2025 皮肤学皮肤脓疱查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤脓疱查房课件01前言前言站在示教室的投影仪前，我翻看着今天要讨论的病例资料，指尖停在一张皮肤脓疱的特写照片上——密集的黄白色疱液在表皮下鼓胀，周围红晕像被火烤过的边缘，这场景让我想起上周门诊那个攥着妈妈衣角哭着说“痒痒”的5岁男孩。皮肤脓疱虽非致命急症，却因直接暴露于体表、伴随剧烈瘙痒或疼痛，常给患者带来身心双重折磨。近年来，随着抗生素耐药性增加、特应性皮炎发病率上升及环境因素变化，皮肤脓疱性疾病的临床特征愈发复杂。从感染性脓疱疮到自身免疫性脓疱型银屑病，从新生儿毒性红斑到老年糖尿病患者的顽固性脓疱，这类疾病的护理难点已从单纯的创面处理，延伸至心理支持、并发症预防及长期管理。今天的查房，我们以本科室近期收治的一例泛发性脓疱疮患儿为切入点，从“看”到“护”，从“病”到“人”，系统梳理皮肤脓疱的护理逻辑。02病例介绍病例介绍先把时间拉回两周前的晨间交班。“收了个脓疱患儿，5岁，男，主诉‘头面部、躯干起脓疱伴瘙痒3天，加重1天’。”值班护士的汇报让我立刻翻看病历：患儿3天前无明显诱因额部出现粟粒大小红斑，次日红斑上出现薄壁脓疱，家长自行涂抹“儿童湿疹膏”无效，脓疱逐渐扩散至耳后、颈部及胸背部，1天前部分脓疱破溃，渗液增多，周围皮肤潮红，伴低热（37.8℃），无咳嗽、腹泻。追问病史，患儿1周前曾与小区内“长疮”的玩伴接触，既往体健，无药物过敏史，父母体健，否认家族性皮肤病史。入院查体：T37.9℃，P102次/分，R22次/分，BP90/60mmHg；神志清，精神稍差，头面部可见10余处脓疱，最大直径约0.8cm，部分破溃后形成蜜黄色结痂，颈部、胸背部散在分布类似皮损，部分融合成片状，基底潮红，触之皮温升高，局部压痛（+）；浅表淋巴结未触及肿大；心肺腹未见异常。病例介绍辅助检查：血常规示白细胞12.8×10⁹/L（↑），中性粒细胞78%（↑）；C反应蛋白18mg/L（↑）；脓疱液细菌培养提示金黄色葡萄球菌（对青霉素耐药，对头孢呋辛敏感）；皮肤镜检查可见表皮内脓疱，疱液浑浊，周围血管扩张。入院诊断：泛发性脓疱疮（金黄色葡萄球菌感染）。治疗方案：头孢呋辛静脉滴注抗感染（按体重计算剂量），局部用0.05%黄连素溶液湿敷破溃处，莫匹罗星软膏涂抹未破溃脓疱，口服氯雷他定缓解瘙痒。03护理评估护理评估拿到病例后，我们护理团队立即展开系统评估。首先是健康史评估：患儿为学龄前儿童，活动范围广，卫生习惯尚在培养期（家长反映“总爱用手揉脸”），接触感染源后易发病；既往无皮肤疾病史，本次起病急、进展快，符合脓疱疮“接触传染性强”的特点。身体状况评估是重点。我们采用“视-触-问”三步法：视诊见脓疱主要分布于暴露部位（头面、颈部）及摩擦部位（胸背），符合脓疱疮“易在皮肤屏障薄弱处定植”的规律；脓疱壁薄易破，破溃后渗液呈淡黄色，干燥后形成典型的蜜黄色结痂，这是区分于其他脓疱病（如脓疱型银屑病）的关键体征；触诊时，未破溃脓疱周围皮肤温度较正常皮肤高1-2℃，提示局部炎症反应活跃；询问患儿，他指着面部说“像小虫子爬，抓了更疼”，说明瘙痒是主要不适，且搔抓可能加重皮损。护理评估全身状况方面，患儿虽仅有低热，但血常规提示炎症指标升高，需警惕感染扩散风险；饮食、睡眠受影响（家长说“夜里痒醒3次”），能量消耗增加；因疼痛和不适，患儿情绪烦躁，拒绝配合擦药，这对后续护理依从性提出挑战。心理社会评估显示，患儿母亲全程攥着纸巾，反复问“会不会留疤？”“传染给弟弟吗？”，焦虑评分（SAS）达52分（轻度焦虑）；患儿因“脸上长疮”拒绝照镜子，说“小朋友会笑我”，社会交往需求受挫。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5个主要护理诊断：皮肤完整性受损：与脓疱破溃、渗液及搔抓有关（依据：头面、躯干可见破溃脓疱及结痂，局部皮肤潮红、皮温升高）；急性疼痛/瘙痒：与皮肤炎症刺激及组胺释放有关（依据：患儿主诉“痒痒”“抓了疼”，夜间睡眠受影响）；焦虑（家长）/恐惧（患儿）：与疾病外观改变、担心预后及传染有关（依据：母亲反复询问预后，患儿拒绝配合治疗）；有感染扩散的风险：与金黄色葡萄球菌毒力、皮肤屏障破坏及患儿搔抓行为有关（依据：血常规炎症指标升高，脓疱分布范围广）；知识缺乏（家长及患儿）：缺乏脓疱疮预防、护理及传染控制的相关知识（依据：家长自行使用湿疹膏延误治疗，未及时隔离患儿与弟弟）。