2025 皮肤疾病手术切除查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤疾病手术切除查房课件01前言前言作为在皮肤科临床一线工作了12年的责任护士，我常说：“皮肤是人体最大的器官，也是最直观的健康‘镜子’。”近年来，随着环境变化、人口老龄化及皮肤镜等诊断技术的普及，需要手术切除的皮肤疾病（如皮肤恶性肿瘤、巨大良性肿物、瘢痕疙瘩等）患者数量逐年上升。手术切除不仅是治疗手段，更是患者恢复外观与功能的关键环节——我曾见过一位老年患者因面部基底细胞癌反复破溃3年，不敢出门社交；也见证过年轻患者因背部脂肪瘤压迫神经，从行动受限到术后重获轻松的转变。查房，是我们将理论与实践结合、提升护理质量的重要环节。今天，我们以本科室近期收治的一例“右小腿皮肤鳞状细胞癌”患者为切入点，从病例介绍到护理全流程，共同梳理皮肤疾病手术切除的护理要点，希望能为大家的临床工作提供参考。02病例介绍病例介绍先带大家认识今天的主角——张阿姨，68岁，退休教师。她是2024年12月15日入院的，主诉“右小腿皮肤溃疡伴疼痛3个月，增大1周”。现病史张阿姨3个月前右小腿胫前区被蚊虫叮咬后出现小丘疹，自行抓挠后破溃，起初以为是普通皮炎，用了“皮炎平”“红霉素软膏”，但创面逐渐扩大至3cm×4cm，边缘隆起、质硬，伴有血性渗出及恶臭；近1周溃疡直径增至5cm，疼痛加重（VAS评分6分），夜间影响睡眠，这才在女儿陪同下来院就诊。既往史有2型糖尿病史10年（口服二甲双胍，空腹血糖控制在6-7mmol/L），高血压病5年（规律服用氨氯地平，血压130/80mmHg左右），否认药物过敏史，无吸烟饮酒史。辅助检查现病史皮肤镜检查提示“边界不规则、血管异常增生，高度怀疑恶性”；局部组织活检病理回报：“皮肤鳞状细胞癌（中分化），浸润深度约3mm”；下肢血管超声未见明显血栓；血常规、肝肾功能、肿瘤标志物无异常；心电图及胸片未见转移征象。术前准备经多学科会诊（皮肤科、外科、内分泌科），确定手术方案为“右小腿病损扩大切除术（安全切缘2cm）+局部皮瓣转移修复术”。内分泌科调整降糖方案（加用胰岛素），术前3天空腹血糖控制在5-6mmol/L；术前1日备皮（范围超过手术区域10cm），抗生素皮试（头孢呋辛钠阴性），肠道准备（术前8小时禁食、4小时禁饮）。张阿姨入院时精神状态较差，反复问女儿：“这瘤子切了还会复发吗？腿会不会留大疤？以后还能走路吗？”可见她对手术效果、预后及术后生活质量存在明显担忧。03护理评估护理评估针对张阿姨的情况，我们从健康史、身体状况、心理社会状况三方面进行了系统评估。健康史评估重点关注与手术风险相关的因素：糖尿病病史可能影响创面愈合；高血压需关注术中血压波动；无药物过敏史降低了围术期过敏风险；无吸烟史减少了血管痉挛风险（吸烟会导致小血管收缩，影响皮瓣血运）。身体状况评估局部评估：右小腿胫前可见5cm×5cm溃疡，边缘隆起呈菜花状，基底凹凸不平，触之易出血，周围皮肤红肿（范围约8cm×8cm），皮温升高，压痛（+），无波动感（排除脓肿）；右下肢远端皮肤颜色、温度正常，足背动脉搏动可触及（提示血运未完全阻断）。全身评估：体温36.8℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血压132/85mmHg；营养状况良好（BMI23.5），无贫血貌（血红蛋白130g/L）；双肺呼吸音清，心腹无异常体征。心理社会状况评估通过访谈发现，张阿姨因长期创面疼痛、外观改变（溃疡渗液需每日换药，需穿宽松裤子遮挡）产生自卑心理，曾向女儿表示“不想拖累家人”；对手术的认知仅停留在“切瘤子”层面，不了解皮瓣修复的必要性，担心术后“腿变形”；经济状况良好（有医保+子女支持），家庭支持系统强（女儿每日陪同，主动询问护理注意事项）。评估小结：患者为皮肤恶性肿瘤手术切除+皮瓣修复的高风险人群（糖尿病史），存在感染、皮瓣坏死等潜在并发症；心理压力主要源于对预后的不确定及外观改变的恐惧。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们梳理出以下核心问题：急性疼痛（与肿瘤浸润神经、创面感染有关）依据：患者主诉疼痛VAS评分6分，夜间睡眠受影响，疼痛时面色痛苦、蜷腿体位。