2025湿疹诊疗指南

2025湿疹诊疗指南一、诊断标准与分型湿疹是一种由多因素介导的慢性、炎症性、瘙痒性皮肤病，其诊断需结合临床表现、病史及辅助检查，排除其他类似疾病。（一）核心诊断标准1.临床表现：急性期以红斑、丘疹、水疱、渗出为特征，慢性期表现为皮肤干燥、肥厚、苔藓样变，常伴剧烈瘙痒；皮疹多呈对称性分布，好发于面颈部、四肢屈侧（如肘窝、腘窝）等部位，部分类型（如乏脂性湿疹）可泛发全身。2.病程特点：慢性反复发作，或急性发作与缓解交替，病程≥6周（特应性皮炎需≥6个月）。3.诱因与关联因素：常因环境刺激（如尘螨、花粉）、皮肤干燥、情绪波动、饮食（如部分患者对海鲜、坚果敏感）等诱发或加重；特应性皮炎患者多合并过敏性鼻炎、哮喘或特应性家族史。（二）临床分型及鉴别要点1.特应性皮炎（AD）：最常见类型，好发于儿童（婴儿期、儿童期、青年/成人期），成人患者多表现为干燥性湿疹或苔藓样变，血清总IgE及特异性IgE升高，皮肤屏障功能显著异常（经表皮失水量TEWL增加）。需与接触性皮炎（有明确接触史，皮疹局限于接触部位）、银屑病（红斑上覆银白色鳞屑，刮除后见点状出血）鉴别。2.接触性湿疹：分刺激性（如洗涤剂、化学溶剂）和变应性（如金属镍、化妆品成分）两类，皮疹局限于接触部位，边界清晰，斑贴试验阳性可辅助诊断。3.脂溢性湿疹：好发于皮脂溢出区（头皮、眉间、鼻唇沟），表现为黄红色斑片伴油腻性鳞屑，需与银屑病（鳞屑更厚、无油腻感）、玫瑰糠疹（皮疹呈母斑-子斑分布）鉴别。4.乏脂性湿疹：多见于老年人或冬季，因皮肤屏障功能减退、水分流失过多引起，表现为皮肤干燥、细裂纹（“碎瓷样”外观），常见于小腿伸侧。5.钱币状湿疹：特征性圆形或类圆形斑块，直径1-5cm，表面有渗出或结痂，好发于四肢，瘙痒剧烈，需与体癣（边缘隆起、真菌镜检阳性）鉴别。二、病情评估体系需从客观体征、主观症状及生活质量三方面综合评估，指导治疗方案制定。（一）客观严重度评估1.湿疹面积和严重度指数（EASI）：按头颈部、躯干、上肢、下肢4个区域评估皮疹面积（占各区域百分比）及严重度（红斑、丘疹/水肿、渗出/结痂、苔藓化4项，每项0-3分），总分0-72分，≤10分为轻度，10-24分为中度，≥24分为重度。2.SCORAD评分：结合皮疹面积（0-100分）、严重度（红斑、水肿/丘疹、渗出/结痂，每项0-3分，总分0-9分）及主观症状（瘙痒、睡眠障碍，每项0-10分），总分0-103分，≤25分为轻度，25-50分为中度，＞50分为重度。（二）主观症状评估1.瘙痒视觉模拟量表（VAS）：0-10分（0为无瘙痒，10为无法忍受），≥4分提示需加强止痒治疗。2.患者报告结局（POEM）：涵盖瘙痒频率、睡眠影响、日常活动受限等6项，总分0-24分，分数越高提示生活质量越差。（三）合并症与风险因素评估需筛查是否合并过敏性疾病（如哮喘、过敏性鼻炎）、焦虑/抑郁（PHQ-9量表评估）、皮肤感染（如金黄色葡萄球菌、单纯疱疹病毒）及药物使用史（如长期外用激素导致的皮肤萎缩）。三、规范化治疗方案（一）基础治疗：皮肤屏障修复与环境管理1.保湿剂使用：作为一线干预措施，需选择含神经酰胺、胆固醇、游离脂肪酸（比例1:1:1）的脂质补充型保湿剂，每日2-3次（沐浴后3分钟内使用效果最佳），避免含酒精、香料等刺激性成分。2.沐浴管理：水温32-37℃，时间≤10分钟，使用无皂基、低pH值（5.5-6.0）清洁产品，避免过度搓洗。3.环境控制：保持室温20-24℃，湿度40-60%；尘螨过敏者使用防螨床品，定期高温清洗（≥55℃）；避免接触羊毛、化纤等刺激性织物。