慢性肝功能衰竭护理查房

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添加文档标题汇报人：wps添加章节标题内容01前言02前言慢性肝功能衰竭是慢性肝病进展至终末阶段的严重综合征，常由乙型肝炎病毒感染、酒精性肝病、自身免疫性肝病等长期损伤肝脏后，逐步发展为肝硬化失代偿，最终出现肝功能严重受损、门脉高压及多器官功能受累的临床表现。这类患者往往病情复杂、病程迁延，不仅涉及肝脏本身的代谢、合成、解毒功能障碍，更可能引发腹水、肝性脑病、上消化道出血等多种并发症，对护理工作提出了极高的要求。护理查房作为临床护理工作中重要的质量控制与经验交流形式，通过对具体病例的系统分析、多维度评估及护理措施的动态调整，既能提升护士对慢性肝功能衰竭病理生理机制的理解，也能强化临床问题解决能力，更能从“以患者为中心”的角度出发，制定个体化护理方案，改善患者预后及生活质量。本次查房将围绕一例典型慢性肝功能衰竭患者的护理过程展开，通过“评估-诊断-干预-评价”的闭环管理，梳理护理要点，为同类患者的临床护理提供参考。病例介绍03病例介绍患者张某，男，58岁，因“反复乏力、腹胀伴皮肤黄染3年，加重1周”收入我科。患者3年前无明显诱因出现全身乏力，食欲减退，进食后上腹部饱胀不适，偶有尿色加深，当时未予重视。此后症状间断发作，曾在外院诊断为“乙肝后肝硬化”，规律服用恩替卡韦抗病毒治疗，但未严格戒酒（患者有20余年饮酒史，日均白酒约200ml）。1周前因劳累及少量饮酒后，上述症状显著加重，自觉乏力至无法完成日常活动，腹胀明显，腰围增粗，皮肤、巩膜黄染加深，尿色如浓茶，大便色浅，无呕血、黑便，无意识错乱，遂急诊入院。入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg；神志清楚，慢性病容，肝病面容（面色晦暗），皮肤、巩膜重度黄染，可见肝掌（手掌大鱼际、小鱼际红斑），未见蜘蛛痣；腹部膨隆呈蛙状，腹壁静脉显露，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3cm，质硬，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿（++）；扑翼样震颤阴性（提示目前无肝性脑病）。病例介绍辅助检查：肝功能示谷丙转氨酶（ALT）128U/L（正常0-40），谷草转氨酶（AST）156U/L（正常0-40），总胆红素（TBil）286μmol/L（正常3.4-17.1），直接胆红素（DBil）189μmol/L（正常0-6.8），白蛋白（ALB）28g/L（正常35-55），白球比（A/G）0.8（正常1.5-2.5）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）22秒（正常11-14秒），国际标准化比值（INR）1.8；乙肝病毒DNA定量5.2×10³IU/ml（提示病毒低复制）；腹部超声提示肝硬化、脾大（长径14cm）、大量腹水（最深约8cm）；血氨58μmol/L（正常11-35），轻度升高；肾功能：血肌酐（Scr）85μmol/L（正常53-106），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常2.9-7.1），目前无肝肾综合征表现。病例介绍目前治疗方案：予恩替卡韦继续抗病毒，还原型谷胱甘肽保肝，呋塞米联合螺内酯利尿（剂量分别为40mg/d、100mg/d），人血白蛋白10g隔日静脉输注，补充维生素K1改善凝血功能，饮食指导（低盐、优质蛋白、高热量），密切监测生命体征及病情变化。护理评估04通过详细询问病史、体格检查及结合辅助检查结果，我们从以下维度对患者进行系统评估：护理评估患者有明确乙肝病毒感染史及长期饮酒史（日均酒精摄入量约160g，远超男性安全阈值20g/日），两种肝损伤因素叠加加速了肝硬化进展；既往治疗中虽规律抗病毒，但未严格戒酒，且对疾病严重性认知不足（如未定期监测肝功能、腹水变化），是本次病情加重的主要诱因。