2025年临床药学室业务培训试卷附答案

2025年临床药学室业务培训试卷附答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.患者男性，75岁，因“慢性心力衰竭急性发作”入院，长期服用地高辛0.125mgqd，本次入院查血清地高辛浓度为2.1ng/mL（治疗窗0.8-2.0ng/mL），心电图提示频发室性早搏。导致该患者地高辛浓度超标的最可能原因是：A.近期增加了地高辛剂量B.肾功能减退（血肌酐180μmol/L，估算GFR30mL/min）C.合用了奥美拉唑（PPI类药物）D.近期饮食中钾摄入过多2.关于治疗药物监测（TDM）的指征，下列哪项不符合《2024年治疗药物监测专家共识》要求？A.治疗指数窄、毒性反应强的药物（如万古霉素）B.个体差异大、药动学参数波动显著的药物（如卡马西平）C.长期用药但疗效稳定、无不良反应的药物（如稳定剂量的左旋甲状腺素）D.合并肝肾功能不全患者使用的经肝肾代谢的药物（如环孢素）3.某妊娠期女性（孕20周）因“社区获得性肺炎”需抗感染治疗，以下哪种药物最适宜？A.左氧氟沙星（喹诺酮类）B.庆大霉素（氨基糖苷类）C.阿奇霉素（大环内酯类）D.替硝唑（硝基咪唑类）4.患者女性，68岁，诊断为“癫痫（全面性强直阵挛发作）”，长期口服丙戊酸钠缓释片0.5gbid，近期因“胃溃疡”加用奥美拉唑20mgqd。1周后患者出现嗜睡、步态不稳，血药浓度监测示丙戊酸钠浓度58μg/mL（治疗窗50-100μg/mL）。最可能的机制是：A.奥美拉唑抑制CYP2C9，减少丙戊酸钠代谢B.奥美拉唑升高胃pH值，增加丙戊酸钠吸收C.丙戊酸钠与奥美拉唑竞争血浆蛋白结合位点D.奥美拉唑诱导UGT酶，加速丙戊酸钠代谢5.关于药源性疾病的分类，下列哪项属于“剂量相关型（A型）反应”？A.青霉素过敏导致的过敏性休克B.甲氨蝶呤（高剂量）引起的骨髓抑制C.异烟肼导致的药物性肝损伤（特异性体质）D.华法林过量引起的脑出血6.患者男性，50岁，诊断为“慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）”，血气分析示PaO₂55mmHg，PaCO₂70mmHg，需机械通气。长期使用茶碱缓释片0.2gbid，本次入院查茶碱浓度18μg/mL（治疗窗5-15μg/mL）。导致浓度升高的主要原因是：A.低氧血症抑制CYP1A2活性B.高碳酸血症促进茶碱吸收C.机械通气增加肺血流量，加速分布D.合并使用沙丁胺醇（β₂受体激动剂）增强茶碱代谢7.某ICU患者（体重70kg）因“严重腹腔感染”使用万古霉素，初始剂量1gq12h。第3天监测谷浓度为15μg/mL（目标谷浓度10-20μg/mL），血肌酐110μmol/L（基础值80μmol/L），估算GFR65mL/min。此时最合理的调整方案是：A.维持原剂量，继续监测B.增加剂量至1.5gq12hC.延长给药间隔至q24hD.减少剂量至0.75gq12h8.关于特殊人群的药代动力学特点，下列描述错误的是：A.新生儿因肝药酶系统未成熟，经CYP450代谢的药物半衰期延长B.老年人因血浆白蛋白减少，游离型药物浓度可能升高C.妊娠期女性因血容量增加，药物分布容积增大，需调整剂量D.终末期肾病患者经肾脏排泄的药物需根据eGFR调整剂量，经肝脏代谢的药物无需调整9.患者女性，35岁，诊断为“抑郁症”，口服舍曲林50mgqd（SSRIs类），近期因“尿路感染”加用呋喃妥因100mgqid。3天后患者出现烦躁、震颤、体温38.5℃，最可能的诊断是：A.5-羟色胺综合征B.呋喃妥因过敏反应C.舍曲林中毒D.尿路感染加重10.关于抗菌药物分级管理，下列哪项符合《2023年抗菌药物临床应用管理办法》要求？A.非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响小，价格较低B.限制使用级：需严格控制使用，避免细菌过快产生耐药性，需主治医师及以上开具C.特殊使用级：具有明显或严重不良反应，需严格控制，需副主任医师及以上开具D.紧急情况下，住院医师可越级使用特殊使用级抗菌药物，但需24小时内补办审批手续11.患者男性，60岁，诊断为“房颤”，长期口服华法林（INR目标值2.0-3.0），近期因“足癣”外用克霉唑乳膏。