2025年肝胆胰外科病例分析期末测试卷答案及解析

2025年肝胆胰外科病例分析期末测试卷答案及解析一、病例摘要与诊断思路【病例1】患者，男，58岁，因“右上腹隐痛3个月，皮肤巩膜黄染10天”入院。既往：乙型肝炎表面抗原阳性25年，未规律抗病毒；饮酒20年，平均60g乙醇/日。查体：皮肤巩膜重度黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（+），腹软，右上腹轻压痛，肝肋下3cm、质硬，脾肋下1cm，移动性浊音（±）。实验室：TBil312μmol/L，DBil218μmol/L，ALT86U/L，AST112U/L，ALP456U/L，GGT398U/L，AFP1210ng/mL，CA19988U/mL，Hb102g/L，PLT68×10⁹/L，INR1.7。增强CT：肝右叶8.2cm×7.1cm低密度灶，动脉期不均匀强化，门脉期快速洗脱，伴门静脉右支癌栓；脾大，食管胃底静脉曲张。问题：（1）给出最可能的临床诊断及诊断依据；（2）列出至少3项需补充的术前评估；（3）若患者肝功能ChildPugh评分8分，ECOG1分，首选治疗方案及循证依据；（4）如拟行肝切除，术中应如何预防术后肝衰竭；（5）术后第5天出现腹胀、少尿，TBil升至420μmol/L，INR2.4，考虑何种并发症？处理原则？【答案与解析】（1）临床诊断：①肝细胞癌（BCLCC期，CNLCIIb期）；②乙肝相关肝硬化ChildPughB级；③门静脉高压伴食管胃底静脉曲张；④梗阻性黄疸（肿瘤压迫+癌栓）。依据：慢性乙肝+酒精高危背景；AFP>400ng/mL；典型“快进快出”影像；门静脉癌栓；脾功能亢进。（2）补充评估：①肝脏三维重建+肝体积测定，计算未来肝残余（FLR）；②吲哚菁绿15min滞留率（ICGR15）；③肝穿刺活检（如影像不典型）；④胃镜评估曲张程度；⑤营养风险筛查（NRS2002）。（3）首选方案：根据2022版《原发性肝癌诊疗指南》，ChildB且ECOG1分，首选经肝动脉化疗栓塞（TACE）联合靶向+免疫（阿替利珠单抗+贝伐珠单抗）。循证：IMbrave150研究，OS由13.2月延至19.2月，HR0.66。（4）预防肝衰：①术前TACE使肿瘤缩小，争取FLR/标准肝体积≥40%；②术中采用选择性肝血流阻断（半肝阻断15min+5min间隙）；③术中超声标记肿瘤边界，保证R0切缘≥1cm；④术后5d持续低中心静脉压（<5cmH₂O）+前列地尔改善微循环；⑤术后3d开始支链氨基酸+生长激素促进肝再生。（5）并发症：术后肝衰竭（ISGLS标准，GradeC）。处理：①转入ICU，限制性液体复苏（维持尿量>0.5mL/kg·h）；②人工肝支持（PE+DPMAS序贯）；③口服利福昔明+乳果糖降氨；④若48h内仍INR>2.5伴肝性脑病，启动紧急肝移植评估（MELD>25优先）。二、影像读片与术式选择【病例2】患者，女，44岁，体检发现“肝占位”1周。无不适。增强MRI：肝S4段2.8cm结节，T1低信号、T2稍高信号，动脉期明显强化，延迟期呈等信号，中央可见瘢痕；肝实质无纤维化表现；Hb正常，AFP3.2ng/mL。问题：（1）给出影像诊断及鉴别诊断；（2）列出2种微创治疗方式并比较优劣；（3）若患者有生育需求，术中能量平台选择及理由；（4）术后病理回报“肝细胞腺瘤，βcatenin激活型”，下一步处理。【答案与解析】（1）影像诊断：肝细胞腺瘤（HNFIα失活型可能）。鉴别：①FNH（中央瘢痕+延迟强化更典型）；②富血供转移瘤（无原发癌史）；③AFP阴性小肝癌（影像不符合“洗脱”）。（2）微创方式：①腹腔镜解剖性S4段切除（优势：R0切除+病理准确；劣势：需腹腔镜技能）；②超声引导经皮微波消融（优势：住院1d，费用低；劣势：瘢痕型腺瘤消融不全风险8%）。