2025 高磷血症查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025高磷血症查房课件01前言前言站在2025年的临床护理视角回望，高磷血症早已不是慢性肾脏病（CKD）患者的“隐性威胁”，而是贯穿疾病全程、直接影响生存质量与预后的核心问题。记得年初参加全国肾脏内科护理学术会议时，专家分享的最新流调数据让我心头一紧：我国CKD5期（终末期肾病）患者中，高磷血症发生率仍高达78.6%，而血磷每升高1mg/dL（约0.32mmol/L），全因死亡率风险增加18%，心血管事件风险飙升22%。这些数字背后，是无数患者因皮肤顽固性瘙痒整夜难眠的痛苦，是血管钙化逐渐加重的无声危机，更是我们护理工作者必须攻克的“硬仗”。今天，我们以本科室一位典型高磷血症患者为例展开查房。希望通过病例复盘、护理路径梳理，让大家更深刻理解高磷血症“防-控-管”的全流程，也借此提醒自己：每一次饮食指导、每一片磷结合剂的发放、每一次血磷值的追踪，都是在为患者的生命健康“筑墙”。02病例介绍病例介绍先带大家认识我们的患者——王阿姨，68岁，退休教师。2020年确诊慢性肾炎，2023年进展为CKD5期，规律血液透析（每周3次，每次4小时）。今年3月因“皮肤瘙痒3月，加重伴骨痛1周”收入我科。记得她入院时，双手臂布满抓痕，腕部皮肤甚至有渗液，眉头紧蹙地跟我说：“护士，我晚上根本睡不着，抓得越狠越痒，骨头也像被蚂蚁啃似的……”追问饮食，她坦言：“我知道要低磷，但孩子总说‘您都这么瘦了，得补补’，最近喝了不少骨头汤，还吃了几次卤味。”入院检查：血磷3.2mmol/L（目标值1.13-1.78mmol/L），血钙2.0mmol/L（正常2.1-2.55mmol/L），全段甲状旁腺激素（iPTH）890pg/ml（目标150-300pg/ml）；超声提示双侧股动脉内膜增厚伴斑块（血管钙化）；X线显示腰椎骨密度降低（肾性骨病）。病例介绍治疗上，医生调整了磷结合剂（由碳酸钙改为司维拉姆，3次/日，随餐嚼服），增加活性维生素D（骨化三醇0.25μg/日），并加强透析充分性（延长单次透析时间至4.5小时）。但王阿姨一开始对新药有疑虑：“这药比钙片贵，能管用吗？”这也成为我们护理干预的重点。03护理评估护理评估面对王阿姨这样的患者，护理评估必须“多维度、细颗粒”。我们从四方面展开：健康史追踪首先明确高磷血症的“源头”：CKD5期患者肾小球滤过率＜15ml/min，肾脏排磷能力仅剩正常的10%-15%；王阿姨近期高磷饮食（骨头汤、卤味含磷量分别约480mg/100g、320mg/100g）是直接诱因；既往长期使用碳酸钙（需在高胃酸环境起效，而老年患者胃酸分泌减少），导致磷结合剂效果打折扣。身体状况观察除了主诉的皮肤瘙痒、骨痛，我们还发现：她双下肢轻度水肿（容量负荷过重可能影响磷清除），听诊主动脉瓣区可闻及收缩期杂音（提示血管钙化可能累及心脏）；触诊胫骨前有压痛（肾性骨病体征）；睡眠日志显示每晚仅睡3-4小时（瘙痒导致睡眠障碍）。心理社会状况王阿姨是知识型老人，对疾病有一定认知，但存在“矛盾心理”：既想控制血磷，又难抵家人“补营养”的劝说；对新药的费用和效果有顾虑（“每月多花好几百，万一没用呢？”）；子女工作忙，主要由老伴照顾，老伴对低磷饮食知识模糊（曾给她买过含磷添加剂的面包）。