2025 皮肤学黏膜皮肤病查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学黏膜皮肤病查房课件01前言前言作为皮肤科护士，我常说：“皮肤是人体的外衣，而黏膜则是这外衣的‘隐形内衬’。”黏膜覆盖着口腔、眼、生殖器、消化道等与外界相通的腔道，看似“藏在深处”，却因直接接触外界环境、免疫反应活跃，成为许多皮肤病的“重灾区”。从门诊统计数据看，近三年我们科黏膜受累的皮肤病患者占比已从18%升至25%，其中大疱性类天疱疮、白塞病、口腔扁平苔藓等尤为常见。这些患者常因口腔溃烂不敢进食、外阴灼痛坐立难安，甚至因眼结膜受累面临视力损伤风险——黏膜病的痛苦，远不止“表面”的不适，更直接影响着患者的生存质量。今天我们要讨论的，正是一例典型的黏膜受累皮肤病患者的全程护理。通过查房，我们不仅要梳理疾病特点，更要聚焦“如何从护理角度缓解黏膜病患者的身心痛苦”，这也是当下皮肤护理领域强调“整体照护”的核心方向。02病例介绍病例介绍先说说我们科正在护理的王阿姨（化名），67岁，退休教师。她是今年3月12日入院的，主诉很典型：“嘴里烂了3个月，最近半个月外阴也开始疼，吃饭像吞刀片，晚上根本睡不着。”追问病史，王阿姨3个月前无诱因出现口腔颊黏膜、舌缘散在溃疡，初期以为是“上火”，自行用了西瓜霜，没见好转；2个月前溃疡扩大，伴灼痛，进食酸辣或热食时疼痛加剧，逐渐不敢吃固体食物，改喝稀粥；1个月前躯干、四肢出现散在红斑，伴轻度瘙痒；半个月前外阴（小阴唇、会阴）出现类似溃疡，排尿时灼痛明显，这才慌了神来就诊。既往史：高血压5年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg）；否认糖尿病、过敏史；无吸烟饮酒史。病例介绍查体：体温36.8℃，心率78次/分，营养状态偏瘦（BMI18.5）。皮肤专科检查：躯干、四肢可见3-5cm红斑，部分红斑边缘有张力性水疱（尼氏征阴性）；口腔黏膜：双侧颊黏膜、舌腹见3处1-2cm溃疡，表面覆黄白色假膜，周围充血明显；外阴：小阴唇内侧、会阴见2处1.5cm溃疡，边界清，触痛（++）；双眼结膜轻度充血，无分泌物。辅助检查：血尿常规正常；生化示白蛋白32g/L（偏低）；自身抗体：BP180抗体（+），滴度1:160；皮肤病理：表皮下大疱，真皮浅层淋巴细胞浸润；直接免疫荧光：基底膜带IgG、C3线状沉积。结合病史、体征及检查，确诊为“大疱性类天疱疮（黏膜受累型）”。病例介绍王阿姨入院时最突出的诉求是“止痛”和“能正常吃饭”，她拉着我的手说：“姑娘，我现在看见饭碗就怕，咽一口粥都疼得掉眼泪，再这样下去我真要崩溃了。”这句话让我特别揪心——黏膜病的护理，不仅要处理局部病灶，更要回应患者最真实的生存需求。03护理评估护理评估基于王阿姨的情况，我们从生理、心理、社会三个维度展开了系统评估：生理评估皮肤黏膜损害：口腔、外阴溃疡面积及深度（口腔溃疡最大直径2cm，外阴1.5cm），假膜性状（黄白色、易擦除），周围充血程度（++）；躯干四肢红斑、水疱分布（以腰腹部为主），水疱是否破溃（部分水疱已破，有少量渗液）。疼痛评估：采用数字评分法（NRS），静息时口腔疼痛4分，进食时7分；外阴排尿时疼痛6分，静息时3分。