供应室医疗器械清洗消毒个案护理

供应室医疗器械清洗消毒个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本病情患者姓名：张某，性别：男，年龄：48岁，住院号：2025061208，入院时间：2025年6月12日，入院科室：骨科，诊断：右股骨中段粉碎性骨折术后感染。主诉：右股骨骨折术后1个月，伤口红肿、疼痛伴发热3天。现病史：患者1个月前因车祸致右股骨中段粉碎性骨折，于我院骨科行“右股骨切开复位髓内钉内固定术”，术后伤口一期愈合，出院后遵医嘱卧床休息。3天前无明显诱因出现右大腿手术切口周围红肿，范围约5cm×6cm，局部皮温升高，伴持续性胀痛，活动时疼痛加剧，夜间难以入眠；同时出现发热，最高体温38.9℃，无寒战、咳嗽、咳痰等症状。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时降至37.5℃左右，但症状反复，遂来院就诊。入院查体：体温38.6℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg；神志清楚，精神萎靡；右大腿中段手术切口处红肿，压痛明显，可触及局部硬结，无波动感，切口无渗液；右髋关节、膝关节活动受限，右下肢末梢血运良好，感觉正常。辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例85.2%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例12.3%（正常参考值20%-40%）；C反应蛋白（CRP）65mg/L（正常参考值0-10mg/L）；降钙素原（PCT）1.2ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL）；右股骨X线片示：右股骨中段内固定物（髓内钉、接骨板）位置良好，内固定周围可见少量骨吸收影，软组织肿胀；切口分泌物细菌培养+药敏试验结果：金黄色葡萄球菌（MRSA阴性），对头孢唑林钠、万古霉素敏感。临床处理：入院后给予静脉滴注头孢唑林钠（2.0g，每8小时1次）抗感染治疗，同时完善术前检查，于2025年6月15日行“右股骨骨折术后感染清创术+内固定物取出术”，术中取出髓内钉1套（含主钉1枚、锁钉4枚）、接骨板1块、螺钉6枚，术后将取出的污染医疗器械送至供应室进行清洗消毒处理。（二）医疗器械接收评估供应室于2025年6月15日14:30接收该批医疗器械，由供应室护士李某、王某进行双人核对与评估，具体情况如下：器械种类与数量：右股骨髓内钉主钉1枚（规格：直径10mm，长度320mm）、锁钉4枚（规格：直径5mm，长度30mm）、接骨板1块（规格：长度140mm，宽度12mm）、螺钉6枚（规格：直径4.5mm，长度25mm），与临床科室交接单记录一致，无缺失。器械污染程度：主钉螺纹处可见暗红色血迹残留，面积约0.5cm×1.2cm，血迹部分已干燥；接骨板表面附着淡粉色组织残渣，边缘凹槽处有细小血痂；锁钉和螺钉表面均有少量点状血迹，其中1枚螺钉螺纹间隙内可见灰白色黏性物质（疑似脓液残留）；所有器械均无明显锈蚀，但接骨板边缘有2处轻微划痕（临床科室反馈为术中操作所致）。器械功能初步检查：髓内钉主钉无明显变形，锁钉孔通畅；接骨板关节处活动正常，无卡顿；螺钉螺纹无断裂，但1枚螺钉头部十字槽有轻微磨损；所有器械连接部位无松动，符合初步功能要求。