辅助检查验证除了血磷、血钙、iPTH，我们还关注了血尿素氮（BUN）28mmol/L（提示透析充分性需提升）、超声心动图（左室射血分数60%，暂未出现心衰）、骨密度T值-2.3（提示骨量减少）。这些数据共同勾勒出“高磷-低钙-继发性甲旁亢（SHPT）-骨病-血管钙化”的恶性循环链。04护理诊断护理诊断01基于评估，我们提炼出4个核心护理诊断：03有皮肤完整性受损的危险/皮肤完整性受损与高磷血症导致的皮肤瘙痒、患者搔抓行为有关；04疼痛（骨痛）与肾性骨病、继发性甲旁亢引起的骨代谢紊乱有关；02高磷血症与肾功能减退致排磷减少、高磷饮食摄入、磷结合剂使用不当有关（首要问题）；05知识缺乏（特定的）缺乏高磷血症饮食管理、磷结合剂正确使用及自我监测的知识（影响长期预后的关键）。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期控制症状、中期稳定指标、长期改善预后”的分层目标，并落实到具体护理行动中。目标1：2周内血磷降至2.0mmol/L以下，4周内达标（1.13-1.78mmol/L）措施：饮食干预：与营养科协作制定“低磷优质蛋白饮食”（每日磷摄入＜800mg）。用食物模型展示高磷“陷阱”：比如王阿姨爱喝的牛奶（磷104mg/100ml）换成去磷奶（通过浸泡、煮沸降低磷含量）；避免加工食品（如火腿含磷添加剂）、动物内脏（猪肝磷270mg/100g）、碳酸饮料（可乐磷37mg/100ml）；推荐鸡蛋（只吃蛋白，磷主要在蛋黄）、冬瓜（磷12mg/100g）等低磷食物。每天陪她看饮食日记，针对“偷偷吃了半根香肠”的情况，用“磷交换份”法引导她：“今天多吃了香肠，咱们晚餐就少吃点豆腐，把磷量控制住。”护理目标与措施用药护理：重点解决王阿姨对司维拉姆的疑虑。我们用对比图展示：碳酸钙需与食物同服且依赖胃酸，长期用易高钙；司维拉姆是高分子聚合物，不吸收钙，降磷同时不增加钙负荷（尤其适合她血钙偏低但血管钙化的情况）。示范正确服用方法：“吃饭时嚼碎，和第一口饭一起吃，这样药物能‘抓住’食物里的磷，跟着大便排出去。”每日发药时追问：“今天吃药和吃饭的顺序对吗？”并观察大便性状（偶有便秘，指导她增加膳食纤维）。透析优化：与医生、技师沟通，调整透析方案为“血液透析滤过（HDF）”联合常规血透（HDF对中大分子物质清除更彻底，包括部分磷）。透析时监测跨膜压、血流量，确保充分清除；下机后评估体重变化（控制干体重，避免容量负荷影响磷代谢）。目标2：1周内皮肤瘙痒评分（VAS）从8分降至4分以下，无新的皮肤破损措施：护理目标与措施指导“冷疗止痒”：用湿毛巾包裹冰袋（避免冻伤）轻敷瘙痒部位，替代搔抓；皮肤护理：每日用温水（38℃）清洁，避免肥皂（碱性刺激），涂抹含尿素的保湿乳（缓解干燥）；环境干预：病房湿度保持50%-60%，减少化纤床单摩擦；夜间护理：睡前30分钟播放轻音乐，必要时遵医嘱用抗组胺药（氯雷他定），观察睡眠改善情况（3天后王阿姨说：“昨晚睡了5个小时，终于不那么累了。”）。目标3：10天内骨痛VAS评分从7分降至3分以下，活动能力提升措施：体位护理：指导她取舒适卧位，腰部垫软枕减轻腰椎压力；局部热敷：用暖水袋（45℃）敷疼痛部位，每次15分钟（避免烫伤）；护理目标与措施运动指导：鼓励每日床边坐立5分钟→扶床行走10步（循序渐进），预防肌肉萎缩；心理支持：骨痛易引发焦虑，我们陪她回忆年轻时带学生春游的场景，转移注意力：“等您骨头不疼了，咱们还能去公园看花开呢！”