2025 皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务质量监督机制完善查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务质量监督机制完善查房课件01前言前言站在护士站的窗前，望着走廊里扶着胳膊、步履缓慢的患者，我总在想：皮肤病看似“长在体表”，可它带来的痛苦，远比我们肉眼所见更深刻。去年科室做患者满意度调查时，有位银屑病患者在留言本上写：“痒得睡不着觉时，护士多拍一拍我的手背，比药膏管用。”这句话像根细针，扎进了我对皮肤护理的认知里——皮肤病护理从来不是“涂药换药”这么简单，它需要专业的技能、细腻的观察，更需要一套能保障服务质量的“防护网”。2023年国家卫健委发布的《皮肤性病科医疗质量控制指标（2023年版）》中明确提到：“护理服务质量是皮肤病整体疗效的重要影响因素，需通过系统化培训与动态监督机制提升护理同质化水平。”而根据我们科室近三年的统计数据，因护理操作不规范、健康指导不到位导致的患者复诊率增加了18%，这让我更确信：2025年，我们必须在“护理培训”与“质量监督”上做深做透。今天的查房，我将结合近期一例典型病例，和大家探讨如何通过标准化培训与监督机制，让皮肤护理从“经验型”转向“体系化”。02病例介绍病例介绍先和大家分享上个月我管床的一位患者——52岁的李阿姨。她是10月12日入院的，主诉“全身红斑、脱屑伴剧烈瘙痒10年，加重1周”。李阿姨是菜市场的蔬菜摊主，常年接触水和蔬菜汁液，10年前双手开始出现小片状红斑，当时没在意，后来逐渐蔓延至躯干、四肢，每到秋冬季节就“像树皮一样一层层掉皮”。近一周因连续熬夜备货，皮疹突然加重，脱屑面积超过体表面积30%，夜间瘙痒评分（VAS）达到8分，只能靠抓挠缓解，导致多处皮肤破溃渗液。入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，血压125/75mmHg；全身可见弥漫性红斑，上覆银白色鳞屑，以躯干、四肢伸侧为著，双下肢胫前有3处5cm×3cm大小的糜烂面，渗液呈淡黄色，周围皮肤红肿；皮肤弹性差，甲床苍白（长期搔抓导致贫血）；情绪焦虑，自述“不敢照镜子，怕吓到孙子”。辅助检查：血常规提示血红蛋白102g/L（轻度贫血），C反应蛋白15mg/L（轻度炎症）；皮肤镜检查显示表皮角化过度伴角化不全，符合银屑病（寻常型，进展期）。病例介绍李阿姨的情况很典型——既有慢性病的长期困扰，又有急性加重的护理难点；既有生理上的痛苦，又有心理上的负担。这恰恰是我们在护理培训中需要重点关注的“复杂场景”。03护理评估护理评估面对李阿姨这样的患者，护理评估不能只盯着“皮疹面积”，必须像剥洋葱一样，逐层剖开她的需求。我们科室现在推行“5维评估法”：皮肤专科评估这是基础。我们用“PASI评分”（银屑病面积与严重程度指数）量化皮疹情况：躯干占15%，四肢占18%，头颈部占2%，总分12分（中度严重）；糜烂面用“DTI评分”（创面深度、渗出、感染）评估：深度达真皮浅层，渗出量中等（每天渗液浸湿2层纱布），周围皮肤温度37.5℃（略高于正常），无明显异味，提示有潜在感染风险。症状体验评估瘙痒是皮肤病患者最痛苦的症状。我们用“NRS-11评分”（数字评分法）让李阿姨每天早晚各评一次，她入院时夜间评分8分，白天6分；同时观察她的抓挠频率——平均每小时抓挠12次，手背有新鲜抓痕，这说明单纯用药不够，必须配合行为干预。心理社会评估李阿姨刚入院时拒绝家属探视，说“不想让儿子看见我这样子”。我们用“GAD-7焦虑量表”评估，得分14分（中度焦虑）；访谈中她提到“摆摊时顾客躲着我，觉得我传染”，这反映出疾病对社交功能的影响。生活质量评估SF-36量表（健康调查简表）显示，她的“躯体疼痛”“社会功能”“情感职能”维度得分均低于正常人群50%；睡眠监测（家属反馈）显示每晚仅睡3-4小时，且易醒。治疗依从性评估李阿姨既往用过外用药膏（但记不清具体名称）、口服中药（自行停药），从未系统接受过光疗。