糖尿病性足溃疡护理查房

WPS,aclicktounlimitedpossibilities糖尿病性足溃疡护理查房演讲人糖尿病性足溃疡护理查房01.前言02.前言糖尿病足溃疡是糖尿病最严重的慢性并发症之一，也是导致糖尿病患者非外伤性截肢的主要原因。据统计，约15%的糖尿病患者一生中会发生足溃疡，其中14%-24%最终需要截肢，而截肢后5年死亡率甚至高达40%-50%。这些冷冰冰的数字背后，是无数患者的痛苦、家庭的负担以及社会医疗资源的消耗。护理查房作为临床护理工作中重要的质量控制手段，通过多学科团队的协作讨论，能系统梳理患者病情，精准识别护理问题，制定个性化护理方案，对改善糖尿病足溃疡患者预后、降低截肢风险具有不可替代的作用。今天，我们就以本科室收治的一例糖尿病性足溃疡患者为例，开展一次完整的护理查房，希望通过这次讨论，为同类患者的护理提供可借鉴的经验。病例介绍03.病例介绍本次查房的患者是68岁的张某（化名），男性，有20年2型糖尿病病史，平时口服二甲双胍联合格列齐特控制血糖，但因饮食控制不严格、监测不规律，近3年空腹血糖常波动在8-12mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）最高达9.5%。患者3个月前发现左足小趾外侧出现米粒大小的水疱，自行挑破后未规范处理，逐渐发展为溃疡；入院前1周，溃疡面扩大至3cm×2.5cm，伴有黄色脓性渗出，周围皮肤红肿发热，患者自觉疼痛明显，夜间尤甚，影响睡眠，遂来我院就诊。入院查体：体温37.8℃，脉搏88次/分，血压150/95mmHg（既往有高血压病史10年，未规律服药）。身高170cm，体重78kg，BMI27.0kg/m²（超重）。专科检查：左足小趾外侧可见一3cm×2.5cm溃疡，深度达皮下组织，边缘不规整，基底可见黄色坏死组织及脓性渗出，病例介绍触之易出血；溃疡周围皮肤红肿范围约5cm×4cm，皮温升高，压痛（+）；足背动脉搏动减弱（右侧可触及明显搏动，左侧仅可扪及微弱搏动）；双下肢皮肤干燥脱屑，左足感觉减退（10g尼龙丝测试提示小趾、足底触觉缺失，温度觉减退）。辅助检查：空腹血糖11.2mmol/L，餐后2小时血糖16.8mmol/L，HbA1c8.9%；血常规示白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82%；C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常＜10mg/L）；下肢血管超声提示左下肢胫后动脉及足背动脉内膜增厚，管腔狭窄（狭窄率约40%）；神经传导速度测定显示左侧腓总神经、胫神经传导速度减慢。护理评估04.1.代谢控制：患者糖尿病病程长，血糖长期控制不佳（HbA1c8.9%），合并高血压且血压未达标（150/95mmHg），提示存在代谢综合征，血管、神经病变风险高。3.合并症：高血压病史10年，未规律用药，增加了血管内皮损伤风险；无冠心病、肾病等其他重大脏器并发症，但需警惕长期高血糖对全身血管的影响。2.营养状况：BMI27.0kg/m²，超重，日常饮食偏咸、偏甜（患者自述“爱吃面条、馒头，每顿饭都要喝碗粥”），蛋白质摄入不足（每日肉类摄入约100g，很少吃鱼虾、豆制品），存在潜在营养不均衡问题。4.心理状态：患者入院后情绪焦虑，反复询问“会不会截肢”“多久能好”，夜间因疼痛睡眠差（每日睡眠约4-5小时），家属（老伴陪同）也表现出担忧，缺乏糖尿病足护理相关知识。整体评估1.溃疡情况：溃疡位于左足小趾外侧（压力易损部位），面积3cm×2.5cm，深度达皮下组织（Wagner分级2级），基底有坏死组织及脓性渗出，提示存在感染；周围红肿热痛，符合局部炎症反应表现。