医学生护理 精神科护理记录课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学生护理精神科护理记录课件01前言前言站在带教老师的办公桌前，我盯着电脑屏幕上那份被红笔圈改得密密麻麻的护理记录，鼻尖还能闻到医院走廊里淡淡的消毒水味。这是我作为实习护士在精神科轮训的第7天，第一次独立完成的护理记录被打回重写——老师说：“精神科的护理记录不是流水账，每一笔都要‘看见’患者的情绪褶皱，‘听见’症状背后的求救信号。”这句话像一根细针，轻轻挑开了我对精神科护理的认知盲区。以前总觉得精神科护理不过是“看着患者别出事”，但真正接触后才明白：这里的护理记录是连接医学观察与人文关怀的桥梁，是动态追踪病情变化的“心电图”，更是护患信任关系的“成长日记”。今天，我想以自己参与护理的一例抑郁症患者为例，和大家分享精神科护理记录的撰写逻辑与深层意义。02病例介绍病例介绍我们科的305床，是我入科后第一个“重点关注对象”——28岁的林女士，某互联网公司产品经理，因“情绪低落、兴趣减退伴自杀倾向1月余”入院。第一次见她时，她蜷缩在病房靠窗的椅子上，米色针织衫松垮垮地挂在身上，发梢沾着未干的水珠（后来才知道是她凌晨在洗手间用冷水冲头试图清醒）。她的主诉很轻，轻得像一片飘在水面的叶子：“就是…提不起劲，以前喜欢的烘焙、爬山，现在连烤箱门都不想开。”但家属补充的信息让人心惊——她曾在深夜给母亲发消息：“阳台的风很凉，吹得人想跳下去”，被紧急送医时，手腕上还留着用指甲掐出的暗红色痕。现病史显示，她3个月前因项目失败被调岗，随后出现早醒（凌晨3点醒后无法入睡）、食欲锐减（1个月体重下降8公斤），近2周出现自罪观念，反复说“我是家里的累赘”。既往无精神疾病史，无药物过敏，家族中姨母有抑郁症病史。入院时生命体征平稳（BP110/70mmHg，P78次/分），汉密尔顿抑郁量表（HAMD-24）评分32分（重度抑郁），初步诊断：复发性抑郁障碍，当前为不伴精神病性症状的重度发作。病例介绍记录到这里时，我突然想起老师说的：“病例介绍不是资料堆砌，要让读者‘看见’患者。”所以我额外补了一句：“患者交谈时眼神始终低垂，手指无意识地绞着衣角，说到‘拖累家人’时，喉结动了3次，最终咽下了哭声。”03护理评估护理评估对林女士的护理评估，我用了“三维交叉法”：生理状态、心理状态、社会支持系统，像三根坐标轴，共同定位她的护理需求。生理评估除了常规生命体征，重点关注与抑郁相关的躯体症状：睡眠——入院3天，每晚仅能入睡2-3小时，多在凌晨1-2点惊醒；饮食——每日进食量约150g（相当于1个半馒头），偏好冷粥（她说“热的咽不下去”）；运动——拒绝参与工娱治疗，每日活动范围仅限病房到卫生间，步速缓慢（从病房到护士站15米，需耗时2分10秒）；另外，她主诉“胸口像压着块石头”，心内科会诊排除器质性病变，考虑为躯体化症状。心理评估情绪层面：主导情绪为“无望感”（反复说“治不好的，我试过”），伴随焦虑（提到“明天要见医生”时，手指抠破了手背皮肤）；03行为层面：社交回避（拒绝家属探病，说“别让他们看见我这样”）、自伤倾向（入院当晚试图用牙刷柄划手腕，被值班护士及时制止）。04这是精神科护理的核心。我用了观察法、访谈法和量表评估：01认知层面：存在明显的负性认知偏差，认为“调岗是因为我能力差”“同事避开我是觉得我没用”；02社会支持系统评估林女士的支持系统呈现“两极分化”：丈夫工作繁忙（IT行业996），近1个月仅来过2次，每次停留不足30分钟，说“我赚钱治病就行”；母亲退休后搬来同住，过度关注（每2小时发一次消息），常说“你要坚强”“我们都靠你了”，反而加重她的自责；朋友方面，因长期回避社交，近3个月无主动联系记录。