营养状态：近3个月体重下降5kg（从60kg降至55kg），白蛋白32g/L（正常35-50g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示蛋白质-能量营养不良。生活自理能力：因外阴疼痛，如厕后清洁困难；因口腔疼痛，需家属协助喂食。心理社会评估王阿姨性格开朗，但病程长、疼痛反复，已出现明显焦虑（SAS评分52分，轻度焦虑）。她多次提到“拖累家人”——儿子儿媳轮流请假照顾，老伴每天变着法做软食却总被“太烫”“太硬”拒绝。家庭支持系统良好，但患者自我价值感降低。护理难点黏膜病损的隐蔽性（如外阴）增加了观察难度；疼痛与进食的恶性循环（怕疼→少吃→营养不良→愈合慢→更疼）；激素治疗（入院后予泼尼松40mg/d）可能带来的并发症风险（如感染、血糖波动）。04护理诊断护理诊断215基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：急性疼痛（口腔、外阴）：与黏膜溃疡刺激神经末梢、炎症反应有关。焦虑：与病程长、疼痛反复、担心预后有关。4营养失调（低于机体需要量）：与口腔疼痛致进食减少、消化吸收障碍有关。3皮肤/黏膜完整性受损：与大疱性类天疱疮导致的表皮下大疱、溃疡形成有关。6潜在并发症：感染（溃疡面、肺部）、激素相关性代谢紊乱（高血糖、低血钾）。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“缓解疼痛-促进愈合-改善营养-心理支持-预防并发症”的递进式目标，并落实到具体措施中。缓解疼痛：从“对症”到“精准”目标：3天内静息疼痛NRS≤3分，进食/排尿疼痛NRS≤5分；1周内疼痛评分较入院时下降50%。局部用药：口腔溃疡予0.1%曲安奈德口腔软膏（含利多卡因）涂擦，每日3次（涂药后含漱3分钟再吞咽）；外阴溃疡用3%硼酸溶液冷湿敷（每次10分钟，每日2次）后，涂莫匹罗星软膏（预防感染）+0.05%丙酸氟替卡松乳膏（抗炎）。非药物干预：指导患者用“低温镇痛法”——进食前含服冰盐水（4℃）30秒，降低黏膜敏感度；外阴疼痛时用冷敷垫（包裹毛巾）轻敷，避免摩擦。药物镇痛：评估疼痛峰值时段（王阿姨是午餐和晚餐前），提前30分钟口服加巴喷丁100mg（针对神经病理性疼痛），必要时临时用对乙酰氨基酚0.5g（避免非甾体类抗炎药刺激黏膜）。促进黏膜愈合：“清洁-保护-修复”三部曲目标：1周内溃疡面渗出减少，2周内溃疡直径缩小50%，4周内基本愈合。清洁管理：口腔用生理盐水+1%碳酸氢钠溶液交替含漱（每日4次，每次10ml，含漱2分钟），清除食物残渣及假膜；外阴用温水（38-40℃）冲洗（避免浴液刺激），用无菌棉签轻拭，保持干燥。屏障保护：口腔溃疡处贴复方氯己定地塞米松膜（含抗生素+激素），形成物理屏障；外阴溃疡周围涂氧化锌软膏（隔离尿液、粪便刺激）。促进修复：补充维生素B2（10mgtid）、锌剂（葡萄糖酸锌10mlbid）；局部用重组人表皮生长因子凝胶（口腔、外阴溃疡面涂抹，每日2次）。改善营养：打破“疼痛-厌食”循环目标：1周内每日摄入能量≥1200kcal（基线800kcal），2周内白蛋白≥35g/L。01饮食指导：制定“温凉-软嫩-高营养”食谱：早餐藕粉+蒸水蛋（温凉），午餐鱼肉粥（去刺）+豆腐脑，晚餐南瓜羹+蒸山药泥；避免酸性（柑橘）、辛辣（姜蒜）、粗糙（饼干）食物。