问她“为什么停药”，她说“涂药膏太麻烦，每天要抹3次，摆摊没时间”——这提示我们，护理措施必须“简化”“易操作”，否则依从性难以保证。这些评估结果就像一张“护理地图”，告诉我们：李阿姨需要的不仅是控制皮疹，更是“止痒-修复-心理支持-生活指导”的全链条护理。而要做好这些，护士必须经过系统培训——比如如何准确使用PASI评分，如何与患者共情式沟通，如何根据渗出量选择合适的敷料。04护理诊断护理诊断010203040506基于评估结果，我们团队讨论后明确了5个主要护理诊断（按优先顺序排列）：1.皮肤完整性受损：与银屑病导致的表皮角化异常、搔抓致皮肤破溃有关（诊断依据：全身30%体表面积红斑脱屑，双下肢3处糜烂面，渗液）2.舒适度改变：瘙痒（重度），与炎症介质释放、皮肤神经末梢敏感有关（诊断依据：VAS评分8分，频繁抓挠，睡眠障碍）3.焦虑：与疾病反复、社交功能受损有关（诊断依据：GAD-7评分14分，拒绝家属探视，自述“怕吓到孙子”）4.知识缺乏（特定疾病护理知识）：与未接受过系统健康教育、自行停药史有关（诊断依据：不了解规范用药方法，因“麻烦”停药）5.潜在并发症：皮肤感染（与糜烂面暴露、渗出液利于细菌繁殖有关）（诊断依据：糜护理诊断烂面周围皮肤红肿，C反应蛋白升高）这些诊断不是孤立的，比如“皮肤完整性受损”会加重“瘙痒”，“瘙痒”又会导致更频繁的抓挠，进一步破坏皮肤，形成恶性循环；而“焦虑”会降低痛阈，让患者对瘙痒更敏感。这就要求我们的护理措施必须“环环相扣”，既要解决表面问题，又要打断病理循环。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期（1周）-中期（2周）-长期（出院后1月）”分层目标，并将培训与监督融入每个环节。目标1：1周内皮肤糜烂面渗出减少50%，无新增抓痕措施：规范创面护理：使用“湿性愈合理论”，对渗液较多的糜烂面（双下肢）用藻酸盐敷料覆盖（吸收渗液、保持湿润环境），每日换药1次；红斑脱屑区用凡士林软膏封包（修复屏障），每天2次。这部分操作需要护士掌握“无菌技术”“敷料选择原则”，我们科室每月会进行“创面护理操作考核”，确保人人过关。护理目标与措施止痒行为干预：教李阿姨“拍打法代替抓挠”（用指腹轻拍瘙痒部位），在病房墙上贴“止痒小技巧”海报（冷敷10分钟、听轻音乐转移注意力）；夜间加用弹力手套（防止无意识抓挠）。责任护士每2小时巡视，观察抓挠行为并记录，这是护理质量监督的重点——我们的《皮肤护理质量检查单》里明确要求“高危瘙痒患者每2小时观察1次”。目标2：2周内焦虑评分降至轻度（GAD-7≤10分），主动与家属沟通措施：认知行为干预：每天下午3点和李阿姨聊15分钟，用“银屑病科普手册”（图文版）讲解“疾病不传染”“规范治疗可控制”；让她看科室其他患者的“康复前后对比照”（经同意），建立信心。护理目标与措施家庭支持系统：联系她儿子视频通话，教家属说“我们不怕您，您好了我们才能安心”；邀请她孙子画了张“奶奶早日康复”的画贴在床头——李阿姨看到画时掉了眼泪，说“原来他们没嫌弃我”。这部分需要护士具备“心理护理能力”，我们去年请精神科护士来做了“皮肤病心理干预”培训，效果很明显。目标3：出院时掌握“3步用药法”（清洁-涂药-封包），知晓复诊时间措施：分阶段健康教育：入院第1天用“图片+演示”教她“如何用温水（37℃）清洁皮肤”（水温过高会加重瘙痒）；第3天示范“药膏涂抹手法”（薄涂，用指腹打圈按摩至吸收）；第5天教“凡士林封包技巧”（涂药后用保鲜膜覆盖1小时）。每次教学后让她复述，做不到位的地方再示范——这是“回授法”，我们在护理培训中重点强调“健康教育要‘可操作、可复述’”。护理目标与措施制作“护理小卡片”：把用药时间、水温要求、复诊日期写成大字版，贴在她手机壳内侧（她常看手机）。这些措施能落地，离不开两个“保障”：一是护士的专业能力（靠培训），二是执行的规范性（靠监督）。我们科现在实行“双核查制度”：责任护士完成操作后，组长再核对《护理措施执行单》；护士长每周抽查20%的病例，看目标是否达标。