1周后查INR4.2，无出血症状。最可能的机制是：A.克霉唑抑制CYP2C9，减少华法林代谢B.克霉唑促进维生素K吸收，增强华法林拮抗C.外用药物不影响口服药代谢，可能为饮食因素D.克霉唑诱导CYP3A4，加速华法林代谢12.关于静脉药物配置中心（PIVAS）的质量控制，下列哪项不符合《静脉用药集中调配质量管理规范》？A.配置间温度控制在18-26℃，相对湿度40-65%B.高警示药品（如化疗药、胰岛素）需单独存放并双人核对C.配置完成的成品输液需在2小时内输注完毕（普通药物）D.配置过程中发现药品外观异常（如沉淀、变色），需立即停止配置并记录13.患者女性，45岁，诊断为“2型糖尿病”，口服二甲双胍0.5gtid（eGFR45mL/min），近期因“急性胃肠炎”需静脉补液。下列哪种液体最不适宜？A.0.9%氯化钠注射液B.5%葡萄糖注射液（加胰岛素）C.乳酸林格氏液D.10%葡萄糖注射液（加胰岛素）14.关于药物相互作用的机制，下列哪项属于“药效学相互作用”？A.利福平诱导CYP3A4，降低环孢素血药浓度B.氢氯噻嗪（利尿剂）与地高辛联用增加心律失常风险（低血钾）C.奥美拉唑升高胃pH值，减少伊曲康唑吸收D.西咪替丁抑制CYP2D6，增加美托洛尔血药浓度15.某患者因“急性淋巴细胞白血病”接受甲氨蝶呤（MTX）化疗，需进行亚叶酸钙解救治疗。解救的关键指标是：A.血肌酐水平B.MTX血药浓度（用药后48小时＞0.1μmol/L）C.白细胞计数D.尿酸水平二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.需常规进行治疗药物监测（TDM）的药物包括：A.苯妥英钠（治疗指数窄，非线性药动学）B.左氧氟沙星（治疗指数宽）C.他克莫司（个体差异大，毒性反应强）D.对乙酰氨基酚（常规剂量下安全）2.妊娠期慎用的抗菌药物包括：A.四环素（影响胎儿骨骼发育）B.头孢曲松（β-内酰胺类，相对安全）C.利巴韦林（抗病毒药，致畸性强）D.克林霉素（妊娠期可用）3.关于老年人用药特点，正确的有：A.肝血流量减少，药物代谢能力下降B.肾排泄功能减退，经肾排泄药物半衰期延长C.对中枢抑制药物（如地西泮）敏感性降低D.多重用药现象普遍，需关注药物相互作用4.可能导致药源性高血压的药物包括：A.糖皮质激素（水钠潴留）B.非甾体抗炎药（抑制前列腺素合成）C.β受体阻滞剂（长期使用突然停药反跳）D.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）5.关于抗菌药物合理使用，正确的有：A.病毒性上呼吸道感染无需使用抗菌药物B.经验性治疗前应尽可能留取病原学标本C.清洁手术（Ⅰ类切口）预防用药时间不超过24小时D.碳青霉烯类药物可作为社区获得性肺炎的首选治疗三、案例分析题（每题15分，共30分）案例1：患者男性，65岁，体重60kg，诊断为“重症肺炎、感染性休克”，收入ICU。入院时体温39.5℃，血压85/50mmHg（去甲肾上腺素维持），血肌酐220μmol/L（基础值90μmol/L），eGFR25mL/min。医嘱：注射用美罗培南1gq8hivgtt；注射用万古霉素1gq12hivgtt；注射用奥美拉唑40mgqdivgtt；去甲肾上腺素0.1μg/kg/min持续泵入。问题：1.美罗培南的剂量是否需要调整？请说明理由。2.万古霉素的初始剂量是否合理？如需调整，给出具体方案（需计算）。3.奥美拉唑与美罗培南联用是否存在相互作用？案例2：患者女性，55岁，诊断为“风湿性心脏病、心房颤动”，长期口服华法林3mgqd（INR维持2.0-2.5）。1周前因“咳嗽、咳痰”自行服用“复方甘草片”（每片含甘草流浸膏粉112.5mg、阿片粉4mg），今日因“黑便2次”入院，查INR5.8，血红蛋白90g/L。问题：1.分析患者INR升高的可能原因。2.提出华法林的紧急处理方案（包括药物和非药物措施）。3.针对患者的用药教育重点有哪些？四、简答题（每题10分，共25分）1.简述治疗药物监测（TDM）的完整流程。2.列举5类易导致药源性肝损伤的药物，并各举1例。3.妊娠期用药的基本原则（根据FDA妊娠期药物分类）。4.抗菌药物分级管理中“特殊使用级”的定义及使用要求。