2025年医疗保险与社会保障专业知识考试试卷及答案

2025年医疗保险与社会保障专业知识考试试卷及答案一、单项选择题（共20题，每题1.5分，共30分）1.我国基本医疗保险制度中“保基本”原则的核心内涵是：A.保障全体公民的高端医疗需求B.基于经济发展水平提供适度医疗保障C.覆盖所有医疗服务项目D.由政府全额承担医疗费用2.下列哪项不属于职工基本医疗保险基金的组成部分？A.用人单位缴纳的基本医疗保险费B.个人缴纳的基本医疗保险费C.政府财政补贴D.个人账户利息收入3.根据《社会保险法》，职工基本医疗保险个人账户的主要用途是：A.支付统筹基金起付线以下的医疗费用B.支付家庭成员的住院费用C.购买商业健康保险D.缴纳职工基本养老保险费4.城乡居民基本医疗保险的筹资模式是：A.完全积累制B.现收现付制为主，部分积累C.完全由政府财政承担D.个人缴费与政府补贴相结合5.下列哪项属于医疗保险“三目录”中的服务设施目录范围？A.床位费（普通病房）B.进口抗癌药C.心脏支架手术费D.专家特需门诊挂号费6.工伤保险的“无责任补偿”原则是指：A.无论工伤责任归属，职工均可获得补偿B.用人单位无责任时无需承担费用C.职工故意受伤也可获得赔偿D.仅对企业主要责任事故进行补偿7.我国社会保障体系的核心目标是：A.实现社会财富的平均分配B.防范和化解社会风险，保障基本生活C.推动商业保险市场发展D.提高全体居民的收入水平8.基本养老保险基金中央调剂制度的主要目的是：A.平衡地区间基金收支差异B.提高个人账户收益率C.降低企业缴费比例D.扩大养老保险覆盖范围9.长期护理保险试点中，“失能等级评估”的主要依据是：A.患者主观感受B.医疗机构出具的诊断证明C.国家统一的失能评估标准D.家庭经济状况10.下列哪项属于失业保险的待遇内容？A.职业技能提升补贴B.丧葬补助金C.生育医疗费用报销D.工伤康复费用11.医疗保险支付方式中，按病种付费（DRG）的核心是：A.按服务项目数量支付费用B.按治疗某一病种的平均成本支付费用C.按医院等级支付固定费用D.按患者住院天数支付费用12.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人将医保卡转借他人使用的行为属于：A.合理使用B.轻微违规，无需处罚C.欺诈骗保行为D.个人财产处置自由13.城乡居民基本医疗保险的参保对象不包括：A.未就业的城镇居民B.农村居民C.在校大学生D.已参加职工医保的企业职工14.社会保障基金投资运营的首要原则是：A.收益最大化B.流动性优先C.安全性D.分散投资15.下列哪项属于社会救助的内容？A.企业年金B.最低生活保障C.补充医疗保险D.住房公积金16.职工基本医疗保险统筹基金的起付标准通常设定为：A.当地职工年平均工资的10%左右B.当地职工月平均工资的10%左右C.当地居民年人均可支配收入的5%D.固定金额（如1000元）17.生育保险与职工基本医疗保险合并实施后，其缴费基数为：A.单独设定的生育保险缴费基数B.职工基本医疗保险缴费基数C.企业工资总额的2%D.职工个人工资的0.5%18.下列哪项不属于社会保险的特征？A.强制性B.福利性C.营利性D.互济性19.医疗保险异地就医直接结算的“备案”环节主要目的是：A.限制参保人异地就医B.核实参保人身份及就医需求C.增加医保部门工作量D.提高异地就医结算费用20.社会保障水平与经济发展水平的关系应遵循：A.社会保障水平越高越好B.社会保障水平应与经济发展相适应C.社会保障水平应完全由市场决定D.社会保障水平与经济发展无关二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题至少有2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.我国基本医疗保险的“三个目录”包括：A.药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施目录D.医用耗材目录2.社会保障的功能包括：A.收入再分配B.社会稳定器C.促进经济发展D.完全消除贫困3.职工基本医疗保险个人账户的资金来源包括：A.个人缴纳的全部保费B.