功能失调性子宫出血个案护理报告

功能失调性子宫出血个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，48岁，已婚，育有1子，职业为退休教师，现居住于本市某社区。患者无吸烟、饮酒史，日常作息规律，否认家族性遗传疾病史，丈夫及儿子身体健康。（二）主诉与现病史患者因“阴道不规则出血2个月，加重伴头晕、乏力1周”于202X年X月X日入院。患者自述2个月前无明显诱因出现阴道出血，初始出血量较少，每日更换1-2片卫生巾，颜色呈暗红色，无血块，未伴随腹痛、发热、腰酸等不适症状，当时未引起重视，未前往医院就诊。此后出血持续存在，量时多时少，周期无规律，有时点滴出血，有时量接近月经量。1周前出血量明显增多，每日需更换5-6片夜用卫生巾，且伴有较多暗红色血块，同时出现头晕、乏力症状，活动后症状加重，日常行走100米左右即需休息，偶有心慌、气短表现，无恶心、呕吐、视物模糊等情况。为明确病因及接受治疗，患者在家人陪同下前往我院妇科就诊，门诊以“阴道不规则出血原因待查”收入院。（三）既往史与个人史患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物过敏史。月经史：14岁初潮，初始月经周期规律，为5-7天/28-30天，经量中等，无痛经症状。近1年来月经周期逐渐变得不规律，周期波动于20-40天，经量时多时少，偶有经期延长至10天左右的情况。婚育史：25岁结婚，配偶体健，28岁足月顺产1子，此后无生育计划，未采取避孕措施，无流产史。个人史：无特殊职业暴露史，日常饮食均衡，睡眠质量良好，每日运动约30分钟，多为散步。（四）身体评估入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压105/70mmHg，身高160cm，体重55kg，体重指数21.5kg/m²，处于正常范围。患者呈贫血貌，神志清楚，精神状态稍差，问答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性正常。眼睑结膜苍白，口唇黏膜苍白，甲床苍白，无发绀。颈软，无抵抗，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界无扩大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴已婚已产式，发育正常，无红肿、溃疡及异常分泌物。阴道通畅，黏膜光滑，内见暗红色血液及少量血块，无异味。宫颈光滑，大小正常，无举痛、摇摆痛，宫颈口未见活动性出血。宫体前位，大小正常，约4.5cm×4.0cm×3.8cm，质中，活动度可，无压痛。双附件区未触及明显包块，无压痛、反跳痛。（五）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，单核细胞比例5%，红细胞计数3.2×10¹²/L，血红蛋白85g/L，红细胞压积26%，血小板计数250×10⁹/L，平均红细胞体积78fl，平均红细胞血红蛋白含量26pg，平均红细胞血红蛋白浓度330g/L。提示中度缺铁性贫血。凝血功能检查（入院当日）：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值31-43秒），纤维蛋白原2.8g/L（正常参考值2-4g/L），凝血酶时间16秒（正常参考值13-16秒），各项指标均在正常范围，排除凝血功能异常导致的出血。妇科超声检查（入院前1天，门诊）：子宫前位，大小约4.5cm×4.0cm×3.8cm，肌层回声均匀，子宫内膜厚度1.2cm，回声不均匀，未见明显占位性病变。双卵巢大小正常，左侧卵巢大小约2.8cm×1.8cm，右侧卵巢大小约2.6cm×1.7cm，双侧附件区未见明显异常包块，盆腔内未见游离液性暗区。性激素六项（入院第2天，随机检测，因患者持续出血无法确定月经周期）：促卵泡生成素8.5IU/L（正常参考值卵泡期3.85-8.78IU/L，排卵期4.54-22.51IU/L，黄体期1.79-5.12IU/L），促黄体生成素6.2IU/L（正常参考值卵泡期2.12-10.89IU/L，排卵期19.18-103.03IU/L，黄体期1.20-12.86IU/L），雌二醇250pg/ml（正常参考值卵泡期21-251pg/ml，排卵期38-649pg/ml，黄体期21-312pg/ml），孕酮5.0ng/ml（正常参考值卵泡期<0.3ng/ml，黄体期5.2-18.6ng/ml），睾酮0.3nmol/L（正常参考值0.21-3.01nmol/L），催乳素15ng/ml（正常参考值3.34-26.72ng/ml）。