污染风险评估：因器械来源于术后感染患者，且存在明显血液、组织及疑似脓液残留，金黄色葡萄球菌污染风险高，若清洗消毒不彻底，可能导致交叉感染，需按高风险医疗器械处理流程进行操作。二、护理问题与诊断（一）器械污染清除不彻底的风险相关因素：医疗器械表面存在干燥血迹、组织残渣及疑似脓液残留，尤其是髓内钉螺纹间隙、接骨板凹槽、螺钉十字槽等细小缝隙处，污染物易藏匿；金黄色葡萄球菌具有一定黏附性，干燥后更难清除。诊断依据：器械接收时肉眼可见明显污染物，患者切口分泌物培养示金黄色葡萄球菌阳性，且部分血迹已干燥，增加清洗难度。（二）器械功能损坏的风险相关因素：医疗器械为骨科金属内固定物，材质为钛合金，虽耐腐蚀性较强，但清洗过程中若使用硬毛刷暴力刷洗、超声清洗参数不当，或消毒灭菌时温度、压力控制不佳，可能导致器械变形、螺纹磨损、表面划痕加重；螺钉头部十字槽已存在轻微磨损，进一步操作易导致槽口损坏，影响后续使用。诊断依据：接收时发现接骨板边缘有划痕、1枚螺钉头部十字槽磨损，且器械结构复杂（如螺纹、凹槽），清洗消毒过程中易因操作不当造成二次损伤。（三）交叉感染的风险相关因素：该批器械污染菌为金黄色葡萄球菌，若清洗消毒不彻底，灭菌过程未达到合格标准，器械发放至临床后可能导致其他患者感染；供应室清洗消毒区域划分若存在交叉，或操作人员未严格执行手卫生、防护措施，也可能造成环境或其他器械污染。诊断依据：患者存在术后感染，器械携带致病微生物，供应室若未严格遵循“清洗-消毒-灭菌”流程，易引发交叉感染事件。（四）医护沟通不足的可能相关因素：临床科室在送检器械时，仅提供器械种类与数量，未详细说明器械使用过程中的特殊污染情况（如是否接触脓液、血迹干燥时间）；供应室在发现器械损坏或清洗困难时，未及时与临床沟通，可能影响临床后续治疗器械准备。诊断依据：接收器械时，临床交接单未标注“疑似脓液残留”信息，供应室护士通过肉眼观察才发现螺钉间隙内黏性物质，增加了预处理难度；临床科室未提前告知该批器械需紧急处理，可能影响术后患者二次手术器械准备效率。三、护理计划与目标（一）总体目标通过规范的清洗、消毒、灭菌流程，彻底清除医疗器械表面的血液、组织、微生物等污染物，确保器械达到灭菌合格标准；在操作过程中保护器械功能完好，无明显损伤；严格控制交叉感染风险，保障临床使用安全；加强医护沟通，建立高效的器械交接与信息反馈机制。（二）具体目标接收与预处理：在器械接收后30分钟内完成双人核对、污染评估与记录，1小时内完成污染物预处理（湿润、初步擦拭），防止污染物进一步干燥；交接信息完整率100%，预处理覆盖率100%。清洗环节：4小时内完成初洗、精洗、漂洗流程，清洗后器械表面无肉眼可见污染物；使用带光源放大镜（放大倍数10倍）检查，螺纹、凹槽等缝隙处无残留污染物，清洗合格率100%。消毒环节：清洗后2小时内完成消毒处理，采用高温高压消毒（针对耐湿热器械），消毒后器械表面金黄色葡萄球菌杀灭率100%，消毒效果监测合格。器械保养与检查：消毒后1小时内完成器械功能检查与保养，确保器械无变形、磨损加重，螺纹通畅、关节活动正常，器械完好率≥98%（允许1枚螺钉头部轻微磨损，但不影响使用）。灭菌环节：保养后3小时内完成灭菌处理，选择压力蒸汽灭菌方式，灭菌参数符合要求（温度134℃，压力205.8kPa，时间18分钟）；灭菌后生物监测（采用嗜热脂肪杆菌芽孢菌片）结果阴性，灭菌合格率100%。