静脉溶栓诊疗指南

静脉溶栓诊疗指南一、静脉溶栓适应症与禁忌症（一）适应症1.时间窗要求：急性缺血性卒中患者，发病4.5小时内（重组组织型纤溶酶原激活剂，rt-PA）或6小时内（尿激酶）。对于醒后卒中或发病时间不明确者，若多模式影像学（CT灌注/CTP或MRIDWI/FLAIR）提示存在可挽救的缺血半暗带（核心梗死体积≤70ml且缺血半暗带与核心梗死体积比≥1.8），可延长rt-PA溶栓时间窗至发病后6-24小时（需严格符合DAWN或DEFUSE3研究标准）。2.临床症状：符合急性缺血性卒中诊断，神经功能缺损症状持续≥30分钟且无自发显著改善；美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分4-25分（rt-PA）或4-20分（尿激酶）。3.排除出血性卒中：头颅CT或MRI平扫无颅内出血证据，无早期大面积脑梗死（CT显示低密度影范围<大脑中动脉供血区1/3）。（二）禁忌症1.绝对禁忌症：-近3个月内有颅内出血、蛛网膜下腔出血、严重颅脑外伤或脑梗死病史；-近21天内有消化道、泌尿系等内脏活动性出血史；-近14天内接受过外科大手术或严重创伤；-未控制的高血压（收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg，经降压治疗后仍未达标）；-血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L；-已知出血倾向（如血小板计数<100×10⁹/L，凝血功能异常[INR>1.7或APTT>40秒]，血友病等）；-妊娠或哺乳期未采取有效避孕措施；-发病前48小时内使用过普通肝素且APTT延长；口服抗凝药（如华法林）未停用且INR>1.7；新型口服抗凝药（如达比加群、利伐沙班）未停用且血药浓度未降至安全范围（需检测或评估最后一次服药时间）。2.相对禁忌症（需综合评估获益与风险）：-年龄>80岁；-发病前mRS评分>1分（有神经功能缺损基础）；-近7天内有不易压迫部位的动脉穿刺史；-癫痫发作后遗留神经功能缺损；-轻型卒中（NIHSS评分<4分）或症状快速改善（如发病后2小时内NIHSS评分下降>4分）；-既往有颅内小血管病（CT/MRI显示多发脑微出血、脑白质高信号≥Fazekas3级）；-接受抗血小板治疗（如阿司匹林、氯吡格雷）但血小板计数及凝血功能正常；-急性缺血性卒中合并轻度心力衰竭（NYHAII级）或稳定型心绞痛。二、溶栓前评估流程（一）快速识别与转运1.院前急救阶段：通过“FAST”（Face面部下垂、Arm手臂无力、Speech言语障碍、Time及时送医）或“BE-FAST”（Balance平衡障碍、Eyes视力障碍）法快速识别卒中，记录发病时间（最后正常时间），优先转运至有卒中中心的医院。2.院内绿色通道：患者到达急诊后10分钟内完成首份评估（包括生命体征、NIHSS评分、血糖检测），15分钟内完成头颅CT平扫（排除出血），25分钟内完成实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能）。（二）多模式影像学评估1.基础检查：所有患者需行头颅CT平扫，明确有无出血及早期梗死征象（如大脑中动脉高密度征、岛带征、豆状核模糊征）。2.扩展检查（可选）：对于时间窗不明确或症状轻微但存在高风险的患者，建议行CTP或MRI（DWI/FLAIR序列）评估缺血半暗带，指导超时间窗溶栓决策。（三）实验室检查需检测项目包括：血小板计数、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、血糖、肝肾功能；怀疑服用新型口服抗凝药者需检测D-二聚体、抗Xa因子活性（如利伐沙班）或稀释的凝血酶时间（如达比加群）。三、溶栓药物选择与给药方案（一）rt-PA（阿替普酶）1.剂量：0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%剂量（最大9mg）在1分钟内静脉推注，剩余90%剂量（最大81mg）在60分钟内持续静脉滴注。2.适用人群：发病4.5小时内的所有符合条件的缺血性卒中患者；发病4.5-9小时或时间不明确者，若多模式影像学提示存在可挽救脑组织，可在严格筛选后使用。（二）尿激酶（UK）1.剂量：100-150万IU（国内常用150万IU），溶于100-200ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕。2.适用人群：发病6小时内、无法获取rt-PA或因经济原因选择尿激酶的患者（需注意其出血风险略高于rt-PA）。