结果提示无明显排卵迹象，孕酮水平不符合黄体期表现。诊断性刮宫（入院第3天）：于全麻下行诊断性刮宫术，刮取子宫内膜组织送病理检查。病理检查结果回报：子宫内膜单纯性增生（病理号：202X-XXXX），未见不典型增生及恶性病变。铁代谢指标（入院第2天）：血清铁6.5μmol/L（正常参考值9-30μmol/L），总铁结合力75μmol/L（正常参考值50-77μmol/L），转铁蛋白饱和度8.7%（正常参考值20%-55%），血清铁蛋白10ng/ml（正常参考值12-150ng/ml），符合缺铁性贫血诊断。肝肾功能检查（入院第2天）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，血肌酐65μmol/L，血尿素氮4.5mmol/L，尿酸320μmol/L，各项指标均在正常范围，提示肝肾功能正常。（六）疾病诊断根据患者的临床表现、体格检查、辅助检查结果，结合诊断性刮宫病理报告，明确诊断为：1.功能失调性子宫出血（无排卵型）；2.中度缺铁性贫血（由子宫出血继发）。二、护理问题与诊断（一）体液不足的风险与阴道持续大量出血导致体液丢失过多有关。患者入院前1周每日阴道出血量约100-150ml（通过卫生巾称重法估算，每片夜用卫生巾干重约10g，湿重约60-85g，出血量=湿重-干重，1g≈1ml），且伴有头晕、乏力等贫血症状，存在体液不足甚至休克的潜在风险。（二）贫血与长期阴道不规则出血导致铁元素丢失过多，无法满足机体需求有关。患者入院时血红蛋白85g/L，红细胞计数3.2×10¹²/L，红细胞压积26%，血清铁、血清铁蛋白水平降低，符合中度缺铁性贫血诊断，表现为贫血貌、眼睑结膜及口唇黏膜苍白、头晕、乏力、活动耐力下降。（三）焦虑与阴道出血持续时间长、出血量多，担心疾病性质（如是否为恶性肿瘤）及治疗效果，影响日常生活质量有关。通过与患者沟通发现，患者入院后频繁询问医护人员“出血会不会一直止不住”“是不是得了癌症”，夜间睡眠质量下降，入睡困难，易醒，情绪低落，存在明显焦虑情绪。（四）知识缺乏与患者对功能失调性子宫出血的病因、发病机制、治疗方法、用药注意事项及自我护理知识不了解有关。患者入院时表示“不知道为什么会出血”“从来没听说过这个病”，不清楚服用止血药物的目的、剂量及疗程，对饮食补铁的方法也不了解，出院后自我监测和护理能力不足。（五）有感染的风险与阴道出血时间长（持续2个月），破坏阴道正常生理环境，增加病原体入侵机会；同时患者贫血导致机体抵抗力下降有关。患者目前体温正常，但阴道内有血液残留，若护理不当，易发生生殖道感染，甚至引发盆腔炎等并发症。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）患者阴道出血量明显减少，每日出血量控制在50ml以内（约1-2片日用卫生巾），无血块，头晕、乏力症状缓解，活动耐力有所提高，可自行缓慢行走300米左右无明显不适。患者贫血状况得到改善，复查血常规显示血红蛋白上升至90g/L以上，红细胞计数、红细胞压积有所提升，血清铁指标趋于正常。患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员及家属沟通，了解疾病相关知识，夜间睡眠质量改善，入睡时间缩短至30分钟以内，夜间觉醒次数减少至1次以下。患者能说出功能失调性子宫出血的常见病因、主要治疗方法，掌握所用药物的名称、剂量、服用时间及常见不良反应，了解饮食补铁的具体食物种类。患者外阴保持清洁干燥，无红肿、瘙痒及异常分泌物，体温维持在36.0-37.2℃，无感染征象。（二）长期目标（出院1个月内）患者阴道出血完全停止，月经周期逐渐恢复规律（周期25-35天，经期5-7天），经量恢复至正常范围（每日30-50ml）。患者贫血完全纠正，复查血常规显示血红蛋白恢复至110g/L以上（女性正常参考值110-150g/L），红细胞计数、红细胞压积、血清铁、血清铁蛋白均达到正常水平，头晕、乏力等症状完全消失，活动耐力恢复至患病前水平。患者焦虑情绪完全缓解，心态积极乐观，能正常参与日常生活及社交活动，睡眠质量良好。患者熟练掌握功能失调性子宫出血的自我护理知识，包括用药管理、饮食调理、病情监测、随访时间等，能独立完成自我护理。