2.血管状况：足背动脉搏动减弱，下肢血管超声显示管腔狭窄，说明存在下肢动脉供血不足，会影响溃疡愈合（缺血是溃疡难以愈合的重要因素）。3.神经状况：10g尼龙丝测试触觉缺失、温度觉减退，神经传导速度减慢，符合糖尿病周围神经病变表现，患者因感觉减退易受外伤且不易察觉，形成“损伤-溃疡-加重损伤”的恶性循环。局部评估护理诊断05.通过全面评估，结合患者实际情况，我们梳理出以下主要护理诊断：1.皮肤完整性受损：与糖尿病周围神经病变（感觉减退）、下肢动脉供血不足（缺血）、局部感染有关（依据：左足小趾外侧3cm×2.5cm溃疡，基底有坏死组织及脓性渗出）。2.急性疼痛：与溃疡局部炎症刺激、组织缺血有关（依据：患者主诉疼痛明显，夜间加重，影响睡眠）。3.潜在并发症：感染扩散（至深部组织、骨髓）、下肢血管闭塞（因动脉粥样硬化进展或血栓形成）、败血症（细菌入血）（依据：体温37.8℃，白细胞及CRP升高，下肢血管狭窄）。4.知识缺乏（特定的）：缺乏糖尿病足溃疡自我护理知识（依据：患者自行挑破水疱未规范处理，不了解足部日常防护要点）。5.焦虑：与担心溃疡愈合效果、截肢风险及疾病预后有关（依据：患者反复询问截肢问题，夜间睡眠差）。6.营养失调（高于机体需要量）：与不合理饮食结构（高碳水、高盐）、缺乏运动有关（依据：BMI27.0kg/m²，超重，自述饮食偏咸甜）。护理诊断护理目标与措施06.护理目标与措施（一）皮肤完整性受损——目标：2周内溃疡渗出减少，坏死组织脱落，创面开始肉芽生长；4周内溃疡面积缩小50%以上1.创面基础处理：每日2次用0.9%生理盐水冲洗溃疡面（动作轻柔，避免损伤新生组织），清除表面脓性分泌物；对于坏死组织，采用“逐步清创”策略：前3天先用含银离子敷料（抑制细菌繁殖）覆盖，待炎症稍控制后，由外科医生进行锐性清创（用无菌剪刀剪除黑色坏死组织），注意保护正常组织；清创后根据创面情况选择敷料：渗出多时用藻酸盐敷料（吸收渗液），渗出减少后用水胶体敷料（保持湿润环境，促进肉芽生长）。2.控制局部感染：遵医嘱取溃疡分泌物做细菌培养+药敏，目前经验性使用头孢他啶抗感染（注意观察药物过敏反应及肝肾功能）；每日监测溃疡周围红肿范围、皮温变化，若红肿扩大或出现波动感（提示脓肿形成），及时通知医生处理。3.改善局部血供：抬高患肢（高于心脏水平20-30cm），促进静脉回流，减轻肿胀；指导患者做“踝泵运动”（每日3-4次，每次10-15分钟），通过肌肉收缩促进下肢血液循环；遵医嘱使用扩血管药物（如前列腺素E1）及抗血小板药物（阿司匹林），观察有无出血倾向（如牙龈出血、黑便）。（二）急性疼痛——目标：3天内疼痛评分（NRS）从6分降至3分以下，夜间能安静入睡1.药物镇痛：遵医嘱给予非甾体抗炎药（如布洛芬）缓解轻中度疼痛，若效果不佳，可短期使用弱阿片类药物（如曲马多），注意观察药物副作用（胃肠道反应、头晕）；指导患者疼痛时采用放松疗法（听轻音乐、深呼吸）分散注意力。护理目标与措施护理目标与措施2.减少疼痛刺激：保持床单清洁干燥，避免溃疡面受压（使用“足圈”悬空左足）；换药时动作轻柔，先用温盐水湿敷2-3分钟软化痂皮，再缓慢揭除敷料（减少牵拉痛）。3.控制炎症：通过清创、抗感染治疗减轻局部炎症反应，从根本上缓解疼痛（炎症是疼痛的主要诱因）。（三）潜在并发症——目标：住院期间不发生感染扩散、血管闭塞及败血症1.感染扩散的观察与护理：每4小时监测体温，若体温＞38.5℃或持续升高，及时通知医生；观察溃疡是否向深部发展（如触及骨面提示可能合并骨髓炎），有无局部波动性包块（脓肿）；保持创面引流通畅，避免敷料过厚堵塞渗液。