（三）给药注意事项1.药物配制需使用单独静脉通路，避免与其他药物混合；2.用药前需再次核对患者信息、时间窗、禁忌症及实验室结果；3.记录用药开始时间（精确至分钟），并标记为“溶栓启动时间”。四、溶栓过程监测与并发症处理（一）生命体征监测1.血压管理：溶栓期间及溶栓后24小时内，目标收缩压<180mmHg、舒张压<105mmHg。若收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg，立即静脉使用降压药物（如拉贝洛尔10-20mg静推，每10-20分钟可重复，最大剂量300mg；或尼卡地平5mg/h静脉泵入，根据血压调整剂量），避免使用硝普钠（可能加重颅内出血）。2.心率与氧饱和度：持续心电监护，维持心率50-100次/分，氧饱和度≥94%（必要时吸氧）。（二）神经功能评估1.溶栓开始后前2小时内，每15分钟评估1次NIHSS评分；2-6小时每30分钟评估1次；6-24小时每小时评估1次；2.若出现神经功能恶化（NIHSS评分增加≥4分），需立即复查头颅CT，排除颅内出血或再梗死。（三）出血并发症处理1.症状性颅内出血（sICH）：-定义：溶栓后24小时内头颅CT证实的颅内出血，且伴神经功能恶化（NIHSS评分增加≥4分）或需要神经外科干预；-处理：立即停用溶栓药物及抗栓治疗；急查血常规、凝血功能；输注新鲜冰冻血浆（15-20ml/kg）或凝血酶原复合物（PCC，25-50IU/kg）纠正凝血异常；血小板减少者输注血小板（1个治疗量）；严重颅内高压者予甘露醇（0.25-0.5g/kg静滴）或呋塞米（20-40mg静推）；神经外科会诊评估手术指征（如幕上血肿>30ml伴中线移位、小脑血肿>10ml伴脑干受压）。2.全身出血：-皮肤、黏膜出血：局部压迫止血；-消化道出血：予质子泵抑制剂（如奥美拉唑40mg静推）、冰盐水洗胃，必要时内镜止血；-泌尿系出血：碱化尿液，避免血块阻塞尿道；-严重出血（如腹腔、胸腔出血）：输注红细胞悬液（维持血红蛋白>80g/L），必要时介入止血。（四）其他并发症处理1.过敏反应（多见于尿激酶）：表现为皮疹、瘙痒、呼吸困难，立即停用药物，予地塞米松5-10mg静推、氯雷他定10mg口服，严重者予肾上腺素0.3-0.5mg皮下注射；2.再灌注损伤：表现为脑水肿或癫痫，予20%甘露醇125ml静滴（每6-8小时1次），癫痫发作者予左乙拉西坦500mg静推（负荷剂量）后500mg每日2次维持；3.低血压：若收缩压<90mmHg，予生理盐水扩容（500-1000ml静滴），必要时使用多巴胺（5-10μg/kg·min）升压。五、溶栓后管理1.抗栓治疗：溶栓后24小时内避免使用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）或抗凝药物（如低分子肝素）；24小时后复查头颅CT/MRI无出血，可启动抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d）；合并房颤者，若出血风险低（HAS-BLED评分≤3分），可在溶栓后4-14天开始口服抗凝药（如利伐沙班15mg/d或达比加群110mgbid）。2.病因学检查：溶栓后24-72小时内完成颈动脉超声、经颅多普勒（TCD）、心脏超声（经胸/经食道）、动态心电图（Holter）等检查，明确卒中病因（如大动脉粥样硬化、心源性栓塞、小动脉闭塞）。3.危险因素控制：-血压：24小时后目标值<140/90mmHg（糖尿病或慢性肾病患者<130/80mmHg）；-血糖：空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时<10.0mmol/L；-血脂：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值<1.8mmol/L（极高危患者<1.4mmol/L），予他汀类药物（如阿托伐他汀20-40mg/d）；-生活方式：戒烟限酒，低盐低脂饮食，早期康复训练（病情稳定后24-48小时开始）。4.随访与康复：出院后1个月、3个月、6个月、12个月定期随访，评估神经功能恢复（mRS评分）、药物依从性及并发症；康复治疗需个体化，包括运动功能训练（如Bobath技术、Brunnstrom疗法）、语言训练、认知康复等，持续至发病后6个月。六、特殊人群处理1.老年患者（>80岁）：需严格评估出血风险（如脑微出血、肝肾功能），若NIHSS评分>10分且多模式影像学提示缺血半暗带，可谨慎使用rt-PA（剂量不调整），溶栓后加强血压监测；2.糖尿病患者：溶栓前控制血糖在4.4-16.7mmo