发放与沟通：灭菌合格后2小时内完成器械核对与发放，发放记录完整率100%；与临床科室沟通器械处理情况（如损坏情况、灭菌时间），沟通满意度≥95%。交叉感染控制：操作人员手卫生执行率100%，清洗消毒区域无交叉污染，环境表面消毒合格率100%，无因该批器械引发的交叉感染事件。四、护理过程与干预措施（一）器械接收与预处理双人核对与记录：供应室护士李某、王某核对临床科室提交的“医疗器械交接单”，确认患者信息、器械种类、数量、使用情况（如内固定物取出术），并与实物逐一核对，确保无缺失、错送；同时在“供应室器械接收登记本”上记录接收时间（2025年6月15日14:30）、器械信息、污染情况（如“主钉螺纹处血迹、螺钉间隙疑似脓液”）、核对人员姓名，确保信息可追溯。污染物预处理：因部分血迹已干燥，首先使用温度为35-40℃的纯化水喷洒器械表面，尤其是血迹、疑似脓液残留部位，保持器械湿润；对于干燥血迹较厚的髓内钉螺纹处，用蘸有500mg/L含氯消毒剂（有效成分：次氯酸钠）的无菌纱布轻轻覆盖，浸泡15分钟（避免消毒剂长时间接触钛合金材质，防止腐蚀），期间定期补充消毒剂，保持纱布湿润；15分钟后用无菌软毛刷轻轻刷洗螺纹间隙、接骨板凹槽，初步去除可见污染物；预处理完成后，将器械放入专用清洗篮筐，标注“高风险”“感染患者用”，转运至清洗区域。（二）清洗过程干预初洗（预清洗）：将装有器械的清洗篮筐放入自动清洗消毒机的预清洗槽，设置水温30-35℃，水流压力0.2MPa，冲洗时间5分钟；冲洗过程中，用无菌软毛刷再次刷洗螺钉头部十字槽、髓内钉锁钉孔，确保无污染物藏匿；初洗完成后，检查器械表面，若仍有残留血迹，需重复预清洗1次，直至肉眼无可见污染物。精洗（酶清洗）：选择中性多酶清洗剂（主要成分：蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶），按说明书比例配置浓度为1:100的酶清洗液，水温控制在40-45℃（避免温度过高导致酶失活，过低影响清洗效果）；将初洗后的器械完全浸泡在酶清洗液中，浸泡时间15分钟；期间每隔5分钟轻轻翻动器械，确保酶清洗液充分接触器械各个表面，尤其是缝隙处；浸泡完成后，将器械放入自动清洗消毒机的精洗槽，设置超声清洗模式（频率40kHz，功率500W），清洗时间8分钟；超声清洗可通过高频振动去除器械表面微小污染物及生物膜，提高清洗洁净度。漂洗（去酶清洗）：精洗完成后，将器械转移至漂洗槽，先用流动纯化水冲洗5分钟，去除残留的酶清洗液；再用纯化水进行喷淋漂洗，设置水温40-45℃，喷淋压力0.15MPa，漂洗时间8分钟；漂洗后，用pH试纸检测器械表面残留液的pH值，确保与纯化水pH值一致（pH6.5-7.5），无酶清洗剂残留（若pH值异常，需延长漂洗时间）。终末漂洗（纯化水漂洗）：将漂洗后的器械放入终末漂洗槽，使用经过反渗透处理的纯化水（电导率≤15μS/cm）进行喷淋漂洗，水温45-50℃，喷淋时间10分钟；终末漂洗可进一步去除器械表面的微小杂质、电解质，防止器械表面形成水垢，保护器械材质；终末漂洗完成后，将器械取出，放入专用干燥篮筐，避免器械相互碰撞。（三）消毒阶段干预消毒方式选择：因该批器械为钛合金材质，耐湿热性良好，且无电子元件，选择高温高压消毒（压力蒸汽消毒）；若器械存在不耐湿热部件，可选择过氧化氢低温等离子消毒，但需确认消毒效果符合要求。