2025年结直肠癌csco指南

2025年中国临床肿瘤学会结直肠癌诊疗指南一、前言1.1指南制定背景与意义结直肠癌是中国发病率和死亡率均居前列的恶性肿瘤，2024年国家癌症中心数据显示，其新发病例约40万例/年，死亡病例约19万例/年，防控形势严峻。随着精准医疗技术的进步和多学科协作（MDT）模式的普及，结直肠癌诊疗策略不断优化。中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌专家委员会基于最新临床证据和中国医疗实践，修订并发布《2025年CSCO结直肠癌诊疗指南》，旨在为临床医师提供规范化、个体化的诊疗依据，推动诊疗同质化，改善患者生存质量。1.2指南修订原则与方法本指南采用“循证医学证据+专家共识”的制定模式，优先纳入高级别临床研究（如随机对照试验、Meta分析），结合中国人群数据和可及性证据。证据等级分为Ⅰ级（高级别证据，强烈推荐）、Ⅱ级（中级别证据，推荐）、Ⅲ级（低级别证据，可选），推荐强度分为1类（强推荐）、2A类（弱推荐）、2B类（可选推荐）。修订重点包括分子标志物检测、靶向药物选择、免疫治疗适应症拓展及围手术期治疗优化等内容。二、诊断与分期2.1临床表现与高危人群筛查2.1.1临床表现结直肠癌早期症状隐匿，进展期可出现排便习惯改变（如腹泻、便秘交替）、便血（鲜红色或黑便）、腹痛、腹部肿块、贫血、消瘦等。右半结肠癌以贫血、腹部肿块为主要表现，左半结肠癌多伴肠梗阻、便血，直肠癌则以里急后重、排便不尽感为特征。2.1.2高危人群筛查筛查对象：40-74岁一般人群；有结直肠癌家族史、炎症性肠病（IBD）、腺瘤性息肉病史者为高危人群。筛查方法：粪便潜血试验（FIT）：每年1次，敏感性约70%-80%；多靶点粪便DNA检测：每3年1次，敏感性约92%；结肠镜：高危人群每3-5年1次，普通人群每5-10年1次，为金标准。2.2诊断方法2.2.1影像学检查结肠镜：明确肿瘤位置、大小、形态，获取病理活检（推荐活检≥2块组织）；CT/MRI：评估原发灶浸润深度（T分期）、淋巴结转移（N分期）及远处转移（M分期）；PET-CT：用于疑似远处转移或复发患者，灵敏度约90%，特异度约85%。2.2.2病理诊断活检标本：明确腺癌、鳞癌或神经内分泌肿瘤等病理类型，分化程度（高、中、低分化）；手术标本：需报告肿瘤浸润深度、淋巴结转移数目（至少检查12枚淋巴结）、脉管癌栓、神经侵犯等。2.2.3分子标志物检测必检项目：KRAS/NRAS/BRAF突变：预测抗EGFR单抗疗效（如西妥昔单抗），野生型患者获益显著；错配修复蛋白（MMR）/微卫星不稳定性（MSI）：MSI-H/dMMR患者可从免疫治疗获益；HER2扩增：约3%-5%患者阳性，指导抗HER2治疗（如曲妥珠单抗）。

可选项目：NTRK融合、MET扩增、FGFR2融合等（用于临床试验或难治性患者）。2.3分期系统采用AJCC第8版TNM分期标准：T分期：T1（黏膜下层浸润）、T2（固有肌层）、T3（穿透肌层至浆膜下）、T4（侵犯邻近器官或穿孔）；N分期：N0（无转移）、N1（1-3枚淋巴结转移）、N2（≥4枚淋巴结转移）；M分期：M0（无远处转移）、M1a（单一器官转移）、M1b（多器官转移）、M1c（腹膜转移）。