患者出院后无感染发生，生殖道健康状况良好，无并发症出现。四、护理过程与干预措施（一）病情监测护理生命体征监测：入院后前3天，每4小时测量1次体温、脉搏、呼吸、血压，详细记录测量结果，观察生命体征变化趋势。若患者出现脉搏加快（超过100次/分）、血压下降（收缩压低于90mmHg）、呼吸急促等症状，立即报告医生，警惕休克发生。3天后若生命体征稳定，改为每日测量4次（6:00、10:00、14:00、18:00）。阴道出血量监测：指导患者使用统一规格的卫生巾，采用称重法每日定时（每日早晨8点）测量出血量，即称量使用后卫生巾的总重量，减去未使用卫生巾的干重，计算出24小时出血量，记录在护理记录单上。同时观察血液颜色、性质，是否有血块及血块大小，若出血量突然增多（1小时内湿透1片卫生巾）或出现大量血块，及时报告医生处理。贫血症状监测：每日观察患者贫血貌改善情况，检查眼睑结膜、口唇黏膜、甲床颜色变化，询问患者头晕、乏力、心慌、气短等症状是否缓解。每周复查2次血常规，监测血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积等指标变化，根据检查结果调整护理措施。出入量监测：准确记录患者24小时出入量，包括饮水量、进食量、静脉输液量、尿量、阴道出血量等，评估患者体液平衡状况。若患者尿量减少（每日少于1000ml）、口唇干燥、皮肤弹性变差，提示体液不足，及时报告医生补充液体。（二）用药护理止血药物护理：遵医嘱给予戊酸雌二醇片（规格1mg/片）止血，初始剂量为2mg口服，每6小时1次。向患者及家属详细说明药物名称、作用（促进子宫内膜修复，达到止血目的）、剂量、服用时间及方法，强调按时服药的重要性，不可漏服、随意增减剂量或停药，以免引起撤退性出血。服药期间密切观察患者阴道出血量变化，若服药3天后出血量明显减少，遵医嘱将剂量调整为2mg口服，每8小时1次；再服用3天后，若出血基本停止，改为2mg口服，每12小时1次，逐渐减量，每次减量不超过原剂量的1/3，维持剂量为1mg/d，连续服用21天。同时观察患者服药后有无不良反应，如乳房胀痛、恶心、呕吐、头痛、情绪波动等，若症状轻微，告知患者为药物常见反应，可耐受；若症状明显，影响日常生活，及时报告医生调整药物剂量或更换药物。补铁药物护理：给予琥珀酸亚铁片（规格0.1g/片）口服补铁，剂量为0.2g/次，每日3次，饭后服用，以减少对胃肠道的刺激。告知患者服用补铁药物期间，大便可能会出现黑色，属于正常现象，不必紧张。同时指导患者服用维生素C片（规格0.1g/片）0.2g/次，每日3次，促进铁的吸收，两者服用时间间隔30分钟。观察患者服药后有无胃肠道不良反应，如恶心、腹胀、腹痛、便秘等，若出现便秘，指导患者多饮水（每日1500-2000ml）、多吃富含膳食纤维的食物（如芹菜、韭菜、香蕉、火龙果等），必要时遵医嘱给予乳果糖口服液缓解症状。人工周期药物护理：戊酸雌二醇片服用21天，后10天加用黄体酮胶囊（规格50mg/粒），剂量为100mg口服，每日2次，模拟正常月经周期的激素变化，促进子宫内膜周期性脱落。向患者解释人工周期治疗的目的（调整月经周期，预防再次出血）、疗程（一般连续治疗3个周期），告知患者停药后3-7天会出现撤退性出血，类似于月经来潮，属于正常现象。观察患者服药期间有无黄体酮相关不良反应，如头晕、嗜睡、体重增加等，若出现头晕，指导患者避免快速改变体位，减少活动，防止跌倒。抗生素护理：为预防感染，遵医嘱给予头孢呋辛酯片（规格0.25g/片）口服，剂量为0.25g/次，每日2次，连续服用7天。告知患者服药期间不可饮酒，避免发生双硫仑样反应。观察患者服药后有无皮疹、瘙痒、恶心、腹泻等不良反应，若出现过敏反应，立即停药并报告医生，给予抗过敏治疗。（三）输血与体液补充护理患者入院时血红蛋白85g/L，属于中度贫血，遵医嘱给予静脉输注红细胞悬液2U纠正贫血。输血前严格执行“三查八对”制度，即查血液的有效期、质量、输血装置是否完好；对患者姓名、床号、住院号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量、血袋编号，确保输血安全。输血时使用专用输血器，输血速度初始控制在15滴/分，观察15分钟，若患者无发热、寒战、皮疹、心慌、胸闷等不良反应，将滴速调整为40-60滴/分。输血过程中密切观察患者生命体征及反应，每30分钟巡视1次，做好输血记录。输血完毕后，用0.9%氯化钠注射液冲洗输血管道，观察患者有无迟发性过敏反应（输血后24小时内）。