05护理目标与措施护理目标与措施我们将护理目标拆解为短期（3天内）与长期（住院期间），措施则围绕“创面管理-症状控制-心理支持-感染防控”四条主线展开。短期目标（3天内）创面渗出减少，无新脓疱形成；患儿瘙痒评分（FLACC量表）≤3分（0-10分，0为无，10为无法忍受）；家长焦虑评分降至45分以下。措施：精准创面护理：遵循“清洁-保护-观察”原则。破溃处用生理盐水棉签轻拭渗液（避免用力摩擦），再用0.05%黄连素溶液（4层纱布浸湿，不滴水为度）湿敷10分钟/次，2次/日（湿敷后待局部稍干，涂抹莫匹罗星软膏）；未破溃脓疱用75%酒精棉签环形消毒周围皮肤（从中心向外），避免直接挤压疱壁（防止疱液扩散）。特别注意头面部毛发区，用无菌剪刀修剪局部毛发（避免损伤皮肤），确保药物接触创面。短期目标（3天内）多模式止痒镇痛：除口服氯雷他定外，采用“冷疗+分散注意力”辅助。用凉毛巾（4-8℃）包裹冰袋（外裹薄毛巾防冻伤）轻敷瘙痒部位，每次5分钟；患儿喜欢看动画片，擦药时播放《小猪佩奇》，护士同步用玩具车模拟“小车车给小痘痘消毒”，转移其注意力。心理支持分层干预：对家长，用“图片对比法”展示脓疱疮典型病程（3-5天渗出减少，1周左右结痂脱落），强调“及时治疗不留疤”；对患儿，用“游戏化语言”解释治疗：“小药膏是‘痘痘小卫士’，把坏细菌赶跑，痒痒就消失啦！”，并奖励配合治疗的“勇敢贴纸”。长期目标（住院期间）无蜂窝织炎、淋巴结炎等并发症；家长掌握家庭护理要点（清洁、隔离、用药）；患儿养成“不抓挠”的行为习惯。措施：感染防控强化：病房每日紫外线消毒2次（30分钟/次），限制探视（仅留1名家长陪护）；患儿衣物、毛巾单独清洗（50℃以上热水浸泡30分钟），避免与弟弟衣物混洗；护士操作前后严格手消（七步洗手法+快速手消毒液），接触创面时戴无菌手套。行为干预训练：给患儿戴棉质手套（防抓挠），但告知“手套是保护小痘痘的小房子”；每次他想抓挠时，护士立即递上玩具（如积木、拼图），并说：“我们和小积木玩，小痘痘就不疼啦！”；同时教家长“替代法”——瘙痒时轻拍而非抓挠，逐渐形成条件反射。长期目标（住院期间）家庭护理培训：制作“脓疱疮护理小卡片”，图文结合标注“擦药步骤”（消毒-湿敷-涂药）、“隔离要点”（单独餐具、不共玩玩具）、“复诊指标”（如发热≥38.5℃、脓疱扩大至四肢需立即就诊）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理脓疱疮最常见的并发症是局部感染扩散（如蜂窝织炎）和全身感染（如败血症），我们重点关注以下指标：局部观察红肿范围：每日用记号笔标记脓疱周围红晕边界，若24小时内扩大＞1cm，提示炎症扩散；01疼痛程度：患儿从“能忍受”变为“一碰就哭”，或夜间因疼痛惊醒，需警惕深部感染；02渗液性质：若渗液由清亮变黄绿、带臭味，可能合并混合感染（如铜绿假单胞菌）。03全身观察生命体征：体温≥38.5℃或持续不退，心率＞120次/分，提示全身炎症反应；实验室指标：复查血常规若白细胞＞15×10⁹/L、C反应蛋白＞30mg/L，需考虑升级抗生素；精神状态：患儿从烦躁转为萎靡、嗜睡，可能是感染性休克早期表现。护理应对：一旦发现异常，立即报告医生，同时加强创面消毒（增加湿敷频次至3次/日）、抬高感染部位（如头面部垫软枕）促进血液回流；全身感染时遵医嘱补液（维持水电解质平衡），监测尿量（每小时≥1ml/kg）。07健康教育健康教育出院前1天，我们组织了一场“家庭护理小课堂”，重点强调三点：疾病认知用简单语言解释：“脓疱疮是细菌‘小坏蛋’跑到皮肤里捣乱，抓挠会让‘小坏蛋’跑得到处都是，所以不能揉脸哦！”日常护理用药：药膏要薄涂（覆盖脓疱即可），涂前洗手，涂后洗手；隔离：1周内不去幼儿园，玩具用84消毒液（1:100稀释）擦拭，餐具单独煮沸15分钟。清洁：用温水（37-38℃）轻柔洗脸，避免肥皂（碱性刺激）；复诊与预警发放“健康联系卡”，注明科室电话，强调“结痂未脱落前复诊”（约7-10天），若出现“发烧更高、脓疱长到手脚、眼睛肿”立即就诊。08总结总结合上病例本时，窗外的阳光正洒在患儿的“勇敢贴纸”上——他今天已经能笑着说“我的小痘痘快好了”。这场查房让我更深切体会到：皮肤脓疱的护理，从来不是“擦药”这么简单。它需要我们像“皮肤侦探”一样，从脓疱的形态、分布追踪感染源；像“疼痛管理师”一样，用温度、语言缓解患儿的不适；更要像“家庭顾问”一样，帮家长建立科学的护理信心。回顾整个过程，我们也发现不足：比如在心理评估中，对患儿的“社交恐惧”干预可以更