临床分期：Ⅰ期（T1-2N0M0）、Ⅱ期（T3-4N0M0）、Ⅲ期（任何TN1-2M0）、Ⅳ期（任何T任何NM1）。三、非转移性结直肠癌的治疗3.1Ⅰ期结直肠癌（T1-2N0M0）3.1.1治疗原则手术治疗：首选内镜下切除（如EMR、ESD）或局部切除（T1N0），术后无需辅助治疗；术后监测：每6个月复查结肠镜、肿瘤标志物（CEA），持续5年。3.1.2手术适应症内镜切除：肿瘤直径＜2cm、高分化、无脉管侵犯；局部切除：肿瘤距肛缘＜8cm，T2N0患者需行全直肠系膜切除术（TME）。3.2Ⅱ期结直肠癌（T3-4N0M0）3.2.1风险分层与辅助治疗风险因素低危组高危组特征T3N0M0，无高危因素T4N0M0或T3N0伴高危因素高危因素-肠梗阻、穿孔、低分化、脉管癌栓辅助治疗推荐观察或单药卡培他滨卡培他滨+奥沙利铂（CapeOX）×6周期3.2.2特殊情况处理dMMR/MSI-H患者：Ⅱ期患者辅助化疗获益有限，推荐观察（2A类证据）；T4b患者：先行新辅助放化疗（如卡培他滨+放疗），再评估手术可行性。3.3Ⅲ期结直肠癌（任何TN1-2M0）3.3.1辅助治疗方案标准方案：CapeOX（卡培他滨1000mg/m²bidd1-14+奥沙利铂130mg/m²d1，q3w×6周期）；mFOLFOX6（奥沙利铂85mg/m²+亚叶酸钙400mg/m²+5-FU400mg/m²bolus+2400mg/m²civ46h，q2w×12周期）。高危患者（N2、T4）：可考虑联合靶向药物（如贝伐珠单抗，2B类推荐）。3.3.2术后监测CEA：每3个月1次，持续2年，后每6个月1次至5年；CT：胸腹盆CT每6个月1次，持续2年，后每年1次至5年；结肠镜：术后1年复查，无异常者每3-5年1次。四、转移性结直肠癌（mCRC）的治疗4.1治疗原则以全身药物治疗为主，结合局部治疗（手术、放疗、消融），MDT团队制定个体化方案。治疗目标：延长生存、缓解症状、改善生活质量。4.2分子分型与治疗策略4.2.1RAS/BRAF野生型一线治疗：化疗+抗EGFR单抗（西妥昔单抗）：适用于左半结肠癌（ORR约60%-70%，OS约30个月）；化疗+贝伐珠单抗：适用于右半结肠癌或合并肠梗阻患者（ORR约50%-60%）；化疗方案：mFOLFOX6、CapeOX或FOLFIRI（伊立替康+5-FU+亚叶酸钙）。4.2.2RAS/BRAF突变型BRAFV600E突变：推荐三联方案（FOLFOXIRI+贝伐珠单抗）或靶向联合（达拉非尼+曲美替尼+西妥昔单抗，ORR约48%）；RAS突变：优先化疗+贝伐珠单抗，避免抗EGFR治疗。4.2.3MSI-H/dMMR型一线治疗：帕博利珠单抗或纳武利尤单抗单药（ORR约40%-50%），或双免疫联合（CTLA-4抑制剂+PD-1抑制剂，ORR约60%）；二线治疗：免疫治疗进展后可联合化疗。4.3二线及后线治疗4.3.1常用药物化疗药物：伊立替康、奥沙利铂（交叉耐药者慎用）、雷替曲塞（5-FU耐药）；靶向药物：抗血管生成：瑞戈非尼（TKI类，ORR约10%）、阿帕替尼（中国获批，OS约8.8个月）；抗HER2：曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（HER2扩增患者，ORR约50%）；NTRK抑制剂：拉罗替尼（NTRK融合患者，ORR约75%）。4.3.2治疗选择流程一线治疗进展后，根据RAS/BRAF状态、既往治疗方案选择二线方案；三线治疗推荐瑞戈非尼、呋喹替尼或免疫治疗（MSI-H患者）；四线及以上：参加临床试验或最佳支持治疗（BSC）。4.4局部治疗4.4.1肝转移可切除肝转移：同期或分期切除原发灶+肝转移灶，术后辅助化疗；不可切除肝转移：转化治疗（如FOLFOXIRI+贝伐珠单抗），约30%患者可转化为可切除。4.4.2肺转移孤立性肺转移：手术切除或立体定向放疗（SBRT），5年OS约30%-40%；多发转移：全身治疗为主，控制后局部巩固治疗。五、直肠癌的特殊处理5.1局部进展期直肠癌（LARC，T3-4或N+）5.1.1新辅助治疗标准方案：长程放化疗（卡培他滨825mg/m²bid+放疗50.4Gy/28f），休息6-8周后手术；短程放疗：5Gy×5f，放疗后1周内手术（适用于低危患者，如T3N0）。5.1.2手术方式TME手术：全系膜切除，降低局部复发率（＜10%）；保肛手术：肿瘤距肛缘≥5cm者可行低位前切除术（LAR），＜5cm者考虑腹会阴联合切除术（APR）；腹腔镜手术：与开腹手术疗效相当，术后并发症少（2A类推荐）。5.2转移性直肠癌5.2.1姑息性放疗适应症：缓解疼痛、出血、梗阻症状；方案：30Gy/10f或20Gy/5f，有效率约80%。5.2.2肛管癌病理类型：以鳞癌为主（约80%），治疗参考肛管癌指南；一线方案：同步放化疗（5-FU+丝裂霉素C+放疗），保肛率约70%。六、特殊人群的治疗6.1老年患者（≥70岁）体能状态评估：采用ECOG评分（0-2分可耐受联合化疗，3分单药化疗）；方案调整：奥沙利铂剂量减少10%-20%，避免神经毒性；卡培他滨起始剂量800mg/m²bid。6.2肝肾功能不全患者肝功能不全：Child-PughA级可耐受标准剂量，B级化疗剂量减少25%-50%，C级禁用；肾功能不全：肌酐清除率30-50ml/min时，卡培他滨剂量减少50%；＜30ml/min禁用。6.3妊娠患者早孕期：终止妊娠后治疗；中晚孕期：以5-FU单药化疗为主，避免铂类（致畸风险），分娩后再行标准方案。七、药物不良反应与处理7.1化疗药物毒性药物主要不良反应处理措施奥沙利铂周围神经病变（冷刺激加重）避免冷刺激，补充钙镁制剂，严重者停药5-FU/卡培他滨手足综合征、腹泻维生素B6200mg/d，洛哌丁胺止泻伊立替康迟发性腹泻、中性粒细胞减少阿托品预处理，G-CSF升白治疗7.2靶向药物毒性贝伐珠单抗：高血压（发生率约20%）、蛋白尿，需监测血压、尿常规，必要时用ACEI类药物；西妥昔单抗：皮疹（发生率约80%），分级处理：1级局部用克林霉素凝胶，2-3级口服多西环素。八、随访与康复8.1随访计划术后2年内：每3个月复查病史、体格检查、CEA；每6个月胸腹盆CT；2-5年：每6个月复查，每年CT；5年后：每年复查1次，重点监测复发及第二原发肿瘤。8.2康复支持营养支持：高蛋白、高纤维饮食，必要时补充肠内营养制剂；心理干预：焦虑抑郁患者转诊心