高位截瘫患者泌尿外科腹腔镜手术的麻醉管理1例

高位截瘫患者泌尿外科腹腔镜手术的麻醉管理1例患者，男，62岁，身高165cm,体质量52kg,体质量指数19.10kg/m²,因“发现双肾结石2年余”入院。既往因“车祸致高位截瘫30余年”,2年前因胆总管结石行腹腔镜下胆总管结石切开取石术。受限，颈部可后仰，张口度3指。屏气试验28s。双下肢不肿。右上肢肌力2+级，左上肢肌力2级，双下肢肌力0级，双上肢肌张力2级、双下肢肌张力4级。双上肢感觉无异常，胸乳头水平以下皮肤感侧颈动脉超声下可见颈脉壁上多发低回声斑块，左侧最厚约1.8mm,右侧最厚约1.6mm。双下肢深静脉超声未见血栓。化验结果中肌酸激酶65U/L,肌酸激酶同工酶1.57ng/mL,肌红蛋白57.70ng/mL,氨基末端B型利钠肽前体173pg/mL,高敏心肌肌钙蛋白T0.02ng/mL,血清肌酐99μmol/L,评估肾小球滤过率eGFR70.03mL/(min·1.73m²),术前诊断：(1)双侧肾结石；(2)双侧肾积水伴输尿管结石；(3)左侧肾萎缩；(4)膀胱结石；(5)前列腺增生；(6)双侧肾囊肿；(7)高位截瘫；(8)胆总管支架植入术后。拟于全身麻醉下行腹腔镜下输尿管及膀胱切开取石术。患者入室HR70次/min,BP96/60mmHg,脉搏血氧饱和度(SpO₂)99%,体温35.3℃。因患者左手高度痉挛畸形，开放右上肢静脉通路，静脉注射咪达唑仑1mg+芬太尼0.05mg后，行右侧桡动脉穿刺置管测压并监测血气(表1)。时点术中术后即刻(入ICU)注：FiO₂为吸入氧浓度；pH为氢离子浓度的负对数；PaO₂为动脉血氧分压；PaCO₂为动患者入室后生命体征平稳，患者过床至手术动脉血压(ABP)186/91mmHg,外周SpO₂99%,体温35.2℃,予暖风机扩容后，开始麻醉诱导，静脉注射咪达唑仑2mg,丙泊酚50mg后，HR增至98次/min,ABP逐步降低至150/81mmHg,预防性静脉注射甲氧明1mg,并加快输液速度。继续输注依托咪酯10mg,舒芬太尼20μg,顺式阿曲库铵10mg,完成麻醉诱导。2min后HR降至58次/min,BP104/58mmHg,静脉注射甲氧明1mg,BP升至131/74mmHg,纤维支气管镜引导下经口插入7.5号加强型气管导管后行机械通气，潮气量(V-)475mL,呼吸频率(RR)13次/min,吸呼比(I:E)1:2,呼气末二氧化碳分压(PETCO₂维持在35～45mmHg,气道压维持在12~30mmHg,吸术中泵注瑞芬太尼0.05～0.10μg/(kg·min)、右美托咪定0.8μg/(kg·h),地氟烷体积分数4%维持麻醉，维持脑电双频指数(BIS)40～60。手术切皮前追加舒芬太尼5μg,顺式阿曲库铵4mg。手术开始后，开气腹，头低脚高位。术中气道压最高至28cmH₂0,气腹结束后降至20cmH₂0。术中予甲氧明5~10mg/h静脉泵注，维持收缩压130～150mmHg,循环稳定后逐渐减停，术中循环变化详见表2。手术结束前30min,予以昂丹司琼8mg。表2行腹腔镜输尿管及膀胱切开取石术的高位截瘫患者围手术期重要时间时点HR/(次/min)目标管理预麻间咪达唑仑1mg、芬太尼0.05mg(iv)保温+人文关怀甲氧明5~10mg/h(泵注)舒芬太尼5μg+顺式阿曲库铵2mg(追加)液体控制(500~1000mL/h)pH7.28↓PaCO₂47mmHg→监测电解质纠正酸中毒，警惕高钾(K*4.9mmol/L)昂丹司琼8mg重症监护病房.术毕转运患者至重症监护病房。术后3h患者苏醒、恢复自主呼力同术前。围手术期血气分析变化见表1。率为每年每百万人15～40例。其特征为损伤平面以下感觉、运动功功能受损，麻醉中易出现血流动力学不稳定和呼吸功能障碍。目前，关于高位截瘫患者麻醉管理的研究相对较少，临床经验有限，亟需更多的病例报道和研究，以提高麻醉的安全性和有效性。