2025 皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务可持续改进查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务可持续改进查房课件01前言前言站在护士站的窗前，望着走廊里坐着的皮肤瘙痒患者——有的裹着长袖遮着红斑，有的攥着棉签轻轻擦着渗液的创面，有的眉头紧蹙反复翻看手机里的科普文章……这场景总让我想起去年科室质控会上的一组数据：近三年皮肤科门诊量年增长12%，其中60%患者合并中重度瘙痒，35%存在焦虑或抑郁倾向；而护理质量反馈中，“护理措施个体化不足”“健康教育落实率仅78%”“并发症预警滞后”等问题占比超40%。这些数字像一根细针，扎在每个护理人的心上——皮肤病从来不是“皮外伤”，它是身体的镜子，更是心灵的窗口。2025年，随着《皮肤护理实践指南（2025版）》的出台，“精准护理”“全周期管理”“多学科协同”成为关键词。我们科室以此为契机，将“护理培训与服务可持续改进”作为年度重点，而查房，正是连接理论与实践、发现问题与优化流程的最佳载体。今天，我将以近期管床的一例“泛发性银屑病合并焦虑”患者为例，结合查房中的思考与改进，和大家分享我们的实践。02病例介绍病例介绍患者王女士，42岁，小学教师，因“全身红斑、脱屑伴剧烈瘙痒1月，加重3天”于2025年3月15日入院。主诉：“我原本只有头皮有一点皮屑，去年年底加班多，压力大，突然躯干四肢都开始起红斑，越抓越厚，晚上痒得睡不着，抹了药膏也没用。”既往史：否认高血压、糖尿病，有“慢性荨麻疹”史5年；家族史：母亲有银屑病病史。入院时查体：体温36.8℃，心率88次/分（静息状态下）；皮肤专科检查：躯干、四肢可见散在及融合性红斑，上覆银白色鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现象及点状出血（Auspitz征阳性），总面积占体表面积（BSA）25%，PASI评分（银屑病面积与严重程度指数）12分（中重度）；双上肢因反复抓挠可见多处抓痕，部分结痂，无渗液；皮肤干燥脱屑明显，皮温正常。病例介绍辅助检查：血常规示嗜酸性粒细胞比例7.2%（正常0.5%-5%），C反应蛋白8mg/L（正常＜5mg/L）；心理评估：PHQ-9（抑郁量表）得分10分（轻度抑郁），GAD-7（焦虑量表）得分12分（中度焦虑）。治疗方案：甲氨蝶呤（10mg/周）+司库奇尤单抗（300mg皮下注射，第0、1、2、3、4周）；外用卡泊三醇软膏（每日2次）+凡士林保湿（每日3次）；辅以阿普唑仑（0.4mg睡前）改善睡眠。03护理评估护理评估查房时，我带着护理实习生小周一起，从“生理-心理-社会”三维度展开评估。小周一开始只盯着皮肤看，我提醒她：“皮肤病的护理，要像剥洋葱——外层是皮损，中间是症状（痒、痛、睡眠），核心是患者的生活。”生理评估皮损动态：入院3天，躯干红斑颜色由鲜红转为暗红，鳞屑变薄，但四肢新发2处5cm×5cm红斑（可能与患者夜间抓挠有关）；BSA仍为25%，PASI评分降至10分（治疗有效但进展缓慢）。症状管理：患者主诉“白天痒感能忍，晚上12点后加重，抓挠后更痒”，VAS瘙痒评分（0-10分）白天4分，夜间8分；睡眠质量PSQI评分（匹兹堡睡眠质量指数）12分（＞7分提示睡眠障碍），主要因瘙痒和焦虑。皮肤屏障：皮肤含水量检测（Corneometer）显示四肢仅25AU（正常30-70AU），经表皮失水量（TEWL）45g/㎡h（正常＜20），提示屏障严重受损。123心理评估查房时，王女士反复说：“我现在不敢穿裙子，学生问我胳膊上的‘癣’怎么回事，我只能说过敏；昨天丈夫帮我涂药，他说‘怎么越来越多’，我躲在卫生间哭了半小时……”她眼神躲闪，手指不停绞着被单，这让我想起她PHQ-9和GAD-7的评分——焦虑的核心是“病耻感”和“失控感”。社会支持王女士丈夫是出租车司机，早出晚归，女儿上初中住校；她因请假被扣绩效，担心“学生网课进度跟不上”；日常用药由自己管理，但曾误将卡泊三醇涂在面部（说明书注明避免用于面部），导致局部刺痛。04护理诊断护理诊断A基于评估，我们梳理出5项核心护理诊断（优先排序）：B皮肤完整性受损：与银屑病皮损及抓挠行为有关（依据：全身25%BSA红斑、鳞屑，抓痕结痂）；C睡眠型态紊乱：与夜间瘙痒加剧及焦虑情绪有关（依据：PSQI评分12分，夜间VAS瘙痒8分）；D焦虑：与病耻感、治疗效果不确定及社会角色受限有关（依据：GAD-7得分12分，主诉躲哭、不敢社交）；E知识缺乏（特定）：缺乏银屑病规范治疗及皮肤护理知识（依据：误涂药物致面部刺激，对BSA和PASI无认知）；F潜在并发症：皮肤感染、药物不良反应（甲氨蝶呤肝毒性、生物制剂感染风险）（依据：抓痕存在、免疫抑制剂使用）。