（二）药物治疗：分阶梯个体化干预1.轻度湿疹（EASI≤10分）：-首选外用糖皮质激素（TCS）：根据部位选择强度，面部、皱褶部位用弱效（如1%氢化可的松乳膏）或中效（0.1%曲安奈德乳膏），躯干四肢可用中效（0.1%糠酸莫米松乳膏）；连续使用不超过2周，症状控制后改为每周2-3次维持。-激素敏感部位（如眼睑、外阴）或需长期维持者，换用钙调神经磷酸酶抑制剂（TCI）：0.03%他克莫司软膏（儿童）或0.1%他克莫司软膏（成人）、1%吡美莫司乳膏，每日1-2次，症状缓解后逐渐减量。-瘙痒明显者加用第二代抗组胺药（如西替利嗪10mg/日、氯雷他定10mg/日），避免使用第一代抗组胺药（如扑尔敏）以防嗜睡。2.中度湿疹（10＜EASI≤24分）：-外用药物：TCS联合TCI（如晨间TCS、晚间TCI），或采用“主动维持治疗”（症状控制后，在既往皮疹好发部位每周2-3次外用TCS或TCI）。-系统治疗：瘙痒剧烈或外用疗效不佳时，短期（≤2周）口服小剂量激素（泼尼松0.5mg/kg/日），需同时补钙（1000mg/日）及维生素D（800IU/日）；合并细菌感染者加用抗生素（如头孢呋辛0.25gbid，疗程5-7天）。3.重度湿疹（EASI＞24分或SCORAD＞50分）：-生物制剂：中重度特应性皮炎首选度普利尤单抗（成人300mgq2w，≥6岁儿童根据体重调整剂量），用药前筛查结核（T-SPOT）及乙肝（HBsAg、HBcAb），常见副作用为结膜炎（发生率约15%，可局部用人工泪液）、注射部位反应（无需特殊处理）。-JAK抑制剂：对生物制剂不耐受或疗效不佳者，可选用口服阿布昔替尼（100mg/日，≥12岁适用）或乌帕替尼（15mg/日），需监测血常规（血小板≥100×10^9/L）、肝肾功能（ALT/AST≤2倍正常上限）及血栓风险（避免吸烟、长期制动）。-传统免疫抑制剂：环孢素（3-5mg/kg/日）用于短期（≤12周）控制重症，需监测血药浓度（谷浓度100-200ng/mL）及肾功能（血肌酐升高＞30%需减量）；甲氨蝶呤（7.5-15mg/周）适用于慢性维持，需补充叶酸（5mg/周）并定期查肝功能。（三）物理治疗顽固性慢性湿疹可联合窄谱中波紫外线（NB-UVB，起始剂量0.2-0.3J/cm²，每周3次）或UVA1（30-50J/cm²，每周3-5次），疗程8-12周；需注意累积剂量（NB-UVB≤50J/cm²）以防皮肤老化。四、特殊人群管理（一）儿童湿疹（≤12岁）1.避免超强效激素（如氯倍他索），面部、会阴仅用弱效激素（如1%氢化可的松）或TCI（0.03%他克莫司）；2.食物过敏需结合IgE检测（如鸡蛋、牛奶特异性IgE＞0.35kUA/L）及口服激发试验，避免盲目忌口；3.瘙痒影响睡眠时，可短期（≤1周）使用西替利嗪滴剂（0.25mg/kg/日）。（二）妊娠期及哺乳期湿疹1.首选局部治疗（弱效激素、保湿剂），禁用维A酸类、环孢素及生物制剂；2.系统治疗仅用于危及生命的重症，可短期使用泼尼松（≤20mg/日），哺乳期需间隔4小时哺乳。（三）老年湿疹（≥65岁）1.加强保湿（每日3-4次），避免使用含酒精的止痒剂（如炉甘石洗剂）；2.系统用药需调整剂量（如环孢素减量至2-3mg/kg/日），监测肝肾功能及药物相互作用（如与他汀类药物联用增加肌病风险）。五、随访与长期管理1.随访频率：轻度患者每1-3个月复诊，中重度每2-4周复诊，生物制剂/免疫抑制剂治疗者每2周监测血常规、肝肾功能；2.疗效评估：治疗4周后EASI评分下降≥50%为有效，未达标需调整方案（如升级生物制剂或联合光疗）；3.患者教