产科临床诊疗指南及操作规范

产科临床诊疗指南及操作规范产科临床诊疗需遵循循证医学原则，结合患者个体情况制定个性化方案，重点涵盖孕前管理、妊娠期全程监测、分娩期规范处置及产褥期系统康复四大核心环节，同时需关注特殊病理状态下的风险评估与干预。一、孕前管理计划妊娠前3-6个月应进行全面孕前评估，目标是识别潜在风险因素，改善母体健康状态，降低不良妊娠结局风险。基础检查包括血常规、尿常规、血型（ABO及Rh）、肝肾功能、空腹血糖、甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）、乙肝五项、梅毒螺旋体及HIV筛查，必要时行TORCH（弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒）检测。对有遗传病家族史或不良孕产史（如反复流产、死胎、胎儿畸形）者，需进行染色体核型分析、单基因病基因检测或遗传咨询。合并慢性疾病（如高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮）的女性，应在专科医生指导下评估疾病控制状态及妊娠风险，调整治疗方案（如停用致畸药物，改用孕期安全药物）。备孕指导需强调叶酸补充（孕前3个月至孕早期3个月，0.4-0.8mg/d），对曾生育神经管缺陷儿的高风险女性，需增至4mg/d。生活方式干预包括戒烟戒酒、避免接触有毒有害物质（如铅、汞、放射线）、控制体重（BMI目标18.5-24.9kg/m²）。建议接种风疹疫苗（接种后3个月内避孕）、流感疫苗（非活疫苗，孕期可接种）。对于月经不规律者，需通过基础体温监测或超声监测排卵，提高受孕效率。二、妊娠期管理早期妊娠（≤13⁺⁶周）：确认妊娠后需尽早行首次系统产检，重点包括：①超声检查（孕6-8周）明确孕囊位置（排除宫外孕）、胎心搏动及孕周；②血β-HCG动态监测（正常妊娠每48小时倍增＞66%）辅助判断胚胎活性；③评估高危因素（如年龄＞35岁、多胎妊娠、既往子痫前期史、血栓史），建立孕期保健手册。中期妊娠（14-27⁺⁶周）：孕11-13⁺⁶周行NT（胎儿颈项透明层）超声检查（正常＜2.5mm），联合血清学筛查（PAPP-A、游离β-HCG）进行唐氏综合征初筛；孕15-20周可行中孕期血清学筛查（AFP、hCG、uE3），高风险者建议无创DNA（NIPT）或羊水穿刺。孕20-24周行系统胎儿超声筛查（大排畸），重点观察胎儿结构（如颅脑、心脏、四肢、脊柱）及胎盘、羊水情况。孕24-28周行75g葡萄糖耐量试验（OGTT）：空腹血糖≥5.1mmol/L，服糖后1小时≥10.0mmol/L，2小时≥8.5mmol/L任一异常即可诊断妊娠期糖尿病（GDM），需饮食控制联合血糖监测，必要时胰岛素治疗。晚期妊娠（≥28周）：每2周产检1次（36周后每周1次），监测内容包括宫高腹围（评估胎儿生长）、血压（警惕子痫前期）、尿蛋白（≥2+提示异常）、胎心监护（NST，孕34周起常规进行，高危妊娠可提前至32周）。超声检查重点关注胎儿体重估测（避免巨大儿或FGR）、胎位（30周后胎位固定，臀位可尝试外倒转术）、胎盘位置（低置胎盘需警惕出血）及羊水量（AFI＜5cm为羊水过少）。对早产高风险者（如宫颈长度＜25mm），可予黄体酮阴道制剂或宫颈环扎术预防。三、分娩期管理分娩先兆识别：规律宫缩（每5-6分钟1次，持续30秒以上）、见红（少量血性分泌物）或胎膜早破（突然阴道流液）为临产标志，需及时入院。