评估结束时，我在记录末尾写：“患者的‘无力感’不仅来自疾病，更来自‘被需要’与‘无法给予’的撕裂感。”老师看后点头：“这才是护理评估该有的温度——不仅记录症状，更要理解症状背后的生存困境。”04护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我们团队为林女士确定了4项优先护理诊断：有自杀自伤的危险（与重度抑郁情绪、自罪观念有关）依据：入院前有自杀意念及自伤行为（指甲掐腕），入院后仍存在消极言语（“活着太麻烦了”），且社会支持系统未有效发挥保护作用。睡眠型态紊乱（与抑郁情绪导致的早醒、入睡困难有关）依据：每日睡眠＜3小时，多在凌晨1-2点惊醒，白天精神萎靡（查房时打哈欠7次）。3.营养失调：低于机体需要量（与食欲减退、进食量减少有关）依据：1个月体重下降8公斤，当前体重42kg（身高162cm），BMI15.9（重度营养不良临界值）。4.社交孤立（与抑郁情绪导致的社交回避、社会支持系统功能不良有关）依据：拒绝家属探病及工娱活动，近3个月无主动社交记录，母亲过度关注反而加重心理负担。这里需要特别说明：精神科护理诊断的排序不同于内科，“有自杀自伤的危险”必须列为首优，因为生命安全是一切护理的基础。老师曾说：“如果一个患者可能在10分钟内结束生命，你写再多‘营养失调’都是空谈。”05护理目标与措施护理目标与措施目标制定遵循“SMART原则”（具体、可衡量、可实现、相关性、有时限），措施则强调“个体化”与“可操作性”。短期目标（1周内）患者自杀自伤行为发生率为0；01每日睡眠时长≥5小时；02每日进食量≥300g（相当于2个馒头+1碗粥）；03能与责任护士进行5分钟以上有效沟通。04长期目标（2-4周）汉密尔顿抑郁量表评分降至17分以下（中度抑郁）；主动参与1项工娱活动（如手工课）；与家属建立正向沟通模式（每周至少1次30分钟以上平和对话）。具体措施安全护理（针对自杀自伤风险）实施“三级监护”：一级监护（每15分钟巡视）+重点时段（凌晨1-3点、午休、夜间）专人陪伴；环境改造：移除病房内危险物品（如剪刀、长绳），锁闭阳台落地窗（仅留10cm缝隙通风）；建立“安全契约”：与患者约定“如果有伤害自己的念头，先找护士”，并教会她使用“情绪急救包”（包括捏压力球、听白噪音、看家人照片）。具体措施睡眠干预（针对睡眠型态紊乱）壹制定“睡眠时间表”：晚9点开始放松训练（指导渐进式肌肉放松），10点熄灯（调暗灯光至30lux），禁止睡前使用电子设备；贰药物辅助：遵医嘱睡前30分钟服用阿普唑仑0.4mg（密切观察呼吸及意识状态）；叁日间活动限制：上午安排30分钟日光浴（促进褪黑素分泌），下午限制午睡＜30分钟。具体措施营养支持（针对营养失调）饮食定制：根据患者偏好（冷粥、清淡小菜），联合营养科制定“小份多餐”方案（每日5餐，每餐80-100g）；1进食陪伴：每次进餐时坐在患者对面，用“非评判性语言”引导（“这碗粥的米香很浓，你尝尝？”而非“你必须吃完”）；2正向激励：每完成1餐，给予一枚“能量贴纸”，集满5枚可兑换小奖励（如一本喜欢的杂志）。