2025 EASO共识速读-肥胖及其并发症药物治疗框架翻译解读（陈康）

陈康教授：2025EASO共识速读——肥胖及其并发症药物治疗框架2025-12-20

2025

共识速读l

欧洲肥胖研究协会EASO肥胖及其并发症药物治疗框架编译/解读

陈康肥胖及相关并发症可通过肥胖治疗药物进行管理，这也推动了该疾病诊断与分期标准的修订。肥胖是一种多因素、慢性、复发性非传染性疾病，其特征为体脂功能异常和（或）过度堆积。肥胖会对单个器官、全身或两者的功能产生直接负面影响，并且是引发多种肥胖相关并发症的重要诱因。并发症大致可分为两类：一类由异常病理性机械力引起，称为“脂肪量相关疾病（fatmassdisease）”；另一类与代谢、内分泌、炎症及免疫反应失调相关，称为“病态脂肪相关疾病（sickfatdisease）”。肥胖管理不应仅局限于减重，而应采取整体干预策略，包括预防、缓解或改善并发症，提升心理健康水平、体能状态、社会功能，以及整体健康状况和生活质量。肥胖管理的核心手段包括行为干预（涵盖治疗性营养方案、治疗性体育活动、压力缓解及睡眠改善），必要时可辅以心理支持、肥胖治疗药物，以及代谢性或减重（手术与内镜）干预手段。近年来，可用于治疗肥胖的药物数量稳步增加，且预计将持续增长，这为临床医生提供了更多作用机制独特的药物选择，可与生活方式干预联合使用。由于不同药物在总体减重效果及对肥胖相关并发症的影响方面存在差异，基于患者个体特征制定个性化治疗方案已具备可行性且十分必要。综合药物在总体减重及并发症影响方面的科学证据后，本文提出的治疗流程旨在帮助临床医生，根据患者的健康背景与现有药物的作用特点，指导肥胖疾病的治疗。任何治疗流程都不可避免地存在简化情况，且受特定时期现有证据的局限。依据欧洲肥胖研究协会（EASO）新发布的肥胖定义框架，我们将并发症的有无作为指导治疗方案选择的首要因素（图1）。因此，每种药物的评估均基于其促进总体减重的效果、对并发症的影响及安全性特征。图1：EASO肥胖患者治疗流程注：此类别的可用试验数量限制了所进行分析的可靠性，建议结合临床判断。蓝色阴影表示具有统计学显著效应；灰色阴影表示经测试无显著效应的肥胖治疗药物。CVD（心血管疾病）、KOA（膝关节骨关节炎）、Naltr-Bupr（纳曲酮

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安非他酮）、Phen-Topin（苯丁胺-

托吡酯）。本治疗流程基于是否存在相关肥胖相关医学状况制定，且以截至2025年1月31日的可用科学证据为依据。肥胖治疗药物按疗效排序，疗效相当或相近的药物列为同一等级。星号标注表示此类别的可用试验数量有限，分析结果的可靠性受到影响，建议结合临床判断。颜色标注反映统计学意义：蓝色阴影代表具有统计学显著效应；灰色阴影代表经测试无显著效应的肥胖治疗药物。尽管本治疗流程体现了作者们的共识性专家意见与临床经验，但它始终以当前科学证据为坚实基础——通过严格的方法学标准，对所有评估肥胖治疗药物疗效的相关随机对照试验进行正式荟萃分析，进而整合证据。需重点强调的是，本治疗流程纳入了截至2025年1月31日发表的科学证据。鉴于肥胖循证治疗领域的快速发展，基于新的高质量数据定期更新该流程至关重要，以确保治疗策略与最新科学认知保持一致。肥胖患者的体重管理

对于无明确并发症的肥胖患者，总体减重仍是重要的首要治疗目标，目的是降低新发并发症的风险。所有获批的肥胖治疗药物与安慰剂相比，均能显著降低体重，这是美国食品药品监督管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）批准此类药物的监管要求。然而，不同药物的总体减重疗效存在差异。在现有试验中，替尔泊肽（Tirzepatide）和司美格鲁肽（Semaglutide）相较于安慰剂，总体减重效果均超过10%；而奥利司他（Orlistat）、纳曲酮-安非他酮（Naltr-Bupr）、利拉鲁肽（Liraglutide）和苯丁胺-托吡酯（Phen-Topin）的减重效果相对较弱（表