目标4：出院前掌握低磷饮食要点、磷结合剂服用方法及自我监测技能措施：制作“一图读懂”手册：用漫画展示高磷食物（标红）、低磷食物（标绿），磷结合剂“随餐嚼服”的关键点；情景模拟：让王阿姨扮演“小老师”，给老伴讲解“今天午餐吃什么”，我们在旁纠正（她一开始选了菠菜，提醒“菠菜需焯水去磷”）；护理目标与措施发放“磷记录卡”：记录每日饮食、用药、瘙痒/骨痛评分，出院后每周通过微信随访，及时解答疑问（如“超市买的饼干没标磷含量，能吃吗？”→“看成分表，有‘磷酸钠’‘焦磷酸二氢二钠’就别买”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理高磷血症的“连锁反应”随时可能升级，我们像“哨兵”一样紧盯以下并发症：血管钙化加重表现：血压持续升高（＞160/95mmHg）、下肢发凉/疼痛（动脉缺血）、心脏杂音变化。护理上，每日监测四肢血压（对比双上肢、双下肢），触诊足背动脉搏动；每月复查血管超声，动态观察斑块大小；提醒患者“冬天注意下肢保暖，别久坐，预防血栓”。肾性骨病进展表现：身高缩短（椎体压缩）、行走时关节“咔嗒”响（软骨钙化）、易跌倒（骨密度降低）。我们给王阿姨配备了防滑拖鞋，病房地面保持干燥；教导老伴“扶她起身时别拽胳膊，托腰更安全”；定期复查骨密度，根据iPTH调整活性维生素D剂量。低钙血症与转移性钙化低钙可能引发手足搐搦（王阿姨曾出现手指麻木），我们备好10%葡萄糖酸钙，静脉推注时缓慢（＞10分钟），监测心率（＜60次/分暂停）；转移性钙化可能累及角膜（“眼白有小白点”）、关节（“膝盖肿了”），需定期眼科检查，观察关节活动度。07健康教育健康教育出院前一天，王阿姨拉着我的手说：“护士，我现在看见食物就想‘磷高不高’，这习惯是不是有点过？”我笑了：“不，这说明您学会‘护肾’了！”健康教育不是“填鸭式”说教，而是帮患者把“要我做”变成“我要做”。疾病认知强化用“磷的一生”动画讲解：“您吃进去的磷，健康人90%通过肾脏排出去，您现在肾脏只能排10%，剩下的90%就堆在血里，变成‘隐形杀手’——伤血管、伤骨头、伤皮肤。”饮食“三原则”看标签：避免含“磷酸盐”“焦磷酸盐”的加工食品（如香肠、饼干）；巧处理：肉类先焯水（去30%磷），蔬菜先煮后炒（去20%磷）；控总量：每日磷摄入≈蛋白摄入量×15（如吃50g蛋白，磷≈750mg），用“拳头法”估算（1拳瘦肉≈50g蛋白）。用药“三牢记”时间：和第一口饭一起吃（别饭后补，磷已经吸收了）；方法：嚼碎（司维拉姆是片剂，吞服效果差）；监测：出现便秘（加服乳果糖）、反酸（改用碳酸镧）及时联系医生。自我监测“三重点”症状：皮肤瘙痒加重、骨痛影响行走、手脚麻木→立即就诊；01指标：每月查一次血磷（目标1.13-1.78mmol/L）、每3月查iPTH（目标150-300pg/ml）；02生活：记录饮食日记（拍照发群里，我们帮您把关）、每日称体重（透析间期增重＜干体重3%）。0308总结总结查房接近尾声，王阿姨的血磷已降至1.6mmol/L，皮肤抓痕结痂，骨痛评分2分，昨天还和老伴在病房走廊散步20分钟。这让我更深切体会到：高磷血症的管理，是“医学+生活”的精细工程——它需要我们用专业知识“拆炸弹”（控制血磷），用耐心陪伴“筑防线”（健康教育），更要用同理心“暖人心”