护理目标与措施2.下肢血管闭塞的观察与护理：每日触摸双足背动脉搏动（对比两侧），观察足部皮肤颜色（苍白、发绀提示缺血加重）、温度（皮温降低＞2℃需警惕）；询问患者有无“静息痛”（休息时下肢疼痛），若出现及时完善下肢血管CTA检查；指导患者戒烟（吸烟会加重血管痉挛）。3.败血症的观察与护理：监测血常规、CRP、降钙素原（PCT）变化，若白细胞持续升高、PCT＞2ng/mL，提示严重感染；观察患者有无寒战、高热、意识改变（如嗜睡），一旦出现，立即配合医生进行血培养+药敏，快速补液，使用广谱抗生素。（四）知识缺乏——目标：1周内患者及家属掌握糖尿病足溃疡自我护理要点，能复述3项以上关键措施1.入院时教育：用图文手册结合示范的方式，讲解糖尿病足溃疡的成因（神经病变、血管病变、外伤），强调“预防＞治疗”的理念；重点告知“五不要”：不要自行挑破水疱/血疱、不要用热水烫脚（水温＜37℃）、不要赤足行走、不要穿过紧的鞋子、不要修剪过深的指甲（剪平即可，边缘用指甲锉磨圆）。2.治疗中强化：每次换药时结合创面情况讲解护理要点，比如“您看今天创面渗出少了，是因为我们用了吸收渗液的敷料，回家后如果渗出多，要及时来医院换药，不能自己随便包块布”；示范正确的足部清洁方法（温水清洗，软毛巾轻擦，特别是趾缝间要擦干）。3.出院前考核：通过提问+操作的方式评估掌握情况，比如“如果您发现足部有小伤口，该怎么做？”（正确回答：用生理盐水清洗，覆盖无菌敷料，24小时内就诊）；“如何选择合适的鞋子？”（正确回答：宽松、透气，鞋头圆钝，下午买鞋（脚会肿胀），新鞋每天穿1-2小时，逐渐增加）。护理目标与措施护理目标与措施（五）焦虑——目标：5天内患者焦虑评分（GAD-7）从12分降至7分以下，能主动配合治疗1.建立信任关系：责任护士每日至少与患者交流15分钟，倾听其担忧（“您是不是担心治不好？其实我们科有很多类似患者，规范治疗后都恢复得不错”）；介绍成功案例（模糊处理姓名、病情），增强信心。2.家属支持：单独与家属沟通，指导其多陪伴、鼓励患者（“您老伴现在最需要的是您的支持，平时多和他聊聊开心的事，别在他面前叹气”）；教会家属观察患者情绪变化（如沉默、食欲减退），及时反馈。3.环境干预：保持病房安静、整洁，减少不良刺激；鼓励患者参与简单活动（如听广播、下棋），转移注意力。护理目标与措施（六）营养失调——目标：住院期间体重下降1-2kg，出院前掌握合理饮食方法1.饮食指导：联合营养科制定个性化饮食方案（总热量按25kcal/kg计算，其中碳水化合物50%-60%、蛋白质15%-20%、脂肪20%-30%）；具体到食物：早餐1个鸡蛋+1杯无糖豆浆+1片全麦面包，午餐100g瘦肉（鱼/鸡优先）+200g熟米饭+250g绿叶蔬菜，晚餐同午餐；避免粥、面条等升糖快的食物，用粗粮（燕麦、糙米）替代精米白面；限盐（每日＜6g），避免咸菜、腌肉。2.运动干预：在溃疡愈合前，以床上运动为主（如抬腿、踝泵运动），每次10-15分钟，每日3次；溃疡愈合后，指导餐后30分钟进行低强度运动（如散步），每次20-30分钟，以微汗、不感疲劳为宜。护理目标与措施3.监测与反馈：每日记录饮食日记（患者或家属记录），责任护士每日检查并纠正不合理之处（如“今天您吃了2块红烧肉，下次可以减到1块，多吃点蔬菜”）；每周测量体重1次，根据体重变化调整饮食方案。并发症的观察及护理07.并发症的观察及护理糖尿病足溃疡患者由于存在神经、血管病变及免疫功能异常，易发生多种并发症，需重点观察以下几类：观察要点：患者体温持续＞38.5℃，溃疡面有恶臭（提示厌氧菌感染），疼痛加剧，溃疡边缘“穿凿样”改变（向深部发展），触及骨面（用无菌棉签探查溃疡底部，若能碰到骨头，高度怀疑骨髓炎）。