用人单位缴纳的部分保费C.政府财政补贴D.个人账户利息收入4.城乡居民基本医疗保险的参保方式包括：A.以家庭为单位参保B.在校学生由学校统一组织参保C.灵活就业人员单独参保D.企业职工强制参保5.工伤保险的待遇项目包括：A.工伤医疗费用B.伤残津贴C.一次性工亡补助金D.失业救济金6.医疗保险基金支出的控制措施包括：A.推行DRG/DIP支付方式改革B.加强医保基金监管C.提高参保人个人缴费比例D.扩大药品目录范围7.社会保障基金的来源渠道包括：A.用人单位和个人缴费B.政府财政补贴C.基金投资收益D.社会捐赠8.长期护理保险试点的主要内容包括：A.明确保障对象（失能人员）B.确定筹资机制（个人、单位、政府共担）C.规范服务标准（护理等级评估）D.完全由商业保险机构运营9.失业保险的领取条件包括：A.失业前用人单位和本人已缴纳失业保险费满1年B.非因本人意愿中断就业C.已进行失业登记，并有求职要求D.失业后立即领取10.社会保险与商业保险的区别在于：A.实施主体不同（政府vs企业）B.保障目的不同（基本保障vs补充保障）C.强制性不同（强制vs自愿）D.经营性质不同（非营利vs营利）三、简答题（共5题，每题6分，共30分）1.简述基本医疗保险“统筹基金”与“个人账户”的功能划分。2.列举工伤保险的“四个不”原则（即不适用工伤保险的情形）。3.说明城乡居民基本医疗保险与职工基本医疗保险在筹资机制上的主要差异。4.简述医疗保障基金监管的主要手段（至少列举4种）。5.分析人口老龄化对养老保险基金收支平衡的影响。四、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）案例1：张某为某市企业职工，参加职工基本医疗保险。2024年12月，张某因患肺炎住院治疗，共发生医疗费用3.8万元。该市职工医保政策规定：起付标准为1200元（一级医院），封顶线为当地职工年平均工资的6倍（假设当地2024年职工年平均工资为10万元，即封顶线60万元）；政策范围内报销比例为90%（一级医院）；张某本次住院费用中，符合“三目录”的费用为3.2万元，自费药品及项目费用0.6万元。问题：计算张某本次住院需个人承担的费用，并说明计算依据。案例2：李某为某县农村居民，参加城乡居民基本医疗保险。2024年10月，李某因突发疾病需到省会三甲医院（异地）住院治疗，但未提前办理异地就医备案手续。出院后，李某持相关票据回参保地申请报销。当地居民医保政策规定：未备案异地就医的报销比例较备案人员降低20个百分点（备案人员报销比例为60%）；起付标准为2000元，封顶线为25万元；李某本次住院总费用为8万元，其中符合“三目录”的费用为6万元，自费费用2万元。问题：（1）李某未备案异地就医是否影响报销？说明理由。（2）计算李某可报销的金额及个人需承担的费用。五、论述题（共2题，每题15分，共30分）1.结合我国医疗保障制度改革实践，论述“保基本、强基层、可持续”的政策逻辑。2.分析社会保障体系在应对经济波动（如经济下行、就业压力增大）中的作用，并提出优化建议。答案及解析一、单项选择题1.B（“保基本”强调保障水平与经济发展相适应，而非覆盖所有需求或全额承担）2.C（政府财政补贴主要用于居民医保，职工医保基金由单位和个人缴费构成）3.A（个人账户用于支付起付线以下、封顶线以上及个人自付部分费用）4.D（居民医保实行个人缴费与政府补贴相结合的筹资模式）5.A（服务设施目录主要包括床位费、护理费等基本医疗服务设施）6.A（无责任补偿指无论事故责任在用人单位或职工，均需补偿）7.B（社会保障核心是防范风险、保障基本生活）8.A（中央调剂制度旨在平衡地区间养老保险基金收支差异）9.C（长期护理保险需依据国家统一的失能等级评估标准）10.A（失业保险待遇包括失业保险金、职业技能提升补贴等）11.B（DRG按病种平均成本支付，控制过度医疗）12.C（转借医保卡属于欺诈骗保行为，需承担法律责任）13.D（已参加职工医保的人员不可重复参加居民医保）14.C（社保基金投资首要原则是安全性，其次是收益性和流动性）15.B（最低生活保障是社会救助的核心内容）16.B（起付标准通常为当地职工月平均工资的10%左右）17