焦虑（与疾病诊断、手术风险及预后不确定有关）依据：反复询问手术效果、复发概率，入睡困难（家属诉“每晚要哄着才能睡着”），血压波动（入院首日血压145/90mmHg）。3.有感染的危险（与皮肤完整性受损、糖尿病史、手术创伤有关）在右侧编辑区输入内容依据：创面有渗出及恶臭，周围皮肤红肿；空腹血糖曾达7.2mmol/L（术前未调整时）；手术需切开皮肤、转移皮瓣，存在开放性伤口。知识缺乏（缺乏皮肤癌围术期护理及康复知识）依据：患者及家属不了解皮瓣存活的观察要点（如“皮瓣颜色发白是不是正常？”）、术后活动限制（“能不能下床走路？”）、血糖监测的重要性（“反正打了胰岛素，不用自己测吧？”）。5.自我形象紊乱（与手术瘢痕、皮瓣修复后外观改变有关）依据：患者入院时拒绝护士查看创面（“太丑了，别看”），提及术后瘢痕时流泪，说“以后穿裙子的机会没了”。这些诊断环环相扣——疼痛和焦虑可能影响血糖控制，进而增加感染风险；知识缺乏会降低患者依从性，影响康复；自我形象紊乱则可能导致社交回避，影响生活质量。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“缓解症状-控制风险-促进康复-心理支持”的分层目标，并落实到具体护理措施中。目标1：患者疼痛缓解（VAS评分≤3分）措施：非药物干预：指导患者采用“放松呼吸法”（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），分散注意力（播放轻音乐、陪聊感兴趣的话题）；调整体位（抬高右下肢15-20，减轻局部肿胀压迫神经）。药物干预：遵医嘱予布洛芬缓释胶囊（餐后服用，避免胃刺激），观察用药后30分钟疼痛评分变化（用药2小时后VAS降至4分，4小时后降至3分）；夜间疼痛明显时，加用阿普唑仑0.4mg（短期使用，避免依赖）。目标2：患者焦虑程度减轻（汉密尔顿焦虑量表HAMA评分从18分降至10分以下）措施：目标1：患者疼痛缓解（VAS评分≤3分）认知干预：用图册向患者及家属讲解皮肤鳞状细胞癌的特点（早期切除治愈率＞90%）、手术方案（扩大切除是为了彻底清除病灶，皮瓣修复可覆盖缺损、减少瘢痕挛缩）；邀请术后康复良好的患者分享经历（“李叔去年切了面部的鳞癌，现在伤口恢复得很好，还能跳广场舞呢”）。环境支持：安排单人间（减少陌生环境刺激），允许女儿24小时陪护；责任护士每日固定时间（晨间护理后、晚间查房前）与患者聊天10-15分钟，建立信任关系（张阿姨后来跟我说：“看到小王护士来，心里就踏实些”）。目标3：患者住院期间无感染发生（体温≤37.5℃，创面无脓性渗出，血常规白细胞≤10×10⁹/L）措施：目标1：患者疼痛缓解（VAS评分≤3分）创面管理：术前3日每日2次用0.9%氯化钠+3%过氧化氢冲洗创面（清除坏死组织及渗液），后予银离子敷料覆盖（抑制细菌繁殖）；术后观察皮瓣颜色（正常为淡红色）、温度（与周围皮肤温差≤2℃）、毛细血管反应（按压皮瓣1秒，2秒内恢复红润）；换药时严格无菌操作（戴无菌手套、铺洞巾），记录渗液量（术后第1日渗液约5ml，第3日减少至2ml）。血糖控制：联合内分泌科制定“三餐前胰岛素+睡前基础胰岛素”方案，指导患者及家属用快速血糖仪监测（空腹5-6mmol/L，餐后2小时7-8mmol/L）；饮食指导（低糖高蛋白质，如鸡蛋、鱼肉，避免粥类升糖快的食物）。目标4：患者及家属掌握围术期护理要点（考核合格率100%）措施：目标1：患者疼痛缓解（VAS评分≤3分）术前教育：用“图文+演示”讲解皮瓣观察（“如果皮瓣发紫、温度低，要马上叫护士”）、术后体位（“右下肢要抬高，睡觉的时候在腿下垫个枕头”）、活动限制（“术后3天内右下肢避免弯曲，防止皮瓣牵拉”）。术后教育：发放《皮肤肿瘤术后康复手册》（含换药步骤、血糖监测表、复诊时间），现场示范胰岛素注射（女儿操作，护士纠正手法）；用提问法巩固（“阿姨，您说下什么时候该测血糖？”“餐后2小时，对吗？”“对啦！”）。目标5：患者接受术后外观改变（主动询问瘢痕修复方法）措施：正向引导：术后第2天揭开敷料时，先让患者看皮瓣（“您看，皮瓣颜色多好，和周围皮肤慢慢就融合了”）；用镜子让患者观察（“虽然现在有缝线，等拆了线，涂些去疤膏，会越来越不明显的”）。