消毒参数设置：将终末漂洗后的器械放入自动清洗消毒机的消毒舱，关闭舱门，设置消毒参数：温度132℃，压力205.8kPa，消毒时间30分钟；消毒过程中，实时监测舱内温度、压力，确保参数稳定，无波动（若出现参数异常，需立即停止消毒，排查故障后重新消毒）。消毒效果监测：消毒完成后，取出器械，冷却至室温（约20分钟）；采用无菌棉签擦拭法进行表面微生物监测，在器械表面（如髓内钉主钉中部、接骨板表面、螺钉头部）选取3个采样点，每个采样点面积5cm×5cm，用无菌生理盐水浸湿的棉签轻轻擦拭，然后将棉签放入无菌生理盐水试管中，送检验科进行细菌培养；同时，使用ATP生物荧光检测仪检测器械表面的生物负载，确保相对光单位（RLU）≤10（RLU值越低，生物负载越少，消毒效果越好）；本次消毒后，细菌培养结果为“无细菌生长”，ATP检测RLU值为3，符合消毒合格标准。（四）器械检查与保养器械清洁度检查：消毒后，由2名供应室护士（李某、赵某）共同对器械进行清洁度检查；使用带光源的放大镜（放大倍数10倍），在自然光或白色LED光源下，逐一检查器械表面、螺纹间隙、凹槽、锁钉孔等部位，观察是否有残留污染物（如血迹、组织残渣）、水垢；检查标准：肉眼及放大镜下均无可见污染物，器械表面光滑，无污渍；本次检查发现1枚螺钉螺纹间隙内有1处微小白色斑点（疑似水垢），立即返回终末漂洗环节，重新进行纯化水喷淋漂洗5分钟，再次检查后斑点消失，清洁度合格。器械功能检查：清洁度合格后，进行功能检查：①髓内钉主钉：检查是否有变形、弯曲，锁钉孔是否通畅（用专用通针插入锁钉孔，确保无卡顿）；②接骨板：检查边缘是否有裂纹、变形，关节处活动是否灵活（用手指推动关节部位，确保无松动、卡顿）；③锁钉与螺钉：检查螺纹是否完整、无断裂，螺钉头部十字槽是否完好（用专用螺丝刀插入十字槽，测试是否能正常旋拧）；本次检查发现1枚螺钉头部十字槽磨损较接收时略有加重（但仍可正常旋拧），无其他功能异常，记录“螺钉头部十字槽轻微磨损，不影响使用”，其余器械功能完好。器械保养：功能检查合格后，进行保养：①用无菌纱布擦干器械表面水分，避免残留水分导致锈蚀；②在器械关节处、螺纹部位涂抹专用医用润滑剂（成分：医用石蜡油，无菌），涂抹时避免过量，防止润滑剂残留影响灭菌效果；③将保养后的器械分类放入专用器械盒，器械之间用无菌纱布隔开，避免相互碰撞、磨损；标注器械名称、规格、数量、处理日期，存放于待灭菌区域。（五）灭菌过程控制灭菌方式选择：根据器械材质（钛合金）、功能（无电子元件）及临床需求，选择压力蒸汽灭菌（下排气式灭菌器），该方式灭菌效果可靠，能有效杀灭细菌芽孢（包括金黄色葡萄球菌芽孢）。灭菌前准备：①检查灭菌器是否处于正常工作状态（压力表、温度表、安全阀均在校验有效期内）；②在器械盒内放置化学指示卡（包内指示卡），在器械盒外粘贴化学指示胶带（包外指示卡），用于监测灭菌过程是否合格；③将器械盒放入灭菌器内，确保器械盒之间留有间隙（约5cm），便于蒸汽流通，避免灭菌不彻底；④关闭灭菌器门，检查门密封是否良好，无漏气。灭菌参数设置与运行：设置灭菌参数：温度134℃，压力205.8kPa，灭菌时间18分钟，干燥时间10分钟；启动灭菌器后，实时监测灭菌过程中的温度、压力变化，确保参数稳定在设定范围（若出现温度低于132℃或压力低于200kPa，灭菌时间自动延长，直至参数达标）；灭菌过程中，禁止打开灭菌器门，防止蒸汽泄漏导致烫伤或灭菌失败。灭菌效果监测：①化学监测：灭菌完成后，取出器械盒，检查包外指示胶带是否由淡黄色变为黑色（指示胶带变色合格），打开器械盒，检查包内指示卡是否由浅蓝色变为深蓝色（指示卡变色合格）；本次化学监测均合格。