.B（生育与职工医保合并后，缴费基数与职工医保一致）18.C（社会保险具有非营利性，商业保险以营利为目的）19.B（备案是为核实参保人异地就医的真实性和必要性）20.B（社会保障水平需与经济发展相适应，避免过度福利或保障不足）二、多项选择题1.ABC（“三目录”包括药品、诊疗项目、医疗服务设施目录）2.ABC（社会保障可缓解贫困，但无法完全消除）3.ABD（个人账户资金来自个人缴费、单位缴费划入部分及利息）4.AB（居民医保以家庭或学校为单位参保，灵活就业人员可参加职工医保）5.ABC（失业救济金属于失业保险待遇）6.AB（控制支出需通过支付方式改革和监管，提高缴费比例可能增加负担）7.ABCD（社保基金来源包括缴费、财政补贴、投资收益和捐赠）8.ABC（长期护理保险以政府主导，商业保险可参与但非完全运营）9.ABC（失业保险需满足缴费满1年、非自愿失业、登记求职）10.ABCD（社会保险与商业保险在主体、目的、强制性、性质上均有差异）三、简答题1.统筹基金主要用于支付参保人住院、门诊大病等大额医疗费用，体现“互助共济”；个人账户主要用于支付参保人门诊、购药等小额医疗费用及起付线以下费用，体现“个人积累”。二者分工明确，统筹基金侧重风险共担，个人账户侧重个人责任。2.工伤保险“四个不”原则：（1）故意犯罪导致伤亡的不赔；（2）醉酒或吸毒导致伤亡的不赔；（3）自残或自杀的不赔；（4）法律、行政法规规定的其他不适用情形（如冒名顶替受伤）。3.筹资机制差异：（1）职工医保由用人单位和职工共同缴费（单位约6%，个人2%），缴费与工资挂钩；（2）居民医保实行个人缴费与政府补贴结合（2024年个人缴费约380元/年，政府补贴约640元/年），缴费标准统一，与收入无关；（3）职工医保缴费具有强制性，居民医保为自愿参保（但鼓励全员覆盖）。4.基金监管手段：（1）智能监控：通过医保信息系统对异常诊疗行为实时预警；（2）现场检查：医保部门联合卫生健康部门开展突击检查；（3）社会监督：开通举报热线，鼓励群众举报骗保行为；（4）信用管理：将违规机构/个人纳入失信名单，限制其医保服务资格；（5）大数据分析：比对医疗费用、药品使用量等数据，识别欺诈骗保线索。5.人口老龄化对养老保险基金的影响：（1）缴费人数减少：劳动年龄人口占比下降，基金收入增速放缓；（2）领取人数增加：退休人口增多，基金支出压力加大；（3）收支缺口扩大：若缴费增长慢于支出增长，可能出现基金穿底风险；（4）代际负担加重：在职职工需承担更多退休人员的养老金，可能引发代际矛盾。四、案例分析题案例1：个人承担费用=自费费用+（政策范围内费用-起付线）×（1-报销比例）+起付线计算过程：自费费用=0.6万元政策范围内费用-起付线=3.2万元-0.12万元=3.08万元个人自付部分=3.08万元×（1-90%）=0.308万元起付线=0.12万元总个人承担=0.6+0.308+0.12=1.028万元（即10280元）案例2：（1）影响报销。根据政策，未备案异地就医的报销比例降低20个百分点（备案为60%，未备案为40%）。（2）可报销金额=（政策范围内费用-起付线）×未备案报销比例=（6万元-0.2万元）×40%=5.8万元×40%=2.32万元个人承担费用=总费用-可报销金额=8万元-2.32万元=5.68万元（或：自费费用2万元+（6万元-0.2万元）×60%=2万元+3.48万元=5.48万元？需修正：未备案报销比例为40%，因此个人承担政策范围内部分为（6万-0.2万）×60%=3.48万，加上自费2万，总承担=3.48+2=5.48万。原计算错误，正确应为：可报销=（6-0.2）×40%=2.32万，个人承担=8-2.32=5.68万。两种逻辑需明确：总费用8万中，自费2万需个人承担，政策范围内6万中，起付线0.2万需个人承担，剩余5.8万按40%报销（即报销2.32万），个人承担5.8万×60%=3.48万。因此总个人承担=2（自费）+0.2（起付线）+3.48（政策范围内自付）=5.68万元。）五、论述题1.“保基本、强基层、可持续”是我国医疗保障制度改革的核心逻辑：（1）保基本：我国仍处于社会主义初级阶段，医疗保障需立足经济发展水平，优先保障基本医疗需求