基层诊疗指南合集

基层诊疗指南合集基层医疗机构作为居民健康的"守门人"，需重点关注常见多发病的规范诊疗。以下围绕呼吸系统、消化系统、心血管系统、内分泌系统及皮肤感染性疾病等基层高频场景，系统梳理诊疗要点与处置规范。一、呼吸系统常见疾病诊疗（一）急性上呼吸道感染（URI）临床表现以鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽为主，多伴低热（＜38.5℃），全身症状轻。病程通常3-7天自限。需注意与过敏性鼻炎（清涕、喷嚏为主，无发热）、急性咽炎（咽后壁淋巴滤泡增生）鉴别。诊断核心：依据典型症状+体征（咽部充血、扁桃体无脓点），血常规提示白细胞正常或偏低、淋巴细胞比例升高支持病毒感染。C反应蛋白（CRP）＞50mg/L或降钙素原（PCT）＞0.5ng/ml需警惕细菌感染。处理原则：1.对症治疗：发热（＞38.5℃或伴不适）予对乙酰氨基酚0.5g（成人）或10-15mg/kg（儿童）口服，间隔4-6小时，24小时不超过4次；干咳可用右美沙芬15-30mg/次，3次/日；鼻塞用生理盐水冲洗鼻腔。2.抗病毒治疗仅用于流感病毒（奥司他韦成人75mgbid×5天，儿童2mg/kgbid），普通感冒无需抗病毒。3.抗菌药物使用指征：扁桃体化脓、颈部淋巴结化脓、中耳炎或症状持续＞10天无改善，首选阿莫西林（成人0.5gtid，儿童40mg/kg/d分3次），青霉素过敏者用阿奇霉素（成人0.5gqd×3天，儿童10mg/kgqd×3天）。转诊指征：持续高热（＞39℃超过3天）、呼吸困难、胸痛、意识改变或出现皮疹（警惕川崎病或重症病毒感染）。（二）慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重临床表现为咳嗽、咳痰增多（痰量增加≥50%或性状变脓）、呼吸困难加重（活动耐量下降），可伴发热。查体可见桶状胸、呼吸频率＞24次/分、辅助呼吸肌参与，严重者出现唇甲紫绀、意识模糊。诊断依据：COPD病史+上述症状加重，肺功能提示FEV1/FVC＜0.7（稳定期），急性加重期血气分析可见低氧（PaO2＜60mmHg）或高碳酸血症（PaCO2＞50mmHg）。处理原则：1.氧疗：目标SpO288-92%（避免高浓度氧加重CO2潴留），鼻导管2-3L/min或文丘里面罩24-28%浓度。2.支气管扩张剂：短效β2受体激动剂（沙丁胺醇2.5-5mg雾化q4-6h）联合抗胆碱能药物（异丙托溴铵0.5mg雾化q6-8h）。3.糖皮质激素：泼尼松30-40mgqd口服×5-7天（避免长期使用）。4.抗菌治疗：存在脓性痰+呼吸困难加重（AnthonisenⅠ型）或脓性痰+1项其他症状（Ⅱ型）需用抗生素，首选阿莫西林克拉维酸钾（0.625gtid）、左氧氟沙星（0.5gqd），疗程5-7天。5.祛痰：氨溴索30mgtid或乙酰半胱氨酸0.6gbid。转诊指征：经上述处理后呼吸困难无缓解（呼吸频率＞30次/分）、意识障碍（嗜睡/昏迷）、PaO2＜50mmHg或PaCO2＞70mmHg、严重心律失常（如室速）。二、消化系统常见疾病诊疗（一）急性胃肠炎临床表现为恶心、呕吐、腹泻（≥3次/日稀水样便），可伴腹痛（脐周绞痛）、低热（＜38℃）。病程多3-5天，儿童易出现脱水（尿量减少、眼窝凹陷、皮肤弹性差）。诊断要点：不洁饮食史+典型症状，粪便常规可见少量白细胞（细菌感染）或无（病毒感染），轮状病毒抗原检测（儿童）阳性支持病毒性。需排除急性阑尾炎（转移性右下腹痛）、细菌性痢疾（黏液脓血便+里急后重）。处理原则：1.补液治疗：轻中度脱水首选口服补液盐（ORSⅢ，50-75ml/kg在4小时内补完，之后按需补充）；重度脱水（意识差、血压下降）予生理盐水10-20ml/kg快速静滴，同时转上级医院。2.饮食管理：呕吐期暂禁食4-6小时（不禁水），缓解后予米汤、粥等流质，避免乳制品、高脂高糖食物。3.止泻：洛哌丁胺（成人2mgtid，首剂4mg）用于无发热、无脓血便者，18岁以下禁用；蒙脱石散3gtid（餐前1小时）。