错误）；其数据驱动的特点使其更易推广（B、C正确）；适用于医疗技术差异较小的地区（D正确）。4.医保支付方式改革需配套的措施包括：A.加强医保基金监管，防范欺诈骗保B.推动医院内部成本核算，优化资源配置C.完善医疗服务价格形成机制，体现技术劳务价值D.提高参保人个人自付比例，减少基金支出答案：ABC解析：改革需“三医联动”，包括监管（A）、医院管理（B）、价格调整（C）；提高自付比例不符合“保障基本”原则（D错误）。5.下列属于DRG付费“风险共担机制”的内容是：A.医院节约的基金全部留用B.超出预算的合理费用由医保基金按比例分担C.因重大疫情导致的超支由医保基金全额承担D.因医院管理不善导致的超支由医院自行承担答案：BCD解析：风险共担强调“合理超支分担、不合理超支自负”（B、D正确）；突发公共卫生事件属于特殊情形，需全额保障（C正确）；节约部分需经考核后留用，非“全部”（A错误）。6.医保支付方式改革对参保人的影响包括：A.减少不必要的检查和治疗，降低个人负担B.可能因医院控费导致部分服务可及性下降（需监管防范）C.提高医保基金使用效率，增强保障可持续性D.强制要求参保人选择指定医疗机构就医答案：ABC解析：改革通过抑制过度医疗降低个人负担（A），需防范医院不合理控费（B），基金可持续性提升有利于长期保障（C）；参保人仍可自主选择定点医院（D错误）。7.2025年医保支付方式改革的重点任务包括：A.实现DRG/DIP付费在所有统筹地区、所有医疗机构全覆盖B.建立全国统一的DRG/DIP分组标准和技术规范C.推进门诊支付方式改革，探索按人头、按病种付费D.强化医保支付与医疗质量、医保信用评价的关联答案：BCD解析：改革目标是“DRG/DIP付费覆盖所有统筹地区、主要医疗机构、主要病种”（非“所有医疗机构”，A错误）；其他选项均为2025年重点任务。8.某医院在DIP付费下出现“分解住院”（将一例应连续住院的病例拆分为多次住院），可能的原因有：A.分值单价过低，医院通过增加住院次数提高收入B.医保部门对住院间隔时间无明确限制C.医院内部绩效考核以住院次数为指标D.患者主动要求分阶段住院以降低单次自付费用答案：ABC解析：分解住院主要因医院利益驱动（A、C）和监管漏洞（B）；患者主动要求非主要原因（D错误）。9.医保支付方式改革中，“总额预算”与“DRG/DIP付费”的关系是：A.总额预算是DRG/DIP付费的基础，限定基金支出上限B.DRG/DIP付费是总额预算的具体实现方式C.总额预算需根据DRG/DIP运行情况动态调整D.总额预算一旦确定，DRG/DIP支付标准不得变动答案：ABC解析：总额预算为DRG/DIP设定基金总额（A），DRG/DIP通过分组付费落实预算（B）；预算需根据实际运行情况调整（C）；支付标准可随预算调整（D错误）。10.下列关于“按人头付费”的表述，正确的有：A.适用于慢性病管理、家庭医生签约等连续性服务B.需配套建立健康指标考核体系（如高血压控制率）C.容易导致医院推诿重症患者D.支付标准需考虑参保人群的年龄、疾病风险差异答案：ABCD解析：按人头付费适用于连续性服务（A），需通过健康指标考核避免“只收钱不服务”（B）；可能因费用包干推诿重症（C）；需根据人群特征调整标准（D）。三、判断题（每题1分，共10题）1.DRG付费是“后付制”，即医院先提供服务，医保按实际费用结算。（）答案：×解析：DRG是“预付制”，医保在患者入院时按DRG组支付固定费用，超支部分由医院承担。2.DIP付费的分值计算需排除异常病例（如费用过高或过低的病例）。（）答案：√解析：DIP通过大数据计算分值时，需剔除费用偏离均值2倍以上的异常病例，确保分值反映正常诊疗成本。3.医保支付方式改革要求所有医疗机构必须采用DRG付费，不得使用其他方式。（）答案：×解析：改革强调“多元复合”，允许结合实际采用按病种、按床日、按人头等多种方式。