同时，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，补充血容量，滴速为60滴/分，观察患者有无心慌、胸闷等不适。输液过程中严格执行无菌操作，固定好输液针头，防止针头脱出或液体外渗，若出现液体外渗，立即停止输液，更换输液部位，并用50%硫酸镁溶液湿敷外渗部位，减轻局部肿胀疼痛。（四）心理护理心理评估：入院当日采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，患者SAS评分58分（标准分，正常<50分），属于轻度焦虑。每日与患者沟通交流，倾听其主诉，了解患者的心理状态变化，及时发现患者的焦虑、担忧等情绪。信息支持：向患者及家属详细讲解功能失调性子宫出血的病因（如患者处于围绝经期，卵巢功能逐渐衰退，排卵不规律或无排卵，导致子宫内膜受单一雌激素刺激，无孕激素对抗，引起内膜增生、脱落不规则，导致出血）、治疗方法（药物止血、调整周期、补铁治疗）及预后（多数患者经过规范治疗后可治愈，预后良好，不属于恶性疾病），用通俗易懂的语言解答患者的疑问，消除患者对疾病的误解和恐惧。情感支持：鼓励患者表达内心的感受，对患者的焦虑情绪表示理解和共情，给予安慰和鼓励。邀请同病房病情好转的患者分享治疗经验，增强患者治疗信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，帮助患者缓解孤独感和焦虑情绪。放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练（取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气3秒，使腹部隆起，再缓慢呼气5秒，重复10-15次）、渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每个部位保持收缩5秒，放松10秒），每日进行2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑，改善睡眠质量。（五）感染预防护理外阴护理：每日用0.05%聚维酮碘溶液为患者擦洗外阴2次（早晚各1次），擦洗顺序为从尿道外口向肛门方向，避免逆行感染。指导患者勤换卫生巾，选择棉质、透气的卫生巾，每次更换卫生巾前洗手，更换时动作轻柔，避免损伤外阴皮肤黏膜。告知患者住院期间避免盆浴、性生活，可采用淋浴方式清洁身体，保持外阴清洁干燥。体温监测：每日监测患者体温4次，若体温超过37.3℃，每2小时测量1次，观察体温变化趋势。同时观察患者有无腹痛、阴道分泌物增多、异味等感染征象，若出现异常，及时报告医生，进行阴道分泌物检查、血常规检查等，明确是否存在感染，遵医嘱调整抗生素治疗方案。营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜（菠菜、西兰花、胡萝卜等）、水果（苹果、橙子、猕猴桃等），增强机体抵抗力，减少感染风险。每日评估患者进食情况，若患者食欲差，与营养师沟通，制定个性化饮食方案，如给予流质或半流质饮食（小米粥、蔬菜粥、鱼汤等），必要时遵医嘱给予静脉营养支持。环境护理：保持病室环境清洁、安静、舒适，每日开窗通风2次，每次30分钟，保持室内空气流通。定期对病室进行消毒，用含氯消毒剂（浓度500mg/L）擦拭床头柜、床栏、门把手等物体表面，每周进行1次空气消毒（紫外线照射30分钟），减少病室内病原体数量。（六）健康指导饮食指导：根据患者贫血情况，制定详细的饮食计划。指导患者每日摄入富含铁的食物，如动物肝脏（猪肝、鸡肝，每周1-2次，每次50-100g）、动物血（鸭血、猪血，每周2-3次，每次100-150g）、瘦肉（牛肉、猪肉，每日100-150g）、鱼类（每日100g）、菠菜（每日200g，烹饪时可加入少量醋，促进铁吸收）、木耳（每日10-15g）等。同时摄入富含蛋白质的食物，如鸡蛋（每日1-2个）、牛奶（每日250-500ml）、豆制品（豆腐、豆浆，每日100-150g），为红细胞生成提供原料。避免食用辛辣、刺激性食物（如辣椒、花椒、生姜、大蒜等）及浓茶、咖啡，以免影响铁的吸收。休息与活动指导：告知患者入院初期（出血较多、贫血明显时）应卧床休息，减少活动，避免剧烈运动（如跑步、跳绳、爬山等），防止加重出血和头晕症状。卧床期间可进行轻微的床上活动，如翻身、四肢伸展运动，促进血液循环，预防压疮和静脉血栓形成。