4.抗菌治疗：仅用于黏液脓血便、发热＞38.5℃、粪便白细胞＞15/HP，首选环丙沙星0.5gbid×3天（成人），儿童用头孢克肟3-6mg/kgbid×3天。转诊指征：持续呕吐无法进食＞24小时、便血或黑便、高热（＞39℃）、精神萎靡或抽搐（警惕电解质紊乱）。（二）消化性溃疡典型表现为慢性（＞6周）、周期性（秋冬/冬春交界）、节律性上腹痛（胃溃疡餐后0.5-1小时痛，十二指肠溃疡饥饿痛/夜间痛，进食缓解）。可伴反酸、嗳气，并发上消化道出血时出现黑便（每日出血量＞50ml）或呕血（＞250ml）。诊断依据：症状+幽门螺杆菌（Hp）检测（尿素呼气试验或粪便抗原检测）阳性，基层可通过粪便隐血试验筛查出血。需与功能性消化不良（无节律性痛）、胆囊结石（右上腹放射痛，B超可鉴别）鉴别。处理原则：1.抑酸治疗：首选质子泵抑制剂（PPI），奥美拉唑20mgbid或雷贝拉唑10mgbid，疗程胃溃疡6-8周、十二指肠溃疡4-6周。2.Hp根除：推荐铋剂四联疗法（PPI+铋剂+2种抗生素），如奥美拉唑20mgbid+枸橼酸铋钾220mgbid+阿莫西林1gbid+克拉霉素0.5gbid，疗程14天（避免耐药）。3.黏膜保护：铝碳酸镁1gtid（餐后1-2小时嚼服），硫糖铝1gqid。4.出血处理：立即禁食，静滴PPI（如艾司奥美拉唑40mgq12h），输注红细胞（Hb＜70g/L），并联系转诊。转诊指征：腹痛性质改变（持续不缓解）、呕血或黑便（24小时＞400ml）、体重下降＞5%（警惕癌变）、药物治疗4周无效。三、心血管系统常见疾病诊疗（一）原发性高血压诊断标准：非同日3次测量收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg（诊室血压），家庭自测≥135/85mmHg。1级（140-159/90-99）、2级（160-179/100-109）、3级（≥180/≥110）。危险分层：低危（1级+0危险因素）、中危（1级+≥2危险因素或2级+0-1危险因素）、高危（1-2级+≥3危险因素或靶器官损害）、很高危（3级或合并临床并发症）。危险因素包括年龄（男＞55岁/女＞65岁）、吸烟、血脂异常（LDL-C≥3.4mmol/L）、糖尿病、早发心血管病家族史。管理原则：1.生活方式干预：限盐（＜5g/日）、减重（BMI＜24）、规律运动（每周≥150分钟中等强度）、戒烟限酒（酒精＜25g/日）、心理平衡。2.药物治疗：低危患者观察3-6个月，中危1-3个月，高危及以上立即启动。首选长效制剂，单药治疗：ACEI（依那普利10mgqd）或ARB（缬沙坦80mgqd）用于合并糖尿病/蛋白尿；CCB（氨氯地平5mgqd）用于老年/单纯收缩期高血压；β受体阻滞剂（美托洛尔25mgbid）用于合并心率快/心绞痛；利尿剂（氢氯噻嗪12.5mgqd）用于老年/容量性高血压。联合治疗：ACEI/ARB+CCB（常用）、CCB+利尿剂、ACEI/ARB+利尿剂（注意高钾血症）。3.血压目标：一般患者＜140/90mmHg，糖尿病/肾病患者＜130/80mmHg（≥65岁可放宽至＜150/90mmHg）。转诊指征：血压≥180/120mmHg（高血压急症）伴头痛/胸痛/呼吸困难；继发性高血压线索（青年起病、血压波动大、低钾血症）；药物治疗3种联合仍未达标（顽固性高血压）。（二）稳定型心绞痛典型症状为胸骨后压榨性疼痛，可放射至左肩/下颌，持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油（0.5mg舌下）2-3分钟缓解。诱因多为劳累、情绪激动、寒冷。诊断要点：症状+静息心电图（ST段压低/T波倒置）或运动负荷试验阳性，基层需与肋间神经痛（刺痛、沿神经分布）、胃食管反流（餐后烧灼感，抗酸药缓解）鉴别。处理原则：1.发作期：立即休息，硝酸甘油0.5mg舌下含服（可重复1次，间隔5分钟），无效警惕心肌梗死。2.