目标1：患者疼痛缓解（VAS评分≤3分）康复展望：联系整形科会诊，告知“3个月后瘢痕稳定了，可以考虑激光修复”；推荐患者加入“皮肤疾病康复群”（群里有很多术后恢复的案例分享）。这些措施实施后，张阿姨术前1日VAS评分2分，HAMA评分8分，空腹血糖5.8mmol/L，主动问护士：“我术后能吃鸽子汤吗？听人说能补伤口。”——这说明护理目标正在逐步实现。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤疾病手术切除最常见的并发症是出血、感染、皮瓣坏死，其中皮瓣坏死对预后影响最大（尤其对恶性肿瘤患者，可能需二次手术），需重点关注。出血观察要点：术后24小时内是出血高峰期，需每小时观察敷料渗液情况（若渗血范围＞5cm×5cm或1小时渗血量＞20ml，提示活动性出血）；触摸术区周围皮肤（若有波动感，可能为皮下血肿）；监测生命体征（血压下降、心率增快可能为失血表现）。护理措施：少量渗血时，加压包扎（用无菌纱布覆盖后绷带环形加压）；大量出血时，立即通知医生，协助伤口探查止血；安慰患者（“别紧张，我们马上处理”），避免因焦虑加重出血。感染观察要点：术后3-5天是感染高发期，表现为体温＞38℃，创面红肿热痛加重，渗液呈脓性、有臭味，血常规白细胞＞12×10⁹/L。护理措施：留取渗液做细菌培养+药敏，根据结果调整抗生素（张阿姨术后第3天体温37.8℃，渗液培养提示金黄色葡萄球菌，改用万古霉素）；加强换药（每日3次，用含碘敷料杀菌）；指导患者抬高患肢（促进静脉回流，减轻肿胀）。皮瓣坏死观察要点：皮瓣坏死分早期（术后24-48小时）和晚期（术后5-7天）。早期表现为皮瓣苍白（动脉缺血）或紫绀（静脉回流障碍）、温度降低（＜32℃）、毛细血管反应消失（按压后＞5秒不恢复）；晚期表现为皮瓣变黑、结痂，有腐臭味。护理措施：动脉缺血时，遵医嘱予罂粟碱（扩张血管）、低分子右旋糖酐（改善微循环）；静脉回流障碍时，拆除部分缝线减轻张力，用无菌棉签轻压皮瓣边缘（促进淤血排出）；已坏死的皮瓣需清创（小范围可换药自愈，大范围需二次手术）。张阿姨术后第2天皮瓣边缘稍发绀，我们立即抬高患肢、拆除2针缝线，3小时后皮瓣颜色恢复红润——这得益于护士的及时观察和处理。07健康教育健康教育健康教育是连接医院护理与家庭康复的桥梁。我们针对张阿姨的需求，分阶段制定了教育内容。术前教育（重点：消除恐惧、配合准备）“为什么要扩大切除？”：用模型讲解“安全切缘”的意义（就像挖树根，周围2cm的“土壤”也要清理，才能防止复发）。“术前要做什么？”：备皮时避免刮伤（用剪刀剪短毛发），术前晚洗头洗澡（减少皮肤细菌），术晨穿宽松开衫（方便穿脱）。术后教育（重点：自我观察、功能锻炼）“怎么看皮瓣好坏？”：教家属用手机拍照对比（每天同一时间、同一角度），记录皮瓣颜色变化；摸皮瓣温度（用手背试，和对侧腿对比）。“什么时候能活动？”：术后3天内右下肢制动（可床上活动脚趾），3天后可坐起（抬高下肢），7天后可拄拐行走（避免右下肢负重），2周后逐步增加活动量（以不感疲劳为度）。3.出院教育（重点：长期管理、定期复诊）“血糖要盯紧”：自备血糖仪，空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L，异常时及时联系内分泌科。“伤口护理别大意”：拆线后2天内避免沾水，3个月内避免阳光直射（紫外线会加重瘢痕），每日涂硅酮凝胶（抑制瘢痕增生）。术后教育（重点：自我观察、功能锻炼）“复诊时间要记牢”：术后2周门诊拆线，1个月、3个月、6个月复查皮肤镜（观察局部有无复发），每年做1次全身皮肤检查（早期发现其他皮肤肿瘤）。出院前，张阿姨拉着我的手说：“小王，我现在不害怕了，知道怎么护理，也知道什么时候该来医院。”这是对我们健康教育最好的反馈。08总结总结回顾张阿姨的护理过程，我深刻体会到：皮肤疾病手术切除的护理，不仅是“照护伤口”，更是“照护人心”。从缓解疼痛到心理支持，从控制感染到指导康复，每一个环节都需要护士具备扎实的专业知识（如皮瓣观察、血糖管理）、敏锐的观察能力（如早期识别并发症