健康史评估1.全身症状：重度乏力（MELD评分[终末期肝病模型]评估的重要指标），影响日常生活能力（ADL评分降低）；食欲极差（近1周每日进食量约200g），存在营养不良风险。2.消化系统表现：腹胀（与大量腹水、胃肠淤血有关），肝脾肿大（脾大可能导致脾功能亢进，需关注血小板、白细胞计数）；黄疸进行性加深（提示肝细胞持续坏死，胆红素代谢障碍）。3.体液平衡：大量腹水（腹围98cm）、双下肢水肿（与低白蛋白血症、门脉高压导致的体液漏出，及继发性醛固酮增多有关）；24小时尿量约800ml（尿量与利尿剂效果相关，需警惕利尿剂抵抗）。4.凝血功能：PT延长、INR升高（肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ能力下降），存在出血风险（如牙龈出血、消化道出血）。身体状况评估患者入院后表现出明显焦虑情绪，反复询问“还能活多久”“腹水能不能消下去”，对治疗信心不足；家属（妻子、儿子）虽积极陪同，但经济压力较大（农村家庭，长期治疗已花费数万元），对后续治疗方案存在犹豫；患者文化程度较低（初中毕业），对肝硬化、肝功能衰竭的病理知识理解有限，需加强健康宣教。心理社会状况评估辅助检查动态评估入院后每日监测体重（入院时72kg，3日后71kg）、腹围（入院98cm，3日后96cm），提示利尿剂初步有效；复查肝功能（ALT102U/L、AST135U/L，TBil268μmol/L），转氨酶有所下降但胆红素仍高，提示肝细胞仍有损伤；血氨（62μmol/L）持续轻度升高，需警惕肝性脑病；血常规示血小板78×10⁹/L（正常100-300），提示脾功能亢进。护理诊断05基于上述评估，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，整理主要护理诊断如下：在右侧编辑区输入内容（一）营养失调：低于机体需要量与肝功能减退导致消化吸收障碍、食欲减退、蛋白质合成减少有关患者白蛋白28g/L（低于正常），近期体重下降（3个月内体重减轻约5kg），每日进食量不足，存在蛋白质-能量营养不良。（二）体液过多与门脉高压、低白蛋白血症、继发性醛固酮增多引起的水钠潴留有关表现为大量腹水（腹围98cm）、双下肢凹陷性水肿，24小时尿量＜1000ml（正常1000-2000ml）。（三）有皮肤完整性受损的危险与黄疸导致皮肤瘙痒、腹水压迫致局部血液循环障碍、长在右侧编辑区输入内容护理诊断期卧床有关患者皮肤重度黄染，反复搔抓（可见多处抓痕），双下肢水肿明显，皮肤菲薄发亮，存在压疮及皮肤破溃风险。（四）潜在并发症：肝性脑病与血氨升高、肠道含氮物质吸收增加、肝功能解毒能力下降有关患者血氨58μmol/L（轻度升高），虽目前无扑翼样震颤及意识改变，但存在感染、便秘、高蛋白饮食等诱因，需密切观察。护理诊断患者情绪低落，频繁询问病情转归，睡眠质量差（夜间入睡困难，每日睡眠＜5小时）。在右侧编辑区输入内容（六）潜在并发症：上消化道出血与门脉高压导致食管胃底静脉曲张有关患者有肝硬化门脉高压病史，脾大，血小板降低（78×10⁹/L），存在曲张静脉破裂出血风险（上消化道出血是肝硬化患者的主要致死原因之一）。焦虑与疾病预后差、经济压力大、缺乏疾病相关知识有关护理目标与措施06护理目标与措施针对上述护理诊断，制定个体化护理目标及具体措施，动态评价效果并调整方案：目标：住院期间患者白蛋白升至30g/L以上，体重稳定或略有增加，食欲改善，每日进食量达500g以上（含优质蛋白30-40g）。措施：1.饮食指导：与营养科协作制定饮食方案，遵循“三高一限”原则（高热量、高维生素、优质蛋白，限制粗糙坚硬食物）。每日总热量25-30kcal/kg（约1800-2100kcal），以碳水化合物为主（如米饭、面条、藕粉）；优质蛋白（占总蛋白50%以上）选择鱼、鸡蛋白、低脂牛奶（每日约30-40g，根据血氨调整，若血氨升高则暂时减少至20g）；避免油炸、辛辣食物，蔬菜需切碎煮软（防食管静脉曲张破裂）；每日钠盐＜2g（约1个啤酒瓶盖），避免酱菜、腌制品。2.