2025年零售药店医保培训试题及答案

2025年零售药店医保培训试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据2025年国家医保局《零售药店医疗保障定点管理实施细则》，定点零售药店通过医保电子凭证或社会保障卡结算的药品费用占比不得低于（）A.60%B.70%C.80%D.90%答案：C2.以下哪类药品不属于2025年版国家医保药品目录"甲类药品"范围（）A.临床必需、使用广泛的基础药品B.同类药品中价格或治疗费用较低的药品C.主要起辅助治疗作用的药品D.国家基本药物目录内的药品答案：C3.定点零售药店为参保人员提供医保药品服务时，应当严格执行"三查三对"制度，其中"三查"不包括（）A.查参保人员身份凭证有效性B.查医保药品使用合理性C.查购药行为真实性D.查药品库存准确性答案：D4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，零售药店将不属于医保基金支付范围的药品或物品串换成医保药品结算，涉及金额5万元的，除责令退回基金外，还应处（）罚款A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上20倍以下答案：B5.2025年起执行的"双通道"药品管理政策中，"双通道"指的是（）A.医院药房和零售药店两个供应渠道B.线上购药和线下取药两个服务通道C.医保统筹基金和个人账户两个支付渠道D.首诊医院和定点药店两个审核通道答案：A6.定点零售药店使用医保基金支付时，必须确保药品最小包装单元的（）与医保系统记录一致A.生产批号B.有效期C.规格D.以上全是答案：D7.参保人员持外配处方购药时，药店应当对处方进行审核，审核内容不包括（）A.处方医师是否取得医师执业资格B.处方药品是否在医保目录范围内C.处方用量是否符合"长期处方"管理规定（一般不超过12周）D.参保人员是否存在重复购药行为答案：A（注：需审核医师是否在定点医疗机构注册，但无需核查执业资格证书原件）8.2025年医保智能监控系统新增的"购药频率预警"指标中，对高血压、糖尿病等慢性病常用药品的月购药次数限制为（）A.不超过2次B.不超过3次C.不超过4次D.不限制答案：B9.定点零售药店发生名称、法定代表人等重大信息变更时，应当在变更之日起（）个工作日内向统筹地区医保经办机构备案A.5B.10C.15D.30答案：B10.以下哪种行为符合医保管理规定（）A.为参保人员将医保个人账户资金兑换成现金B.对持同一处方多次购药的患者进行登记备案C.销售标注"医保甲类"但未在医保系统备案的药品D.允许参保人员使用他人医保卡为亲属购药答案：B11.2025年医保药品支付标准调整机制中，对通过仿制药一致性评价的药品，支付标准原则上不高于（）A.原研药价格B.集采中选价格C.市场平均零售价格D.上年度支付标准的90%答案：B12.定点零售药店应当保存医保相关资料的期限为（）A.至少1年B.至少3年C.至少5年D.长期保存答案：C13.参保人员使用医保电子凭证购药时，药店应当验证的信息不包括（）A.医保电子凭证的有效性B.参保人员面部特征与电子凭证信息的一致性C.参保人员当前医保参保状态D.电子凭证使用设备的定位信息答案：D14.对于医保目录中的"谈判药品"，定点零售药店应当（）A.按市场调节价销售B.按医院采购价格加15%利润销售C.执行全国统一的医保支付标准D.价格不得高于挂网采购价格答案：C15.以下哪种情况不属于"欺诈骗保"行为（）A.虚记药品费用B.为参保人员提供合理的用药指导C.伪造参保人员购药记录D.将保健品按医保药品结算答案：B16.2025年起实施的"医保药品进销存管理系统"要求，药店应当在药品（）环节同步上传数据至医保平台A.采购、验收、销售B.采购、存储、盘点C.验收、陈列、促销D.销售、退货、报废答案：A17.参保人员单次使用医保个人账户购买中药饮片的最高限额为（）A.200元B.500元C.1000元D.