05护理目标与措施护理目标与措施查房后，我们召开护理小组会，针对诊断制定“个体化+动态调整”的护理方案，目标是：1周内VAS瘙痒评分≤5分，PSQI评分≤8分；2周内BSA减少至15%，PASI评分≤8分；出院前焦虑量表得分≤7分，掌握规范护理技能。皮肤完整性维护基础护理：每日晨晚间用32-35℃温水清洁皮肤（禁用肥皂），纯棉毛巾轻拍吸干；清洁后立即涂抹凡士林（厚涂，“三明治”法：先涂卡泊三醇→间隔10分钟→涂保湿霜）；指导患者修剪指甲（圆钝），夜间戴棉质手套防抓挠（查房时发现她没戴，问原因，她说“手套闷得慌”，于是换用薄款真丝手套，患者接受）。症状干预：白天瘙痒时用冷毛巾（4层纱布浸水拧至不滴水）冷敷5分钟，或轻拍代替抓挠；夜间加用炉甘石薄荷脑洗剂（含1%薄荷脑，清凉止痒），睡前30分钟播放白噪音（患者选了“雨声”）。睡眠与情绪管理睡眠干预：调整病房光线（20:00后调至暖光≤300lux），指导“渐进式肌肉放松”（晚21:30-21:50）；与医生沟通后，将阿普唑仑调整为21:00服用（原22:00，患者反馈起效慢）。心理支持：建立“银屑病患者互助群”（经王女士同意加入），邀请一位已临床治愈的教师患者分享经验（“我当时也不敢见学生，后来带他们做了次‘皮肤健康课’，反而拉近了距离”）；查房时增加“情绪查房”环节，每天用5分钟听她倾诉（她提到“女儿周末要回家，我怕她害怕”，我们教她和女儿一起看科普动画《皮肤的秘密》，后来她反馈“女儿说妈妈的皮肤像雪花，还帮我涂保湿霜”）。知识强化分层教育：制作“银屑病护理手卡”（图文版），重点标注“哪些部位不能涂药”“保湿霜每天涂几次”“抓挠的危害”；针对王女士教师身份，用“课堂提问法”巩固知识（“王老师，您说涂药和保湿的顺序？”“先药膏，再保湿，对吗？”“完全正确！”）；出院前考核：能独立演示涂药流程，正确回答“出现哪些情况要立即就诊”（如发热、皮肤红肿渗液）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理银屑病治疗中，感染和药物不良反应是“隐形雷区”。我们制定了“三级观察表”：皮肤感染观察要点：每日检查抓痕处是否红肿、渗液，触摸皮温（正常32-34℃，高于35℃警惕感染），监测体温（≥37.5℃上报医生）；干预措施：若出现感染迹象，立即停用卡泊三醇（可能刺激），改用莫匹罗星软膏（每日3次），加强换药频次（由每日2次增至3次）。甲氨蝶呤肝毒性观察要点：每周查肝功能（ALT、AST），询问患者有无乏力、纳差、尿黄；干预措施：指导患者避免饮酒，多吃富含维生素B的食物（如燕麦、香蕉）；若ALT＞80U/L（正常0-40），遵医嘱暂停用药并护肝治疗。生物制剂感染风险观察要点：司库奇尤单抗是IL-17抑制剂，需警惕结核激活（询问有无盗汗、咳嗽）、上呼吸道感染（咽痛、流涕）；干预措施：接种流感疫苗（已征得患者同意），指导戴口罩，避免去人群密集处；查房时发现王女士有轻微鼻塞，立即查血常规（白细胞6.2×10⁹/L，正常），加用生理盐水冲洗鼻腔，2天后缓解。07健康教育健康教育出院前一天，王女士对着镜子整理围巾，突然说：“小刘护士，我今天没戴手套，也没抓挠——好像真的没那么痒了。”这是对我们最大的肯定。但健康教育不是“出院即止”，我们做了三件事：“家庭护理包”包含：量尺（用于每月测量皮损面积）、pH试纸（检测洗澡水酸碱度，目标5.5-6.5）、分装瓶（方便携带保湿霜）、随访日历（标注复查时间、用药提醒）。“动态随访”通过科室公众号“皮肤护理管家”建立电子档案，每周推送1条个性化提醒（如“本周是司库奇尤单抗注射第5周，记得明日就诊”）；每月视频随访1次，观察皮损变化，解答疑问（王女士第一次视频时说：“后背新长了个红斑，是不是复发？”我们指导她拍照上传，经医生确认是干燥引起的脱屑，调整保湿霜用量后缓解）。“社会支持延伸”联系患者所在学校校医，分享《银屑病教师日常护理指导》，建议调整课时安排（避免连续站立2小时以上，减少皮肤摩擦）；鼓励王女士参与“皮肤健康科普志愿活动”（她已报名下月给学生讲“如何保护皮肤屏障”）。08总结总结站在4月的查房现场，王女士的BSA已降至12%，PASI评分6分，GAD-7得分5分——她穿着浅蓝短袖，手臂上的红斑淡得像褪色的邮票。这不是终点，而是护理服务持续改进的起点。这次查房让我们深刻体会到：皮肤护理培训不能停留在“操作规范”，更要培养“共情力”和“问题解决力”；护理服务的可持续改进，需要从“被动执行”转向“主动发现”——发现患者未说出口的焦虑，发现流程中隐藏的漏洞（比如之前忽略了“睡眠用药时间与瘙痒高峰的匹配”），发现培训中的薄弱环节（比如实习生对PASI评分的掌握不牢，我们已增加模拟评分考核）。总结2025年，“以患者为中心”不再是口号，而是渗透在