3具体措施社交重建（针对社交孤立）护士主导沟通：每日固定30分钟“情绪时间”，用“开放式提问”引导表达（“昨天你说‘胸口压石头’，能描述一下那种感觉吗？”），避免说教（如“别瞎想”）；01家属教育：与林女士丈夫、母亲进行家庭会议，指导“非暴力沟通”技巧（如用“我看到你最近吃得很少，我很担心”代替“你要多吃点”）；02小范围社交：先安排1-2名情绪稳定的患者共同参与“烘焙体验”（选简单的曲奇饼干），通过合作任务重建社交信心。03这些措施听起来“细碎”，但老师说：“精神科护理的‘大道理’都藏在‘小细节’里——你蹲下来和患者说话的角度，递温水时指尖的温度，记录她今天多吃了两口粥的兴奋，都是治疗的一部分。”0406并发症的观察及护理并发症的观察及护理精神科护理的并发症，既包括疾病本身的恶化（如抑郁转躁），也包括治疗相关的副作用（如抗抑郁药的胃肠道反应）。对林女士的观察重点集中在以下3方面：病情恶化的征兆自杀风险升级：需警惕“突然平静”（患者可能已制定自杀计划）、藏匿物品（如收集药片）、交代后事（“我抽屉里的项链，留给我妈”）；林女士入院第5天，突然主动整理衣物并说“别麻烦你们了”，我们立即启动危机干预，经沟通发现她因“治疗没效果”产生绝望，调整护理措施后缓解。药物副作用舍曲林的胃肠道反应：初始剂量50mg/日，患者服药第3天出现恶心、腹泻（每日3次），我们通过“餐中服药”“补充益生菌”（医嘱允许下）缓解；阿普唑仑的宿醉效应：部分患者次日出现头晕、乏力，我们调整给药时间为21:00（避免影响次日活动），并指导起床时“三步法”（平躺→坐起→站立）防跌倒。躯体并发症长期营养不良的风险：监测血清白蛋白（入院时32g/L，低于正常35-50g/L），每周测体重（第1周增加0.5kg，第2周增加1kg）；1深静脉血栓：因活动量少，指导“踝泵运动”（每日3次，每次10分钟），观察双下肢是否肿胀、疼痛。2每次记录并发症时，我都会想起老师的话：“并发症不是‘意外’，是护理不到位的‘预警’。你提前1小时发现异常，就能避免1次危机。”307健康教育健康教育精神科的健康教育不是“上课”，而是“陪着患者和家属一起成长”。我们针对林女士的情况，分三个阶段开展：入院初期（1周内）——“认识疾病”患者教育：用“比喻法”解释抑郁（“你的大脑像一台卡住的电脑，不是你‘懒’，是需要‘系统维护’”），介绍药物起效时间（舍曲林约2周起效），减少她的“治疗绝望感”；家属教育：重点纠正“抑郁症是‘想不开’”的误区，演示“有效倾听”技巧（点头、重复关键句：“你说你很无力，我听到了”）。治疗中期（2-3周）——“掌握技巧”患者教育：教“情绪记录法”（每天记录3件“微小的好”：“今天粥喝了半碗”“护士笑了”），培养“正向注意偏向”；家属教育：指导“界限感”（如母亲不要24小时盯着手机等消息），强调“照顾好自己才能更好支持患者”。出院前期（4周）——“预防复发”患者教育：制定“复发预警清单”（如连续3天早醒、食欲下降50%需及时就诊），推荐“同伴支持小组”（线上抑郁康复社群）；家属教育：签订“家庭支持协议”（明确丈夫每周至少2次视频陪伴，母亲每日问候不超过2次）。有次给林女士母亲做教育时，她抹着眼泪说：“我以前总觉得‘用力爱’就是最好的，现在才知道‘爱的方式’比‘爱的多少’更重要。”这句话让我突然明白：健康教育的本质，是帮患者和家属“重新学会爱自己、爱彼此”。08总结总结现在再看那份被改得“面目全非”的护理记录，我终于读懂了老师的用心——精神科护理记录不是“症状清单”，而是“生命故事”的注脚。它记录着林女士从“连粥都咽不下”到“主动说‘今天的蛋糕甜’”的每一步，记录着家属从“手足无措”到“学会倾听”的每一次尝试，更记录着我们护理团队从“机械执