产程监护：第一产程（宫颈扩张期）需每2-4小时阴道检查1次（活跃期可缩短至1-2小时），记录宫口扩张及胎头下降程度（产程图）。胎心监护每15-30分钟记录1次（活跃期每5-15分钟），异常（如晚期减速、变异减速）需立即评估胎儿状态，必要时行剖宫产。第二产程（胎儿娩出期）需指导产妇正确屏气用力，胎头拨露时控制娩出速度（避免会阴撕裂），常规行会阴保护（手掌托压会阴）。胎儿娩出后1分钟及5分钟行Apgar评分（心率、呼吸、肌张力、反射、肤色），评分＜7分需复苏处理（清理呼吸道、正压通气）。第三产程（胎盘娩出期）采用“主动管理”：胎儿娩出后立即静注缩宫素10U（或卡贝缩宫素100μg），轻柔牵拉脐带协助胎盘娩出（避免暴力），检查胎盘胎膜完整性（残留需清宫）。分娩方式选择：无剖宫产指征（如头盆不称、胎位异常、胎盘早剥、胎儿窘迫）者首选阴道分娩。剖宫产指征需严格掌握，包括绝对指征（如完全性前置胎盘、骨盆狭窄）及相对指征（如珍贵儿、瘢痕子宫阴道试产失败）。术中需注意子宫切口选择（下段横切口为主），止血彻底（避免血肿），关腹前检查双侧附件。四、产褥期管理产后2小时观察（“第四产程”）：重点监测生命体征（血压、心率）、子宫收缩（宫底高度，硬如球状为正常）、阴道出血量（＞400ml为产后出血高危）。按摩子宫促进收缩，膀胱充盈者及时导尿（避免影响宫缩）。产后常规护理：产后4-6小时鼓励排尿，预防尿潴留；会阴侧切或裂伤者每日2次会阴冲洗（碘伏溶液），观察伤口红肿、渗液情况（感染需拆线引流）。母乳喂养指导强调“早接触、早吸吮”（产后30分钟内），按需哺乳（每日8-12次），正确含接姿势（婴儿含住乳头及大部分乳晕）。乳汁不足者可通过增加哺乳次数、热敷乳房及饮食调理（如鲫鱼汤、猪蹄汤）改善，避免过度补充油腻食物。产后康复：产后42天常规复查，内容包括妇科检查（子宫复旧、宫颈形态）、超声（子宫内膜厚度）、血常规（贫血者补铁）及盆底功能评估（盆底肌力＜3级需康复训练）。剖宫产术后需避孕2年，阴道分娩者建议工具避孕或产后6周放置宫内节育器。五、特殊病理状态处理妊娠期高血压疾病：轻度患者需休息、密切监测血压（目标＜140/90mmHg）及尿蛋白；重度（血压≥160/110mmHg或尿蛋白≥5g/24h）需住院，予拉贝洛尔（50-100mgtid）或硝苯地平（10mgq6h）降压，硫酸镁（首剂4-6g静推，维持1-2g/h）预防子痫。子痫发作时立即保持气道通畅（侧卧位），硫酸镁静推控制抽搐，血压＞160/110mmHg时紧急降压，抽搐控制2小时后终止妊娠。早产：孕28-36⁺⁶周出现规律宫缩（每20分钟≥4次或60分钟≥8次）伴宫颈缩短（＜20mm），需抑制宫缩（利托君100mg静滴，维持至宫缩消失后12小时），同时予地塞米松（6mgq12h×4次）促胎肺成熟。胎膜早破者需使用抗生素（青霉素类）预防感染，孕周＜34周者尽量延长孕周，＞34周可顺其自然。产后出血（胎儿娩出后24小时内出血量＞500ml）：首要措施为子宫按摩+宫缩剂（缩宫素10U静滴，卡前列素氨丁三醇250μg肌注），无效时行宫腔填塞（球囊或纱条）、子宫动脉栓塞或B-Lynch缝合术。若为胎盘因素（残留或植入），部分残留可清宫，植入者需综合评估（保守治疗或子宫切除）。妊娠合并甲状腺功能减退：TSH＞2.5mIU/L（备孕及早孕期）或＞3.0mIU/L（中晚孕期）需左旋甲状腺素替代治疗，目标TSH：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L，每