无限额答案：B（注：根据2025年《个人账户使用管理办法》规定）18.定点零售药店被暂停医保服务协议的，暂停期限最短为（）A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月答案：A19.关于"互联网+医保"购药服务，以下说法错误的是（）A.必须通过国家医保服务平台实名认证B.电子处方必须由定点医疗机构医师开具C.配送药品时需随货附药品追溯码D.可以使用他人医保电子凭证为患者代付答案：D20.医保基金监督检查中发现，某药店存在"串换药品"行为，涉及金额12万元，且为2年内第二次违规，医保行政部门可对其作出的最严厉处罚是（）A.暂停医保协议6个月B.解除医保协议并3年内不得重新申请C.处违法金额5倍罚款D.移交司法机关追究刑事责任答案：B二、多项选择题（每题3分，共45分，少选得1分，错选不得分）1.2025年定点零售药店必须具备的医保管理条件包括（）A.配备至少1名专职医保管理人员B.安装使用符合国家标准的医保读卡设备C.建立药品电子追溯系统D.营业面积不小于80平方米答案：ABC2.以下属于医保基金禁止支付的项目有（）A.美容减肥类药品B.预防性疫苗（国家免疫规划疫苗除外）C.按规定纳入医保的中药饮片D.主要起增强性功能的药品答案：ABD3.定点零售药店应当建立的医保管理制度包括（）A.医保药品管理制度B.参保人员信息保密制度C.医保费用内部审核制度D.医保政策培训制度答案：ABCD4.外配处方审核的重点内容包括（）A.处方医师是否在定点医疗机构注册B.处方日期与购药日期是否合理C.药品用法用量是否符合临床规范D.参保人员既往购药记录是否存在重复答案：ABCD5.2025年医保药品目录调整遵循的原则有（）A.保基本B.可持续C.动态调整D.中西医并重答案：ABCD6.定点零售药店发生以下哪些情况时，应当立即向医保经办机构报告（）A.医保读卡设备故障超过24小时B.发现参保人员使用伪造医保卡C.药品盘点发现医保药品缺失5盒（价值200元）D.收到市场监管部门的药品质量抽检不合格通知答案：ABD7.关于医保个人账户使用，正确的做法有（）A.为参保人员购买家庭成员的感冒药B.支付参保人员本人的疫苗接种费用（非国家免疫规划）C.购买医保目录外的医疗器械（如血压计）D.缴纳参保人员本人的城乡居民医保保费答案：BD（注：A项需确保家庭成员为参保人员近亲属并登记备案；C项需为医保目录内医疗器械）8.医保智能监控系统重点监测的异常行为包括（）A.同一参保人单日在3家药店购药B.某药品月销量突然增长300%C.夜间22:00-次日6:00的集中购药记录D.参保人年龄与所购药品适应症明显不符答案：ABCD9.定点零售药店应当公示的医保信息包括（）A.医保药品目录查询方式B.医保服务监督电话C.医保药品价格D.医保管理人员姓名及联系方式答案：ABC10.以下属于"挂名驻店"违规行为的是（）A.执业药师注册在药店但实际未到岗B.药师仅在检查时到店C.药店未配备执业药师但仍销售处方药D.执业药师同时在2家药店注册答案：ABD11.2025年医保支付方式改革对零售药店的影响包括（）A.推行按人头付费的慢性病管理模式B.加强对药占比的考核C.建立药品使用效率评价体系D.实行医保基金总额预算管理答案：ACD12.参保人员投诉药店医保服务时，医保经办机构应当调查的内容包括（）A.投诉事项的真实性B.药店是否存在违规行为C.参保人员的实际损失D.药店整改措施落实情况答案：ABCD13.关于医保药品"备药率"要求，正确的说法有（）A.基本医保药品备药率不低于80%B.谈判药品备药率不低于50%C.中药饮片备药率不低于60%D.儿童专用药备药率不低于30%答案：ABD（注：C项中药饮片备药率要求不低于70%）14.定点零售药店与医保经办机构签订的服务协议应当包含的内容有（）A.服务范围和内容B.费用结算方式C.违约责任D.信息系统接口要求答案：ABCD15.以下哪些行为可能导致药店被列入医保信用黑名单（）A.恶意骗取医保基金超过10万元B.拒绝配合医保监督检查C.