静脉营养支持：遵医嘱输注人血白蛋白（10g隔日1次），补充前需评估患者心功能（防循环负荷过重）；同时静脉滴注支链氨基酸（促进蛋白质合成，减少芳香族氨基酸入脑）。营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量3.食欲促进：指导患者少量多餐（每日5-6餐），餐前用淡盐水漱口，营造整洁舒适的就餐环境；必要时遵医嘱予甲地孕酮（改善食欲）。4.监测与评价：每日记录进食种类及量，每周测体重2次（晨起空腹、排尿后），每3日复查肝功能（重点关注白蛋白、前白蛋白）。体液过多目标：1周内腹围减少5-8cm，双下肢水肿减轻（由++转为+），24小时尿量维持在1500-2000ml，体重每日下降0.3-0.5kg（避免过快导致有效血容量不足）。措施：1.限制水钠摄入：每日入量=前1日尿量+500ml（约1000-1500ml），向患者解释“口渴时含服冰块或用棉签蘸水湿润口唇”的技巧；严格控制钠盐（＜2g/日），避免隐性钠摄入（如酱油、味精）。2.利尿剂使用护理：遵医嘱予呋塞米（排钾）联合螺内酯（保钾），比例1:2（40mg:100mg），以维持电解质平衡；观察利尿效果（记录24小时尿量，监测腹围、体重），若尿量＜1000ml/日或体重无下降，需报告医生调整剂量；定期复查血电解质（重点关注血钾，避免低钾诱发肝性脑病）。体液过多3.腹腔穿刺护理：若腹水压迫症状明显（如呼吸困难、难以平卧），协助医生行腹腔穿刺放腹水（每次放液量＜3000ml，避免诱发肝性脑病），术后观察穿刺点有无渗液，腹带加压包扎防腹压骤降。4.体位与活动：指导患者取半卧位（抬高床头30-45），以减轻膈肌受压，改善呼吸；双下肢抬高15-20，促进静脉回流；避免长时间站立或坐位（加重下肢水肿）。有皮肤完整性受损的危险目标：住院期间患者皮肤无破溃、压疮发生，瘙痒症状缓解。措施：1.皮肤清洁与保护：每日用温水（38-40℃）擦浴1次，避免使用刺激性肥皂；黄疸导致的皮肤瘙痒，可遵医嘱予炉甘石洗剂外涂，或口服氯雷他定（避免用手搔抓，剪短指甲，必要时戴棉质手套）。2.水肿部位护理：双下肢水肿处用软枕垫高，每2小时变换体位1次（侧卧位与平卧位交替）；使用气垫床，骨隆突处（骶尾部、脚踝）贴水胶体敷料预防压疮；保持床单清洁干燥（及时更换汗湿、渗液的衣被）。3.观察与记录：每日检查皮肤情况（重点是骶尾部、双下肢、踝部），记录有无发红、破损；询问患者瘙痒程度（用0-10分评分法，目标评分＜3分）。潜在并发症：肝性脑病目标：住院期间不发生肝性脑病，或早期识别前驱症状并干预。措施：1.诱因预防：避免高蛋白饮食（血氨升高时限制蛋白至20g/日），保持大便通畅（每日1-2次软便，必要时予乳果糖口服[30ml/次，3次/日]酸化肠道，减少氨吸收）；预防感染（监测体温，避免受凉，口腔护理2次/日）；避免大量放腹水及快速利尿（防血容量不足、电解质紊乱）。2.病情观察：每日评估意识状态（用格拉斯哥昏迷评分），观察性格、行为改变（如沉默寡言→欣快多语，或睡眠倒错）；检查扑翼样震颤（让患者双手平举、五指分开，观察有无不自主扑动）；每2日复查血氨（目标＜40μmol/L）。3.紧急处理：若出现意识模糊、计算力下降，立即通知医生，暂停蛋白摄入，予白醋灌肠（50ml白醋+100ml生理盐水），静脉滴注门冬氨酸鸟氨酸降血氨，保持呼吸道通畅。目标：患者焦虑情绪缓解（用焦虑自评量表[SAS]评分从入院时65分降至50分以下），能配合治疗，睡眠质量改善（每日睡眠＞6小时）。措施：1.心理支持：主动倾听患者诉求（如“我担心治不好拖累家人”），用共情语言回应（“您的担心我们完全理解，现在医学发展很快，我们一起想办法控制病情”）；介绍成功病例（同类患者通过规范治疗腹水消退、生活质量提高），增强治疗信心。2.家属教育：与家属沟通（尤其是患者儿子），强调家庭支持的重要性，指导家属多陪伴、鼓励患者（如一起回忆以往开心的事）；协助联系社区医保部门，了解大病报销政策，减轻经济顾虑。3.