本病例为1例高位截瘫患者行腹腔镜输尿管及膀胱切开取石术的麻醉，气道管理是麻醉中的重要环节。由于高位截瘫患者可能伴有颈椎损伤，导致颈部活动受限，因此在进行气道管理时需要特别谨慎。对于椎体不稳定的患者，应在充分表面麻醉下进行清醒插管。除此之外，还应特别注意高位截瘫患者胸式呼吸消失、呼吸做功增加、氧耗增加、低氧血症、坠积性肺炎、肺气肿等呼吸系统变化1。在判断呼吸功能受影响程度时，要预判术后肺功能恢复，并严格评估拔管条件[2]。在本病例中，由于评估患者颈部活动度和张口度尚可，我们仍选择了纤维支气管镜辅助下气管插管，这样可以确保准确定位气管导管，并在困难气道的情况下避免意外误插，又能保持患者颈部稳定，保护颈部脊髓免受体位改变带来的二次损伤³。高位截瘫患者，由于迷走-交感神经失衡，迷走神经功能相对亢进，患者气道反应性增高，诱导时注意予足量阿片类药物以抑制插管时的应激反应，警惕出现支气管痉挛。患者气道分泌物增加，还应备好吸引器，及时吸痰。术中严密监测气道压力以及呼气末二氧化碳的监测，加强气道管理，吸痰膨肺，预防肺不张。本例患者术后待肌松药物充分代谢后，顺利恢复自主呼吸，未出现肺炎、肺不张等呼吸系统相关并发症。自主反射亢进(autonomichyperreflexia,AD)是脊髓损伤后常损伤平面以上大汗、平面以下皮肤苍白等。体征为恶性高血压，可能继发的迷走神经反射导致非预期的心动过缓或心动过速。研究表明，AD发生机制主要涉及神经通路重构及交感超反射。其发生前提为损伤平面以下脊髓仍具活性，T₅-T₉节段内脏大神经兴奋性增强。本例患者病程长，脊髓突触密度、交感节前纤维形态改变，外周血管α-肾上腺素受体密度和敏感性上调，使得交感神经高反应性，微小刺激就可引起循环剧烈波动。此外，交感一迷走神经失衡使内脏或躯体刺激激活交感神经，释放肾上腺素，致内脏血管收缩、血压上升，而损伤平面以上血管扩张，可导致头痛、头面部涨红等症状5。在第六胸椎或更高节段受损的患者中，AD的发生较为频繁6。脊髓损伤部位以下的刺激都可能引发该反射。在麻醉方式的选择上，若能满椎管内麻醉为首选方案。但对于不耐受体位、上肢肌肉痉挛、挛缩致体位摆放困难，以及高度焦虑的患者，通常选择全身麻醉。本例患者由于需要进行腹腔镜手术，椎管内麻醉无法保障气道安全，因此在全身麻醉下完成手术。腹腔镜手术由于气腹和体位调整的特殊要求，对高位截瘫患者的麻醉管理提出了更高挑战。气腹引起的胸腹内压升高以及头低脚高位不仅可能影响静脉回流和心脏排血量导致血压下降，而且可能诱发神经源性休克以及严重的心动过缓。在药物选择上，可选择直接兴奋交感神经的药物，但是由于高位截瘫患者常对儿茶酚胺类药物极为敏感，可于严密监护下使用多巴胺。也有研究表明多巴胺在脊髓损伤的患者中使用，血管相关并发症(如房颤、心动过速)较多7。多巴胺效果欠及胃肠道刺激等诱发AD的因素8,全麻诱导应避免使用琥珀胆碱(避免出现高钾血症),全麻维持需尽可能避免降压药物使用(如β受体阻甲肾上腺素9,考虑到使用单纯的α-肾上腺素受体激动剂，避免加在病程较长的高位截瘫患者中，20%～4这与脊髓圆锥以上脊髓损伤的患者，逼尿肌-括约肌协同失调，导致64059名患者的荟萃分析发现，脊髓损伤后尿路结石的总发生率为16.6%11,这可能与代谢性酸中毒及高钙尿症加速肾结石形成有关。在电解质管理方面，本例患者出现高钾血症可能存在多重机制：一方面，高位截瘫导致的慢性肌肉萎缩，使得细胞膜上Na*-K⁺-ATP酶密度下降、活性降低12,从而导致细胞内高钠，细胞外高钾的现象。另一方面，腹腔镜气腹造成的呼吸性酸中毒(术中最低pH7.28)通过H-K交换进一步加剧血钾升高1³。此外，高位截瘫患者常伴有肾功能受损10,肾脏灌注与排钾功能可能受影响，导致体内钾离子积累。术中通过血气监测及时发现高钾血症，使用静脉注射氯化钙、胰岛素-葡萄糖、碳酸氢钠的联合治疗，维持