1）。注：数据来源于网络荟萃分析。KOA改善指通过任一验证量表评估的膝关节疼痛减轻和（或）躯体功能改善。NA（无数据）、OR（安慰剂校正Mantel-Haenszel比值比）、WMD（安慰剂校正加权均数差）。n表示结果具有统计学意义（P<0.05）。关于药物长期安全性的现有数据同样存在异质性；目前，仅纳曲酮-安非他酮（Naltr-Bupr）和司美格鲁肽（Semaglutide）有明确的心血管安全性数据。此外，针对长期用药中更罕见的严重不良事件（如某些类型的癌症），相关数据仍不充分。不同药物的耐受性也存在差异：由于各类药物的主要副作用不同（如奥利司他（Orlistat）易引发腹泻，GLP-1受体激动剂及GLP-1/GIP双受体激动剂易引发恶心、呕吐和便秘等），无法通过正式荟萃分析对非严重不良事件进行比较。基于传统荟萃分析和网络荟萃分析纳入的临床试验结果，当需要实现显著总体减重时，替尔泊肽（Tirzepatide）和司美格鲁肽（Semaglutide）应被视为首选药物。相反，对于治疗目标为中度减重的患者，可选择的药物范围更广。需重点强调的是，针对体重指数（BMI）超过40kg/m²的患者，支持药物治疗的证据十分有限；而对于BMI低于27kg/m²的患者，相关证据则完全缺失。肥胖并发症的管理

对于已出现明确并发症的肥胖患者，选择最适宜药物时，应依据药物在改善或缓解并发症方面的已证实效果。药物对肥胖相关并发症的影响存在异质性，且并不总是与总体减重程度成正比，这可能反映出药物除减重外还具有直接药理作用。因此，本治疗流程的制定，综合了药物对特定并发症影响的科学证据，纳入了截至2025年1月31日的可用数据，并与“脂肪量相关疾病”和“病态脂肪相关疾病”的概念区分保持一致。1.

脂肪量相关疾病1.1

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）目前，仅针对替尔泊肽（Tirzepatide），有专门评估其对肥胖合并OSAS患者疗效的随机对照试验（RCT）数据（n=1）。替尔泊肽（Tirzepatide）与更高的OSAS缓解率相关（表1），且能显著降低呼吸暂停-低通气指数（具有临床意义）。对于肥胖合并OSAS的患者，替尔泊肽（Tirzepatide）应被视为一线治疗药物（图1）。1.2

膝关节骨关节炎（KOA）目前已开展两项专门针对肥胖合并KOA患者的随机对照试验，分别评估利拉鲁肽（Liraglutide）和司美格鲁肽（Semaglutide）的疗效。荟萃分析结果显示，司美格鲁肽（Semaglutide）在减轻疼痛方面的效果优于利拉鲁肽（Liraglutide）（表1）。对于肥胖合并KOA的患者，司美格鲁肽（Semaglutide）应被视为一线治疗药物（图1）。2.

病态脂肪相关疾病2.1

糖尿病前期与2型糖尿病目前已检索到3项针对糖尿病前期患者、11项针对糖尿病患者的专门试验。替尔泊肽（Tirzepatide）、司美格鲁肽（Semaglutide）、利拉鲁肽（Liraglutide），以及效果相对较弱的纳曲酮-安非他酮（Naltr-Bupr），均能显著改善血糖指标，且对2型糖尿病的缓解率存在差异（表1）。对于超重/肥胖合并糖尿病前期的患者，替尔泊肽（Tirzepatide）、司美格鲁肽（Semaglutide）和利拉鲁肽（Liraglutide）还能降低进展为2型糖尿病的风险（表1）。对于肥胖合并血糖异常的患者，替尔泊肽（Tirzepatide）和司美格鲁肽（Semaglutide）应作为首选药物，利拉鲁肽（Liraglutide）和纳曲酮-安非他酮（Naltr-Bupr）应作为二线治疗药物（图1）。2.2