②生物监测：在灭菌器内放置嗜热脂肪杆菌芽孢菌片（每批灭菌至少1片），灭菌完成后，将菌片放入无菌培养基，置于56℃培养箱内培养48小时；若培养后培养基澄清、无细菌生长，说明生物监测合格；本次生物监测结果为“无细菌生长”，灭菌合格。③物理监测：查看灭菌器打印的物理监测记录（温度、压力、时间曲线），确认灭菌过程中温度、压力持续达到设定参数，无异常波动，物理监测合格。（六）器械发放管理灭菌合格确认：灭菌效果监测（化学、生物、物理）均合格后，确认器械灭菌合格，在“供应室器械灭菌登记本”上记录灭菌时间（2025年6月15日19:40）、灭菌器编号、监测结果、操作人员姓名。双人核对与包装：由供应室护士王某、孙某进行双人核对，确认器械种类、数量、规格与接收时一致，器械功能完好、无污染物，灭菌指示合格；然后将器械放入无菌包装（医用无纺布包装），包装时确保器械摆放整齐，避免相互挤压，包装封口处粘贴无菌标签，标注患者信息（住院号、姓名）、器械名称、灭菌日期、失效日期（灭菌后有效期7天）、包装人员姓名。发放与沟通：临床科室（骨科）于2025年6月15日21:00申请领取该批器械（用于患者后续二期手术准备），供应室护士与骨科护士进行双人交接，核对无菌标签信息、器械数量、包装完整性（无破损、潮湿）；交接时，供应室护士告知骨科护士“1枚螺钉头部十字槽轻微磨损，但不影响使用”“灭菌监测均合格”，骨科护士确认无误后，在“器械发放登记本”上签字；同时，供应室护士通过医院医护沟通群，将器械处理情况（清洗、消毒、灭菌时间，损坏情况）拍照反馈给骨科护士长，确保信息传递及时、准确。五、护理反思与改进（一）护理工作亮点严格执行双人核对制度：从器械接收、清洗、消毒、灭菌到发放，每个环节均由2名护士共同核对，确保器械信息准确、无缺失，避免因单人操作导致的差错（如器械错发、数量遗漏）；本次个案中，双人核对发现1枚螺钉间隙内疑似脓液残留，及时加强预处理，提高了清洗效果。清洗消毒流程规范：严格遵循“初洗-精洗-漂洗-终末漂洗”的清洗流程，结合超声清洗技术，有效去除器械表面的污染物及生物膜；消毒灭菌过程中，实时监测参数，多重监测（化学、生物、物理）确保灭菌合格，本次个案中消毒后细菌培养无生长、灭菌后生物监测阴性，未出现交叉感染风险。器械保护措施到位：在清洗过程中使用软毛刷、专用清洗篮筐，避免器械相互碰撞；酶清洗剂浓度、水温控制合理，防止器械腐蚀；保养时涂抹专用润滑剂，保护器械功能，本次个案中仅1枚螺钉头部十字槽轻微磨损，其余器械功能完好，器械完好率达98.3%（17/17枚器械中16枚完好）。（二）存在的问题临床与供应室信息沟通不足：临床科室在送检器械时，交接单未详细标注器械污染的特殊情况（如“螺钉间隙有脓液残留”“血迹干燥时间2小时”），导致供应室预处理时需额外花费时间观察污染物情况，延长了器械处理时间（比计划多30分钟）；同时，临床科室未提前告知器械需紧急处理，供应室未调整工作优先级，导致器械发放时间比临床预期晚20分钟。细小器械检查存在盲区：对于螺钉头部十字槽、髓内钉锁钉孔等细小部位，即使使用10倍放大镜检查，仍需反复确认，本次个案中初检时遗漏1枚螺钉螺纹间隙内的微小水垢，需重新漂洗，增加了工作流程；且细小器械（如锁钉）在清洗篮筐中易滚动，可能导致清洗不充分。操作人员培训不足：部分年轻供应室护士对不同材质器械的清洗消毒参数掌握不熟练，本次