（3）能量平台：选择腹腔镜下超声刀+双极电凝，避免高频电钩热损伤胆管；生育需求患者禁用血管闭合钉夹（钛夹可致胎盘血流伪影）。（4）βcatenin激活型腺瘤恶变率15%–20%，已完整切除者，术后每6个月MRI随访5年；如未生育，建议术后1年再妊娠，孕期禁用口服避孕药。三、胆道损伤与重建【病例3】患者，女，51岁，LC术后第3天出现持续腹痛、发热38.9℃，皮肤黄染。查体：Murphy征（–），右上腹压痛。实验室：TBil156μmol/L，DBil118μmol/L，ALT320U/L，WBC15.8×10⁹/L。MRCP：肝总管中段连续性中断，近端肝管扩张12mm，远端胆总管直径5mm，腹腔少量积液。问题：（1）Strasberg分型？（2）最佳手术时机？（3）画出胆道重建示意图并注明关键技术点；（4）若术中发现胆管缺损2cm，选择何种移植物？（5）术后9个月出现反复胆管炎，ERCP示吻合口狭窄，直径3mm，下一步处理。【答案与解析】（1）StrasbergE3型（肝总管横断伴夹闭）。（2）最佳时机：炎症控制后6–8周（WBC、CRP正常，TBil<50μmol/L），此时胆管扩张≥8mm，吻合口张力低。（3）示意图：RouxenY肝管空肠吻合，吻合口距屈氏韧带45cm，空肠空肠端侧吻合采用60mm直线切割闭合器。技术点：①肝管前壁开窗5mm备“鱼嘴”状扩大；②可吸收50PDS连续后壁+间断前壁；③放置6Fr内支撑管经空肠袢引出；④吻合口周围喷涂纤维蛋白胶防漏。（4）缺损2cm首选肝圆韧带游离瓣（带血管蒂脐静脉）补片，若缺损>3cm则采用胆囊动脉蒂胆囊瓣或降支右肝管劈离下移。（5）吻合口狭窄：首选经皮经肝胆道镜扩张+全覆膜金属支架6月，若2次失败则行手术重建（切除瘢痕+重新RouxenY）。四、胰十二指肠切除术并发症【病例4】患者，男，62岁，因“胰头癌”行开腹胰十二指肠切除术（Child术式），术中胰腺质地软，胰管2mm，采用胰管空肠黏膜对黏膜吻合，6Fr支架内引流。术后第6天引流液淀粉酶18000U/L，量450mL/24h，伴体温38.5℃。问题：（1）是否诊断胰瘘？给出ISGPS2016分级；（2）列出3项术中技术改进可降低胰瘘率；（3）若引流液转为浑浊胆汁样，考虑何种合并瘘？如何确诊？（4）术后14天出现腹腔出血800mL，紧急处理流程；（5）出院后辅助化疗方案及周期。【答案与解析】（1）诊断：生化漏（B级胰瘘），因淀粉酶>3×血清上限且影响床程（发热、抗生素使用）。（2）技术改进：①胰胃吻合（胃后壁血供丰富，Meta分析胰瘘率由18%降至9%）；②胰管空肠“三针法”贯穿+聚丙烯垫片加固；③术中放置8Fr外引流管于胰断面，术后48h持续负压吸引。（3）合并胆瘘：引流液胆红素/血清胆红素>1.0即可确诊，需行MRCP排除胆肠吻合口漏。（4）腹腔出血流程：①立即启动DCS（损伤控制外科），床旁超声定位血肿；②DSA行胰十二指肠动脉残端栓塞（微弹簧圈+明胶海绵）；③若栓塞失败，二次手术行腹腔干肝总动脉结扎+止血纱填塞；④术后24h内输注纤维蛋白原>2g纠正低纤。（5）辅助化疗：mFOLFIRINOX方案（奥沙利铂85mg/m²+伊立替康180mg/m²+亚叶酸钙400mg/m²+5FU2400mg/m²46h持续泵入），每14d重复，共12周期；若体能差，改为吉西他滨+卡培他滨（GEMCAP）。五、门静脉高压外科治疗【病例5】患者，男，45岁，乙肝肝硬化，反复呕血3次。胃镜：食管曲张重度、红色征（+），胃底曲张中度。HVPG18mmHg。CT门静脉成像：门静脉1.5cm，脾静脉1.2cm，未见血栓。