就像李阿姨的创面护理，第一天换药时护士忘记戴无菌手套，被组长当场纠正——这不是“挑刺”，是用监督把“规范”变成“习惯”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤病的并发症就像“暗礁”，稍有疏忽就可能让病情恶化。李阿姨的糜烂面是“高危区”，我们重点观察3类并发症：皮肤感染观察要点：糜烂面周围红肿是否扩大（正常≤0.5cm）、渗液是否变浑浊（正常为清亮或淡黄色）、是否有异味（正常无异味）、体温是否超过37.5℃（正常≤37.3℃）。李阿姨入院第3天，左下肢糜烂面周围红肿扩大至1cm，渗液变浑浊，我们立即取渗液做细菌培养（结果提示金黄色葡萄球菌），遵医嘱外用莫匹罗星软膏，3天后红肿消退。护理关键：培训护士“感染早期识别”能力——比如“红肿扩大0.5cm”就是预警信号，而不是等出现化脓才处理。我们的培训课上会用“感染进展视频”对比教学，让护士直观看到“早期”与“晚期”的区别。皮肤屏障功能障碍观察要点：非皮疹区皮肤是否干燥脱屑（正常应光滑）、是否出现新的瘙痒点（提示屏障破坏导致刺激物侵入）。李阿姨入院时四肢伸侧（非糜烂区）皮肤有细小脱屑，我们每天用“皮肤水分测试仪”监测（正常表皮含水量25-35），她的数值是18，于是增加了“医用保湿乳”（含神经酰胺）的使用次数（每天3次），1周后数值升至26。护理关键：教会护士“屏障功能评估工具”的使用，这是我们今年新增的培训内容——以前只看“肉眼是否干燥”，现在用仪器量化，更精准。药物不良反应李阿姨入院后用了阿维A胶囊（口服维A酸类药物），这类药可能引起口唇干燥、肝功能异常。我们每天观察她的口唇（是否皲裂）、询问有无口干（她第2天说“嘴里像砂纸”），指导她用“医用润唇膏”（不含香料）每2小时涂抹；每周查肝功能（第5天ALT轻度升高40U/L，遵医嘱加用护肝片）。护理关键：建立“常用皮肤病药物不良反应观察表”，护士入职时必须背熟“阿维A、生物制剂、激素”等药物的常见反应，这是培训考核的“必过项”。并发症的管理，本质上是“预防优于治疗”。而要做到“早发现、早处理”，护士必须有“显微镜式”的观察能力——这种能力不是天生的，是靠系统培训“练”出来的，也是靠质量监督“管”出来的。07健康教育健康教育出院前一天，李阿姨拉着我的手说：“闺女，我现在敢自己涂药了，也不怕孙子碰我了。”这让我特别有成就感——健康教育不是“发张单子”，是要让患者“敢做、会做、坚持做”。我们针对李阿姨的情况，做了“三维度健康教育”：疾病认知教育用“漫画手册”讲清楚“银屑病不是传染病”“抓挠会加重病情”，纠正她“中药比西药安全”的误区（很多患者迷信中药，却忽略了成分不明的风险）。日常护理指导21洗澡篇：水温37℃（用温度计测），时间不超过10分钟，用“弱酸性沐浴露”（pH5.5-6.5），洗完3分钟内涂保湿乳（锁住水分）。饮食篇：忌辛辣（李阿姨爱吃辣椒），但不用“忌所有发物”（很多患者过度忌口导致营养不良），鼓励多吃富含维生素A的食物（胡萝卜、南瓜）。穿衣篇：穿“纯棉、宽松”的衣服（化纤会摩擦皮肤），内衣每天换（避免皮屑堆积）。3随访计划和她约定“出院后第1周、第2周、第1月”复诊，教她用“手机拍照法”记录皮疹变化（每天同一时间、同一角度拍照）；加了科室的“银屑病患者群”，有疑问可以随时问（护士每天固定时间答疑）。健康教育的效果，我们用“3天后回访”检验——李阿姨出院3天后，我打电话问她“今天涂药几次？”她说“早上、下午、睡前各一次，和你们教的一样”；问她“孙子碰你胳膊了吗？”她说“碰了，我告诉他‘奶奶的病不传染’，他还亲了我脸呢”。这说明教育真正“入脑入心”了。08总结总结查房到这里，我想和大家分享三个“触动”：第一，皮肤病护理是“技术+温度”的结合。李阿姨的好转，离不开规范的创面护理（技术），更离不开一句“我们不怕您”的共情（温度）。第二，培训与监督是“护理质量的双轮”。没有培训，护士可能“凭经验做事”；没有监督，规范可能“流于形式”。就像我们科现在推行的“操作培训-考核过关-日常监督-问题反馈-再培训”闭环，让护理质量从“靠自觉”变成“靠体系”