一年内累计3次被暂停医保协议D.泄露参保人员个人信息造成严重后果答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分）1.定点零售药店可以根据经营需要，自行调整医保药品陈列区域。（）答案：×（需保持医保药品专区专用，不得与非医保药品混放）2.参保人员使用医保卡购买中药代煎服务的费用可以由医保个人账户支付。（）答案：×（代煎服务属于非药品服务，不得用医保基金支付）3.药店可以将未售出的医保药品退回供应商，并同步在医保系统中做退货处理。（）答案：√4.执业药师不在岗时，药店可以暂停销售处方药，但仍可继续销售甲类非处方药。（）答案：×（执业药师不在岗时，必须同时暂停销售处方药和甲类非处方药）5.医保目录中的"限定支付范围"药品，药店可以在参保人员未提供相关证明材料时直接结算。（）答案：×（必须核对符合限定支付条件的证明材料）6.药店为参保人员提供医保药品拆零销售服务时，无需在医保系统中记录拆零信息。（）答案：×（必须记录拆零后的药品规格、数量等信息）7.参保人员因特殊情况无法亲自购药时，药店可以凭受托人身份证和参保人医保卡直接结算。（）答案：×（需同时提供参保人授权委托书）8.药店可以将医保基金结算款用于支付员工工资。（）答案：×（医保基金结算款必须专款专用，不得挪用）9.2025年起，所有定点零售药店必须接入国家医保信息平台统一的药品追溯系统。（）答案：√10.药店被解除医保服务协议后，仍可继续使用原医保标识牌直至有效期届满。（）答案：×（必须立即拆除医保相关标识）四、案例分析题（共5题，第1-3题各10分，第4-5题各15分，共60分）案例1：2025年3月，某市医保局对A药店开展飞行检查，发现以下问题：（1）医保系统中记录某参保人3月1日购买"硝苯地平缓释片（30mg×30片）"1盒，但实际销售的是"硝苯地平缓释片（20mg×30片）"1盒；（2）中药饮片柜中混放有"阿胶糕""黑芝麻丸"等食品，部分已使用医保个人账户结算；（3）执业药师张某的考勤记录显示其3月1日-10日未到岗，但系统仍有处方药销售记录；（4）2月28日一次性为参保人王某结算7盒"胰岛素注射液"（每盒45元），王某既往购药记录显示其每月仅需1盒。问题：请分析A药店存在哪些违规行为？分别违反了哪些规定？应如何处理？答案：（1）串换药品行为：将30mg规格药品串换为20mg规格结算，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第19条"不得串换药品"的规定；（2）将非医保物品（食品）纳入医保结算：违反《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第28条"禁止使用医保基金支付非医保药品费用"的规定；（3）执业药师未到岗销售处方药：违反《药品流通监督管理办法》第18条"执业药师不在岗时不得销售处方药"的规定；（4）超量销售药品：违反《长期处方管理规范》第9条"慢性病药品单次处方量不超过12周用量"的规定（胰岛素通常每月1盒，7盒超过3个月用量）。处理措施：①责令退回违规使用的医保基金；②处违规金额2-5倍罚款（具体根据金额确定）；③暂停医保服务协议3-6个月；④对执业药师张某进行信用扣分；⑤将该药店违规行为记入医保信用档案，向社会公示。案例2：B药店为新增定点零售药店，2025年5月正式运营。6月，医保经办机构在日常审核中发现其存在以下情况：（1）医保药品进销存系统数据与实际库存差异率达15%（正常应≤5%）；（2）6月1日-15日，通过医保电子凭证结算的交易中，有20笔显示参保人定位在邻市，但药店实际位于本市；（3）部分医保药品的销售价格高于医保支付标准的20%；（4）未按规定对购药超过3次/月的参保人进行登记备案。问题：B药店的上述行为可能存在哪些风险？应如何整改？答案：风险分析：（1）进销存数据差异过大，可能存在虚记销售、库存造假等骗保风险；（2）异地定位交易可能涉及冒名购药或虚假交易；（3）超支付标准销售违反《医保药品支付管理办法》第7条"销售价格不得高于医保支付标准"的规定；（4）未履行购药频次登记义务，可能导致重复购药、药品滥用等问题。