问题：（1）给出药物+内镜+外科联合治疗路径；（2）若拟行断流术，画出Hassab手术步骤简图；（3）若患者合并脾大PLT45×10⁹/L，是否同期切脾？循证依据；（4）术后1年再出血，考虑何种术式？（5）TIPS与外科分流5年生存率比较。【答案与解析】（1）路径：①急性出血期：特利加压素2mgq4h+生长抑素250μg/h双泵；12h内行内镜套扎（EBL）。②择期：普萘洛尔滴定至HVPG下降≥10%或心率55次/分；每2周EBL直至曲张消失。③若HVPG>16mmHg且药物不耐受，行腹腔镜脾切除+贲门周围血管离断（Hassab）。（2）Hassab步骤：①左侧肋缘下“L”切口；②先离断胃短血管至贲门左缘；③切开小网膜离断胃后静脉；④于贲门上3cm环形离断食管周围血管≥30支；⑤保留胃右及胃网膜右血管主干。（3）同期切脾：推荐，因脾亢致PLT<50×10⁹/L增加术后出血风险；循证：2020年JAMASurgRCT，同期切脾组再出血率7%vs非切脾19%，P=0.02。（4）再出血：首选TIPS（覆膜支架8mm），若肝功能ChildA也可考虑肠系膜上静脉下腔静脉“桥式”分流。（5）5年生存率：TIPS58%vs外科分流61%，差异无统计学（HR1.08，P=0.31），但TIPS肝性脑病发生率更高（28%vs15%）。六、肝移植适应证与围手术期【病例6】患者，男，48岁，酒精性肝硬化失代偿，反复肝性脑病3级，MELDNa24。超声：肝体积缩小，门静脉血流8cm/s，未见血栓。问题：（1）列出至少5项肝移植绝对禁忌；（2）术前6个月戒酒证据如何获取？（3）术中下腔静脉阻断45min，如何降低再灌注综合征风险？（4）术后第7天肝动脉流速25cm/s，RI0.45，是否异常？处理；（5）术后3个月出现胆道吻合口狭窄，胆红素120μmol/L，首选介入还是手术？【答案与解析】（1）绝对禁忌：①未控制的肝外恶性肿瘤；②严重心肺功能不全（EF<30%）；③难以控制的脓毒症；④持续酒精或毒品滥用；⑤晚期艾滋病（CD4<100）。（2）戒酒证据：①连续6个月血清磷脂乙醇（PEth）<0.3μmol/L；②随机尿乙基葡萄糖醛酸苷（EtG）阴性；③两名家属+社区医师书面证明。（3）再灌注综合征：①开放前5min给予1g甲基强的松龙+20%甘露醇1g/kg；②逐步开放门静脉，先开放1/3流量2min；③NaHCO₃纠正pH>7.25；④备2U红细胞+10%葡萄糖酸钙10mL推注。（4）肝动脉异常：RI<0.5提示流出道梗阻或排斥，立即行床旁超声造影，如灌注缺损>50%，紧急手术探查，行肝动脉取栓+支架置入。（5）胆道狭窄：首选经T管窦道球囊扩张+覆膜支架6月，手术仅用于介入2次失败或肝动脉闭塞。七、综合病例分析【病例7】患者，女，55岁，因“上腹剧痛12h”入院。既往：高脂血症，未服药。查体：上腹压痛反跳痛，GreyTurner征（+）。实验室：WBC19×10⁹/L，Glu12mmol/L，Ca1.7mmol/L，CRP210mg/L，TG18mmol/L，AMY1200U/L，LIP3800U/L。CT：胰腺弥漫增大，边缘毛糙，胰周脂肪坏死>50%，右侧肾前间隙积液，MCTSI8分。问题：（1）给出Atlanta2012分类及严重程度；（2）列出3项需立即启动的ICU监测；（3）发病72h内是否手术？循证；（4）若继发感染性胰腺坏死，穿刺引流路径选择；（5）出院后如何降低高脂血症性胰腺炎复发？【答案与解析】（1）分类：急性坏死性胰腺炎（ANC），严重程度：中度重症（organfailure48h内可逆转）。（2）ICU监测：①PiCCO监测ITBI650–850mL/m²；②连续腹内压（IAP）警戒>15mmHg；③床旁超声每日评估下腔静脉变异度指导液体复苏。（3）72h内不手术，除非腹腔