护理措施：及时留取深部组织标本做细菌培养（比表面分泌物更准确），遵医嘱升级抗生素（如加用万古霉素）；若形成脓肿，配合医生行切开引流术，术后保持引流通畅，每日更换敷料。感染加重（包括骨髓炎、深部脓肿）下肢缺血加重（血管闭塞）观察要点：足部皮肤由暗红变苍白或发绀，皮温明显降低（双侧对比，患侧低于健侧3℃以上），足背动脉搏动消失，患者出现“静息痛”（夜间平卧时疼痛加重，需下垂下肢缓解）。护理措施：立即通知医生，完善下肢血管造影检查；遵医嘱使用溶栓药物（如尿激酶）或行血管介入治疗（球囊扩张、支架置入）；指导患者绝对卧床，避免患足受压，注意保暖（但禁用热水袋，防止烫伤）。观察要点：患者出现寒战、高热（体温＞39℃）、呼吸急促（＞24次/分）、心率增快（＞100次/分）、血压下降（收缩压＜90mmHg）、意识改变（如烦躁、嗜睡）。护理措施：立即开放两条静脉通路（一条用于补液，一条用于抗生素），快速补液纠正休克；配合医生进行血培养（寒战初期采血阳性率高）；密切监测生命体征（每15-30分钟记录1次），观察尿量（尿量＜0.5ml/kg/h提示肾灌注不足）。全身感染（败血症）观察要点：患者出现恶心、呕吐、口渴加重、呼吸深快（有烂苹果味）、意识模糊。护理措施：立即测随机血糖（通常＞13.9mmol/L）、血酮体（＞3mmol/L）、血气分析（pH＜7.35）；遵医嘱小剂量胰岛素静脉滴注（0.1U/kg/h），补液（先生理盐水，后根据血糖调整）；纠正电解质紊乱（重点补钾）。糖尿病酮症酸中毒（DKA）健康教育08.糖尿病足溃疡的愈合是“三分治，七分养”，健康教育是降低复发风险的关键。我们从入院到出院分阶段开展教育，确保患者“知其然，更知其所以然”。健康教育1.疾病知识：用通俗语言讲解糖尿病足的“三驾马车”（神经病变、血管病变、外伤），告诉患者“脚没知觉不是好事，反而容易受伤”“血糖高会让伤口像泡在糖水了，细菌最爱吃”。2.紧急处理：强调“小伤大害”，任何足部损伤（哪怕是一个小水泡）都要及时就医，不能自行处理（案例：曾有患者自己用针挑破水泡，结果感染到骨头，最后截肢）。3.基础配合：教会患者及家属测血糖（手指血），记录血糖日记（时间、数值、饮食、运动）；讲解胰岛素/口服药的作用、用法，强调“不能因为脚好了就随便停药”。入院期（第1-3天）——建立认知，消除误区治疗期（第4-14天）——强化技能，形成习惯1.创面护理：示范换药流程（洗手→揭除旧敷料→生理盐水冲洗→覆盖新敷料），强调“手要洗干净，动作要轻”；教会家属观察创面变化（“如果渗出变多、颜色变绿，或者有臭味，要马上来医院”）。2.足部日常防护：o清洁：每天用温水（37℃左右，用手腕试温）洗脚，时间不超过10分钟，洗后用软毛巾擦干（特别是趾缝，潮湿容易滋生真菌）。o保湿：擦干后涂无刺激性的润肤霜（如凡士林），但不要涂在趾缝间（避免潮湿）。o检查：每天早晚用镜子看脚底（或让家属帮忙），观察有无红肿、水疱、伤口，触摸皮肤温度（两侧对比）。o修剪指甲：平剪，不要剪太短（留1mm），边缘用指甲锉磨圆，避免损伤甲周皮肤。3.鞋子选择：指导患者购买“宽头、厚底、透气”的鞋子，最好在下午买（脚会肿胀），新鞋每天穿1-2小时，逐渐增加；袜子选纯棉、无接缝的，避免过紧（袜口不能勒出痕迹）。治疗期（第4-14天）——强化技能，形成习惯出院期（出院前3天）——制定计划，定期随访1.复诊计划：明确告知“出院后1周复查创面、血糖、下肢血管超声；1个月复查HbA1c、神经传导速度；如有红肿、疼痛加重，24小时内就诊”。2.长期管理：o血糖控制：目标空腹＜7mmol/L，餐后