02营养补充：口服营养补充剂（整蛋白型，如安素，每次50g冲200ml温水，每日2次），两餐间服用；必要时静脉补充复方氨基酸（250mlqd）。03进食技巧：指导患者“小口慢咽”，用吸管吸食流质（减少口腔摩擦）；餐后用生理盐水含漱，避免食物残留刺激溃疡。04心理支持：从“安抚”到“赋能”目标：1周内SAS评分≤45分，患者能主动参与护理决策。建立信任：每天晨间护理时花5分钟听王阿姨“唠叨”（比如她常说“以前我上课能讲3小时，现在说两句话嘴都疼”），不急于打断，而是回应“您以前肯定是位特别负责任的老师”，让她感受到被理解。认知干预：用图片+通俗语言讲解大疱性类天疱疮的病因（自身抗体攻击基底膜）、治疗（激素+护理）及预后（多数患者经规范治疗可控制），纠正“治不好”的错误认知。家庭参与：组织家属座谈会，指导老伴如何制作“温凉软食”（如用辅食机打碎食物），教儿子如何协助外阴清洁（戴手套、动作轻柔），让家属从“旁观者”变“照护者”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理黏膜病患者因皮肤黏膜屏障破坏、激素使用，易发生感染及代谢紊乱，需重点监测：感染预防与观察口腔/外阴感染：观察溃疡面是否出现脓性分泌物、异味，周围红肿是否加重；每日检查体温（王阿姨入院后第5天体温37.8℃，及时查血常规示白细胞11×10⁹/L，考虑局部感染，加用头孢克洛0.25gtid，3天后体温正常）。肺部感染：因患者活动减少，指导其每日做深呼吸训练（腹式呼吸，5次/组，3组/日），拍背排痰（家属协助，从下往上轻叩）；监测咳嗽、咳痰情况（王阿姨无咳嗽，未发生肺部感染）。激素相关性并发症高血糖：每日监测空腹及餐后2小时血糖（王阿姨基础血糖正常，激素使用第3天餐后血糖7.8mmol/L，调整饮食中碳水比例，未用降糖药）。低血钾：复查电解质（入院第7天血钾3.3mmol/L），指导多吃香蕉、橙子，口服氯化钾缓释片0.5gtid，3天后血钾升至3.8mmol/L。07健康教育健康教育出院前，我们为王阿姨制定了“个性化健康手册”，重点强调：疾病知识“大疱性类天疱疮是自身免疫病，黏膜受累很常见，但规范治疗+护理能控制。激素需严格遵医嘱减量（目前40mg/d，计划2周后减至35mg/d），不能自行停药。”自我护理技巧A口腔：每天用软毛牙刷轻刷（避开溃疡），餐后用生理盐水含漱；溃疡复发时及时涂曲安奈德软膏。B外阴：穿宽松棉质内裤，如厕后从前向后清洁，避免使用肥皂；性生活需待溃疡完全愈合（至少2个月）。C皮肤：避免搔抓红斑/水疱，若出现新水疱及时就诊（勿自行挑破）。预警信号出现以下情况立即复诊：体温＞38℃、溃疡面扩大/渗脓、尿量明显减少（警惕肾损伤）、心慌/手抖（警惕低血糖或低钾）。生活方式“营养要跟上！每天至少1个鸡蛋、200ml牛奶、100g瘦肉（剁碎煮软）；保持心情开朗，可以和老同事视频聊天，别总躺着。”08总结总结查房结束时，王阿姨已经住院2周。今天晨间护理，她笑着说：“昨晚我喝了半碗南瓜粥，居然没疼！”看着她口腔溃疡缩小至0.5cm，外阴溃疡基本愈合，白蛋白升至36g/L，我真切感受到黏膜皮肤病护理的意义——它不仅是对“溃疡面”的照护，更是对“人”的关怀。黏膜病的护理没有“标准答案”，但有一条