参考答案一、单项选择题1.B（地高辛主要经肾排泄，肾功能减退（GFR30mL/min）导致清除率下降，血药浓度升高）2.C（长期用药且疗效稳定、无不良反应的药物无需常规TDM）3.C（阿奇霉素为妊娠期B类药物，相对安全；喹诺酮类、氨基糖苷类、替硝唑为C/D/X类）4.B（丙戊酸钠为弱酸性药物，奥美拉唑升高胃pH值，减少其解离，增加吸收）5.D（A型反应与剂量相关，华法林过量出血符合；B型反应与剂量无关，如过敏、特异性体质）6.A（低氧血症抑制CYP1A2，茶碱主要经该酶代谢，导致浓度升高）7.A（谷浓度15μg/mL在目标范围内，血肌酐轻度升高但GFR仍＞50mL/min，无需调整）8.D（终末期肾病患者经肝脏代谢的药物可能因肝血流减少或尿毒症毒素影响代谢，仍需调整）9.A（SSRIs与单胺氧化酶抑制剂、曲坦类等联用易致5-羟色胺综合征，呋喃妥因可能抑制5-HT再摄取）10.A（B项限制使用级需主治医师及以上开具；C项特殊使用级需会诊后由高级职称开具；D项需24小时内补办）11.A（克霉唑为CYP2C9抑制剂，华法林主要经该酶代谢，导致INR升高）12.C（普通药物成品输液应在2小时内输注，高风险药物（如脂肪乳）需4小时内）13.C（乳酸林格氏液含乳酸钠，肾功能不全患者乳酸代谢障碍，可能诱发乳酸性酸中毒）14.B（药效学相互作用指药物对受体、离子通道等的协同/拮抗，低血钾增加地高辛毒性属此类）15.B（亚叶酸钙解救需根据MTX血药浓度，48小时＞0.1μmol/L需延长解救）二、多项选择题1.AC（TDM适用于治疗指数窄、个体差异大、毒性强的药物）2.AC（四环素（D类）、利巴韦林（X类）妊娠期禁用；头孢曲松（B类）、克林霉素（B类）可用）3.ABD（老年人对中枢抑制药敏感性升高，易致跌倒、意识障碍）4.ABC（ACEI降低血压，不会导致药源性高血压）5.ABC（碳青霉烯类为特殊使用级，社区获得性肺炎首选β-内酰胺类+大环内酯类）三、案例分析题案例1答案1.需调整。美罗培南主要经肾排泄，患者eGFR25mL/min（肾功能中度减退），常规剂量1gq8h需调整为0.5gq12h（根据《热病学》2024版，eGFR10-50mL/min时剂量减半，间隔延长）。2.初始剂量不合理。万古霉素需根据肾功能调整，患者eGFR25mL/min，目标谷浓度15-20μg/mL（重症感染），推荐剂量为15mg/kg（60kg×15=900mg），每24小时一次（根据KDIGO指南，eGFR10-30mL/min时给药间隔24-48小时）。3.存在潜在相互作用。美罗培南为β-内酰胺类抗生素，可降低癫痫阈值；奥美拉唑可能影响胃内pH值，但对美罗培南吸收无显著影响。需监测患者是否出现中枢神经系统不良反应（如抽搐）。案例2答案1.可能原因：复方甘草片中的甘草流浸膏含甘草酸，可通过抑制11β-羟类固醇脱氢酶，导致假性醛固酮增多症，引起低血钾；低血钾可能增强华法林的抗凝作用。此外，阿片粉可能抑制肠道菌群，减少维生素K合成，进一步增强华法林疗效。2.紧急处理：①停用华法林；②给予维生素K12.5-5mg口服（出血不严重时）或缓慢静注（严重出血）；③输注新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物（INR＞5且有出血）；④监测INR至目标范围。3.用药教育重点：①避免自行服用含甘草、阿片成分的药物（如复方甘草片、强力枇杷露）；②告知华法林需严格遵医嘱用药，定期监测INR；③避免高维生素K食物（如菠菜、西兰花）的剧烈波动；④出现黑便、牙龈出血等症状及时就诊。四、简答题1.TDM完整流程：①评估TDM指征（治疗指数窄、个体差异大、毒性反应强、合并特殊病理状态等）；②确定监测目标（如谷浓度、峰浓度）；③选择采样时间（稳态谷浓度：下次给药前30分钟；峰浓度：静脉给药后1-2小时，口服后1-3小时）；④规范采样（避免溶血、及时送检）；⑤检测方法（高效液相色谱、免疫法等）；⑥分析结果（结合患者病理生理状态、合并用药、剂量等）；⑦调整给药方案（根据药动学公式或治疗指南）；⑧随访疗效与不良反应。2.易导致药源性肝损伤的药物及举例：①抗结核药（异烟肼）；②抗肿瘤药（甲氨蝶呤）；③抗真菌药（伏立康唑）；④非甾体抗炎药（对乙酰氨基酚过量）；⑤中药（土三