待出血量减少、贫血改善后（血红蛋白升至90g/L以上），逐渐增加活动量，从床边站立、缓慢行走开始，逐渐过渡到日常活动，但仍需避免过度劳累，保证充足的休息时间（每日睡眠8-10小时）。用药指导：出院前向患者及家属详细讲解出院后需服用的药物（戊酸雌二醇片、黄体酮胶囊、琥珀酸亚铁片、维生素C片）的名称、剂量、服用时间、方法及疗程，发放用药指导卡片，标注清楚每种药物的服用信息。强调严格遵医嘱服药，不可自行停药、增减剂量或更换药物，告知患者漏服药物的处理方法（若发现漏服时间较短，及时补服；若接近下一次服药时间，跳过漏服剂量，按原计划服用下一次剂量，不可双倍剂量补服）。同时告知患者药物可能出现的不良反应及应对措施，如服用雌孕激素出现乳房胀痛、恶心，服用补铁药物出现黑便等，若出现严重不良反应（如剧烈腹痛、大量出血、皮疹、呼吸困难等），及时就医。病情监测与随访指导：指导患者出院后密切观察自身病情变化，记录月经周期、经期持续时间、经量、颜色、性质，观察有无头晕、乏力、心慌、气短等贫血症状及发热、腹痛、阴道分泌物异常等感染征象。告知患者出院后1周复查血常规，观察血红蛋白恢复情况；出院后1个月复查妇科超声，了解子宫内膜厚度及回声情况；完成3个人工周期治疗后，再次复查性激素六项和妇科超声，评估治疗效果。若出现阴道再次大量出血（每日出血量超过100ml）、出血持续时间超过7天、发热（体温超过38.5℃）、剧烈腹痛等情况，及时前往医院就诊。生活方式指导：指导患者保持良好的生活习惯，规律作息，避免熬夜；保持心情舒畅，避免情绪波动过大（如紧张、焦虑、抑郁等），可通过听音乐、阅读、散步、与家人朋友沟通等方式缓解压力；注意个人卫生，保持外阴清洁，勤换内衣裤，选择棉质、透气的内衣裤，避免穿紧身化纤内衣裤；避免过度劳累和精神紧张，合理安排工作和生活，保持良好的心态。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者经过10天的住院治疗和护理，达到了预期的护理目标。出院时，患者阴道出血完全停止，头晕、乏力症状消失，活动耐力恢复正常，可自行行走1000米左右无明显不适。复查血常规显示：血红蛋白95g/L，红细胞计数3.6×10¹²/L，红细胞压积29%，较入院时明显改善；血清铁9.2μmol/L，血清铁蛋白13ng/ml，接近正常范围。采用焦虑自评量表（SAS）复查，患者SAS评分45分，焦虑情绪完全缓解，夜间睡眠质量良好，入睡时间约15分钟，夜间无觉醒。患者能准确说出功能失调性子宫出血的病因、治疗方法，掌握了所用药物的服用方法、注意事项及饮食补铁的具体食物种类，能独立完成外阴清洁等自我护理操作。住院期间患者体温始终维持在正常范围，外阴清洁干燥，无红肿、瘙痒及异常分泌物，无感染发生。出院1个月后，患者按时复查，妇科超声显示子宫内膜厚度0.8cm，回声均匀；血常规显示血红蛋白112g/L，红细胞计数4.0×10¹²/L，红细胞压积33%，贫血完全纠正；患者月经按时来潮，周期30天，经期5天，经量正常，无不适症状。出院3个月后，患者完成3个人工周期治疗，复查性激素六项显示促卵泡生成素7.8IU/L，促黄体生成素5.5IU/L，雌二醇220pg/ml，孕酮12.5ng/ml（黄体期检测），提示排卵功能逐渐恢复，月经周期规律，无异常出血，护理效果良好。（二）护理优点病情监测全面细致：住院期间严格按照护理计划监测患者生命体征、阴道出血量、贫血症状及出入量，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了准确依据。例如，患者入院第3天服药后出血量仍较多，通过密切监测及时报告医生，医生调整了戊酸雌二醇的剂量，有效控制了出血。用药护理规范到位：详细向患者及家属讲解药物相关知识，强调按时服药的重要性，密切观察药物不良反应，及时处理患者出现的轻微胃肠道反应和便秘症状，提高了患者的用药依从性，保证了治疗效果。心理护理针对性强：通过心理评估了解患者的焦虑原因，采用信息支持、情感支持、放松训练等多种方法缓解患者焦虑情绪，帮助患者建立治疗信心，改善了患者的心理状态和睡眠质量。健康指导具体实用：根据患者的实际情况，制定了详细的饮食、休息、用药、病情监测及生活方式指导方案，发放用药指导卡片，确保患者出院后能准确掌握自我护理知识，提高了患者的自我管理能力，减少了病情复发的风险。（三）护理不足随访管理不够完善：患者出院后主要采用电话随访的方式，部分情况下患者电话无法接通或无人接听，导致随访不及时，无法准确了解患者出院后的病情变化