心血管疾病（CVD）目前有两项专门评估心血管结局的随机对照试验，分别针对司美格鲁肽（Semaglutide）和纳曲酮-安非他酮（Naltr-Bupr）。荟萃分析结果显示，对于有心血管疾病史的患者，使用司美格鲁肽（Semaglutide）可显著降低主要不良心血管事件（MACE）的发生率；而纳曲酮-安非他酮（Naltr-Bupr）未显示出显著的心血管获益（表1）。对于有心血管疾病史的患者，建议使用司美格鲁肽（Semaglutide）（图1）。2.3

心力衰竭目前已开展3项针对有心力衰竭病史患者的试验，其中两项针对司美格鲁肽（Semaglutide），一项针对替尔泊肽（Tirzepatide）。荟萃分析结果显示，这两种药物均能降低射血分数保留型和射血分数降低型心力衰竭患者因心力衰竭住院的风险（表1）。然而，目前的数据仍不足以针对这两种不同类型的心力衰竭分别提供用药建议。对于合并心力衰竭的肥胖患者，替尔泊肽（Tirzepatide）和司美格鲁肽（Semaglutide）应被视为一线治疗药物（图1）。2.4

代谢相关性脂肪性肝病（MASLD）目前仅检索到两项针对肥胖合并MASLD患者的试验，分别评估司美格鲁肽（Semaglutide）和替尔泊肽（Tirzepatide）的疗效。其中，仅替尔泊肽（Tirzepatide）被证实能显著缓解代谢相关性脂肪性肝炎（MASH）并改善肝纤维化（即MASH缓解且纤维化无加重，或纤维化至少改善一个阶段且MASH无加重）（表

1）。司美格鲁肽（Semaglutide）虽能降低肝脏脂肪含量，但在改善肝纤维化或缓解MASH方面未显示出统计学显著效果。值得注意的是，3期ESSENCE试验（因发表于2025年1月31日之后，未纳入本流程）显示，司美格鲁肽（Semaglutide）在改善MASH和肝纤维化方面的效果与替尔泊肽（Tirzepatide）相当。目前，对于肥胖合并MASLD的患者，建议使用替尔泊肽（Tirzepatide）（图

1）。经济学考量

肥胖治疗药物通常价格较高，且保险覆盖范围有限，导致许多患者难以负担。事实上，部分药物（如替尔泊肽（Tirzepatide）和司美格鲁肽（Semaglutide））虽疗效显著，但成本高昂，对医疗预算造成较大压力。然而，尽管这些药物价格昂贵，但其仍能降低每位患者每年的直接医疗费用，实现成本节约。近期多项政策致力于提高药物的可负担性和可及性，例如设定自付费用上限、允许政府协商药品价格等，但这些举措仍在推进中，尚未完全解决药物可负担性问题。在此背景下，在医疗政策制定和临床决策过程中，应同等重视“早期未治疗肥胖及脂肪组织功能异常导致并发症进展和终末器官损伤”所带来的成本。未来展望

需注意的是，大多数药物尚未针对单一并发症的治疗进行专门评估，这导致我们对其完整治疗潜力的认知存在空白。尽管基于总体减重程度，可推测部分药物可能带来获益（鉴于总体减重对多种并发症的积极影响已得到充分证实），但针对许多疾病的直接证据仍较为有限。尽管如此，药物对更广泛并发症（包括慢性肾病、神经退行性疾病、多囊卵巢综合征、某些癌症及精神疾病）产生积极影响的潜力正不断提升。在精准医疗背景下，随着对肥胖“既是脂肪量相关疾病，也是病态脂肪相关疾病”这一认知的不断深入，欧洲肥胖研究协会（EASO）在本文中提出的药物使用框架，进一步强调了“根据肥胖及肥胖相关疾病制定个体化治疗方案”的重要性。该框架基于已发表临床试验的系统评价和网络荟萃分析结果，为临床医生提供了符合当前科学证据的指导，与“肥胖是基于脂