放松训练：指导患者进行深呼吸训练（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，每日3次，每次10分钟），或听轻音乐（选择舒缓的古筝曲、自然音效）帮助入睡；必要时遵医嘱予阿普唑仑（0.4mg睡前服），短期改善睡眠。焦虑潜在并发症：上消化道出血目标：住院期间不发生上消化道出血，或早期识别出血迹象并处理。措施：1.诱因预防：避免进食粗糙、坚硬食物（如坚果、油炸食品、带刺鱼），药片需研碎后服用；指导患者细嚼慢咽，避免用力咳嗽、排便（防腹压骤增）；监测血小板（＜50×10⁹/L时，遵医嘱予血小板输注）。2.病情观察：每日观察大便颜色（留取标本做隐血试验），询问有无上腹不适、恶心；监测血压、心率（若出现血压下降、心率增快，警惕出血导致休克）；备齐急救物品（三腔二囊管、止血药、吸引器）于床旁。3.出血处理：若出现呕血、黑便，立即取平卧位头偏向一侧（防误吸），禁食水，建立两条静脉通道（快速补液、输血），遵医嘱予生长抑素（降低门脉压力），配合医生行胃镜下止血或三腔二囊管压迫。并发症的观察及护理07并发症的观察及护理慢性肝功能衰竭患者因肝功能严重受损及门脉高压，易并发多种危及生命的并发症，需重点观察并提前干预：观察要点：早期表现为性格改变（如原本开朗变得沉默，或内向者突然多语）、睡眠倒错（白天嗜睡、夜间兴奋）、计算力下降（如“100-7=？”回答错误）；进展期出现扑翼样震颤、意识模糊；晚期可昏迷。护理重点：除前文提到的诱因预防外，需注意保持肠道清洁（乳果糖维持大便pH＜6），避免使用镇静药（如地西泮，加重肝性脑病），监测血氨变化，一旦出现前驱症状立即处理。肝性脑病上消化道出血观察要点：呕血（鲜红色或咖啡渣样）、黑便（柏油样）、头晕、心慌、血压下降（收缩压＜90mmHg）、心率＞100次/分；隐性出血时仅表现为大便隐血阳性、乏力加重。护理重点：严格饮食管理（避免粗糙食物），监测生命体征及大便情况，出血时快速补液输血维持循环，配合内镜或介入止血。观察要点：发热（体温＞37.5℃）、腹痛（自发性细菌性腹膜炎时全腹压痛）、咳嗽咳痰（肺部感染）、尿频尿急（尿路感染）；实验室检查白细胞升高、中性粒细胞比例增加。护理重点：严格无菌操作（如腹腔穿刺、静脉输液），加强口腔护理（生理盐水+碳酸氢钠交替漱口）、会阴护理（每日清洗2次）；避免受凉（随季节增减衣物），限制探视（防交叉感染）；感染时遵医嘱使用肝毒性小的抗生素（如头孢哌酮/舒巴坦）。感染观察要点：少尿（尿量＜400ml/日）或无尿，血肌酐升高（＞133μmol/L），稀释性低钠血症（血钠＜130mmol/L），但肾脏无器质性病变（超声示肾脏大小正常）。护理重点：避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），维持有效血容量（避免大量放腹水、过度利尿），监测24小时尿量及肾功能，必要时予特利加压素改善肾灌注。肝肾综合征健康教育08慢性肝功能衰竭的长期管理需患者及家属共同参与，出院前需进行系统宣教，重点涵盖以下内容：健康教育疾病知识宣教向患者及家属解释“慢性肝功能衰竭是肝硬化的终末阶段，主要表现为肝功能减退（黄疸、乏力、白蛋白低）和门脉高压（腹水、脾大、静脉曲张）”，强调“规范治疗可延缓病情进展，但无法完全逆转”，需终身管理。1.抗病毒药物：恩替卡韦需长期服用（不可自行停药，否则可能导致病毒反弹、肝炎活动），定期复查乙肝病毒DNA（每3-6个月1次）。2.利尿剂：呋塞米与螺内酯需按比例服用（通常1:2），若出现乏力、腹胀（警惕低钾）或肌肉酸痛（警惕高钾），立即就诊；避免自行调整剂量（过量可致肝肾综合征）。3.避免肝毒性药物：如非甾体抗炎药（布洛芬）、部分中药（土三七、何首乌），用药前需咨询医生。321用药指导1.基本原则：低盐（＜2g/日）、优质蛋白（30-40g/日，血氨正常时可增至50g）、高热量（以碳水化合物为主）、高维生素（新鲜蔬菜、水果，需去皮去核打泥）。2.禁忌：避免粗糙坚硬食物（防消化道出血）、酒精（绝对禁酒）、高钠食物（腌制品、酱菜）、高蛋白突击摄入（如一次吃多个鸡蛋）。饮食指导1.症状监测：记录每日尿量（用带刻度的尿壶）、体重（晨起空腹）、腹围（平脐水平），若3日内体重增加＞2kg或腹