4.医院为降低DRG成本，减少必要的术后康复治疗，属于合理控费行为。（）答案：×解析：减少必要治疗导致质量下降，属于违规，需通过质量考核扣减费用。5.总额预算管理中，统筹地区医保基金当年支出不得超过预算总额，否则需调整下一年度预算。（）答案：√解析：总额预算遵循“以收定支”，超支需分析原因，合理超支可调整预算，不合理超支由医院承担。6.DIP付费中，同一病种在不同医院的分值相同，支付标准也相同。（）答案：×解析：DIP分值反映病种的区域平均费用，支付标准=分值×分值单价（区域统一），但部分地区会根据医院等级调整分值（如三级医院分值=基础分值×1.2），因此支付标准可能不同。7.医保部门应直接参与医院内部的成本核算和分配机制。（）答案：×解析：医保部门负责制定支付规则和考核标准，医院自主进行内部成本管理，避免行政干预。8.跨省异地就医住院费用结算已全面实行DRG/DIP付费。（）答案：×解析：目前跨省异地就医主要采用“就医地目录、参保地政策、就医地管理”，DRG/DIP跨省结算仍在试点阶段，2025年目标是推进区域协同。9.按人头付费的医疗机构，为控制成本拒绝接收未签约患者，属于合理行为。（）答案：×解析：定点医疗机构需为所有参保人提供基本医疗服务，不得因支付方式限制患者就医选择权。10.智能监控系统发现某医院“次均住院费用”持续下降，可直接判定为合理控费。（）答案：×解析：费用下降可能是合理优化（如减少过度检查），也可能是服务质量下降（如缩短住院时间、减少必要治疗），需结合质量指标综合判断。四、案例分析题（每题15分，共2题）案例1：2024年，某统筹地区启动DRG付费改革，某三级综合医院2025年1-6月数据显示：-心血管内科“急性心肌梗死行PCI”病例（DRG组A，权重2.5）实际发生费用12万元/例，医保支付标准为10万元/例（费率4万元/权重）；-神经外科“脑出血开颅手术”病例（DRG组B，权重3.0）实际发生费用18万元/例，医保支付标准为15万元/例；-医院为控制成本，将部分“急性心肌梗死”患者以“不稳定型心绞痛”（DRG组C，权重1.5，支付标准6万元/例）收治。问题：（1）计算DRG组A、B的实际支付金额；（2）分析医院将“急性心肌梗死”患者低套为“不稳定型心绞痛”的行为性质及危害；（3）提出针对性监管措施。答案及解析：（1）DRG组A支付金额=权重×费率=2.5×4=10万元/例；DRG组B支付金额=3.0×4=12万元/例（注：题目中“支付标准15万元/例”可能为假设数据，实际应按权重×费率计算，此处以题目给定为准）。（2）行为性质：属于“低套分组”违规行为，通过降低诊断等级将病例分入权重更低的DRG组，减少医保支付金额，实质是通过牺牲患者利益节约成本。危害：①患者可能因诊断不准确延误治疗（如急性心肌梗死需紧急PCI，低套为心绞痛可能延迟手术）；②破坏DRG分组的准确性，导致支付标准失真；③损害医保基金公平性，其他医院可能效仿引发恶性循环。（3）监管措施：①智能监控：提取“急性心肌梗死”与“不稳定型心绞痛”的诊断代码、心肌酶谱检查结果、PCI手术记录等数据，筛查诊断与治疗不匹配的病例；②病例回溯：随机抽取低套病例，组织临床专家评审诊断的准确性；③处罚机制：对确认违规的病例，核减医保支付费用（如按DRG组A补付差额），并扣减医院质量保证金；④动态调整：分析低套行为是否因DRG组A支付标准过低（如实际费用12万＞支付标准10万），若为合理超支，可调整权重或费率；⑤宣传教育：组织医院管理人员和临床医生培训，强调诊断规范与医保政策的衔接。案例2：某县2025年对基层医疗机构实行“按人头付费”（支付标准120元/人/年），签约服务包包括高血压、糖尿病等慢性病管理。半年后数据显示：-签约率从60%提升至85%，但高血压规范管理率从75%下降至60%；