缓解期：抗血小板（阿司匹林100mgqd，不耐受者用氯吡格雷75mgqd）、调脂（阿托伐他汀20mgqn，LDL-C目标＜1.8mmol/L）、β受体阻滞剂（美托洛尔25-50mgbid，静息心率55-60次/分）、CCB（地尔硫䓬30mgtid，用于β受体阻滞剂禁忌者）。3.健康教育：避免诱因，随身携带硝酸甘油，记录发作频率/持续时间变化。转诊指征：胸痛持续＞20分钟不缓解、含服硝酸甘油无效、伴大汗/恶心/呼吸困难（警惕急性冠脉综合征）；发作频率增加/程度加重（不稳定型心绞痛）；静息心电图ST段抬高（ST段抬高型心梗）。四、内分泌系统常见疾病诊疗2型糖尿病诊断标准：空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L，或OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L（需重复确认）。HbA1c≥6.5%可作为诊断补充（需结合临床）。分级管理：基层重点关注血糖控制（目标：一般成人FPG4.4-7.0mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L，HbA1c＜7.0%；老年/并发症患者可放宽至HbA1c＜7.5-8.0%）、并发症筛查（每年1次尿微量白蛋白、足部检查、眼底检查）。治疗原则：1.生活方式干预：医学营养（碳水化合物占50-60%，蛋白质15-20%，脂肪＜30%）、运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳）、戒烟限酒。2.药物治疗：首选二甲双胍（起始0.5gbid，最大2.0g/日），不耐受者用α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖50mgtid随餐）。单药3个月未达标（HbA1c＞7.0%）加用：DPP-4抑制剂（西格列汀100mgqd）、SGLT-2抑制剂（达格列净5mgqd，注意泌尿生殖系感染）或胰岛素促泌剂（格列美脲1mgqd，注意低血糖）。联合治疗仍未达标需启动胰岛素（基础胰岛素起始0.1-0.2U/kgqn，根据FPG调整）。3.低血糖处理：意识清楚者口服15-20g葡萄糖（如4-5块方糖），15分钟后复测；意识障碍者静推50%葡萄糖20-40ml，同时转诊。转诊指征：空腹血糖＞13.9mmol/L（酮症风险）、反复低血糖（≤3次/月）、急性并发症（酮症酸中毒、高渗高血糖综合征）、慢性并发症进展（大量蛋白尿、视力骤降、足部溃疡）。五、皮肤及感染性疾病诊疗（一）带状疱疹临床表现为单侧沿神经分布的簇集性水疱（不超过中线），伴烧灼样疼痛（可先于皮疹出现），常见于肋间神经、三叉神经区。老年患者易遗留带状疱疹后神经痛（PHN，持续＞1个月）。诊断依据：典型皮疹+单侧分布+神经痛，需与单纯疱疹（群集小水疱，反复发作于皮肤黏膜交界处）、接触性皮炎（边界清楚，有接触史）鉴别。处理原则：1.抗病毒治疗：早期（发疹72小时内）使用，阿昔洛韦0.8g5次/日×7天（成人），或伐昔洛韦0.5gtid×7天（疗效更优）。2.镇痛：轻度疼痛用对乙酰氨基酚0.5gtid；中重度用加巴喷丁（起始300mgqn，渐增至900-1800mg/d分3次）。3.局部处理：炉甘石洗剂止痒，水疱破裂用莫匹罗星软膏1%tid预防感染。4.糖皮质激素：70岁以上、头面部皮疹患者可短期（泼尼松30mgqd×5天，渐减），减少PHN风险。转诊指征：头面部皮疹（累及眼/耳，可能致失明/面瘫）、皮疹泛发（＞3个皮区，免疫抑制可能）、疼痛持续＞1个月（需神经阻滞治疗）。（二）丹毒临床表现为界限清楚的水肿性红斑（表面紧张发亮），伴局部灼热痛、发热（38-39℃），好发于小腿（足癣诱发）或面部（鼻前庭感染诱发）。诊断要点：典型皮疹+触痛+血常规白细胞及中性粒细胞升高，需与蜂窝织炎（边界不清，深在性）、接触性皮炎（瘙痒为主，无发热）鉴别。处理原则：1.抗菌治疗：首选青霉素（800万Uqd静滴，过敏者用头孢呋辛1.5g