整改要求：①立即核查进销存差异原因，修正系统数据，建立每日核对制度；②对异地定位交易进行逐一核查，留存参保人实际购药证明（如监控视频、签收记录），无法提供证明的按违规处理；③调整超标准药品价格，退还参保人多收费用；④建立"购药频次预警台账"，对月购药超过3次的参保人登记身份信息、购药原因，每月向医保经办机构报备。案例3：2025年7月，参保人李某持某三甲医院开具的外配处方到C药店购药，处方内容为："硫酸氢氯吡格雷片（75mg×28片）×2盒，用法：每日1片"。药店审核时发现：（1）处方开具日期为6月1日，李某7月10日购药；（2）李某5月在该药店已购买过2盒同规格药品；（3）处方医师王某的执业地点为某社区卫生服务中心，而非开具处方的三甲医院。问题：C药店是否应当为李某结算？请说明理由及处理方式。答案：不应结算，理由如下：（1）处方超过有效期：根据《处方管理办法》第18条，普通处方有效期为3天（慢性病处方不超过7天），李某处方开具已超过30天，已失效；（2）重复购药：李某5月已购买2盒（可使用56天），7月再次购买属于重复购药，可能导致药品浪费或转卖；（3）医师执业地点不符：处方医师执业地点为社区卫生服务中心，无权在三甲医院开具外配处方（需在执业注册地点开具）。处理方式：①拒绝为李某结算医保费用；②向李某解释拒绝原因，建议其回原就诊医院重新开具有效处方；③登记该异常购药记录，按月上报医保经办机构；④对处方医师信息进行核查，如存在医师多点执业未备案情况，向卫生健康部门反馈。案例4：D连锁药店2025年8月因"虚构购药记录"被医保部门查处，涉及金额58万元。经查，该药店通过以下方式作案：（1）伪造参保人员签名的购药清单；（2）利用已死亡参保人员的医保卡虚刷费用；（3）将未实际销售的药品在医保系统中做"已销售"处理；（4）指使员工使用自己的医保卡"刷单"，制造虚假交易流水。问题：结合《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规，分析该行为的违法性质、法律责任及对行业的警示意义。答案：违法性质：属于严重的欺诈骗取医保基金行为，符合《条例》第20条"通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等方式骗取医保基金"的情形，且涉及金额巨大（超过50万元）。法律责任：①由医保行政部门责令退回骗取的医保基金58万元；②处骗取金额5倍罚款（290万元）；③解除医保服务协议，且3年内不得再次申请定点；④将该药店及其法定代表人、主要负责人列入医保信用黑名单，实施联合惩戒；⑤因涉案金额超过50万元（达到《刑法》第266条"数额特别巨大"标准），移送司法机关追究刑事责任（涉嫌诈骗罪）；⑥对参与作案的员工，依法追究其连带责任。警示意义：①强调医保基金"高压线"不可触碰，任何虚构交易、冒用身份等行为都将面临严厉处罚；②连锁药店需加强内部管控，杜绝总部统一策划的系统性骗保行为；③提醒药店管理人员需建立有效的内部审计机制，防止个别员工利用管理漏洞实施犯罪；④推动行业加强诚信建设，将医保合规纳入企业核心经营指标。案例5：2025年10月，国家医保局发布《关于进一步规范零售药店医保服务的通知》，要求各地加强"医保药品精准管理"。E药店作为区域龙头企业，计划开展医保管理升级行动。问题：如果你是E药店的医保负责人，请设计一套具体的升级方案，包括制度建设、技术投入、人员培训、监督机制等方面。答案：E药店医保管理升级方案一、制度建设（20分）1.修订《医保药品管理制度》：明确医保药品采购、验收、存储、销售、退货全流程操作规范，实行"一品一码"管理，确保每盒药品可追溯。2.制定《参保人员服务规范》：细化外配处方审核、购药频次登记、异常情况报告等操作流程，明确"六必查"（查身份、查处方、查药品、查用量、查记录、查证明）要求。3.完善《医保费用内部审核制度