基层医院慢性病健康管理工作方案

一、背景与意义慢性病（如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等）已成为影响居民健康的主要公共卫生问题，其高患病率、高致残率、高医疗负担的特点，对基层医疗卫生服务能力提出了严峻挑战。基层医院作为慢性病防控的“网底”，承担着患者筛查、随访管理、健康指导等核心任务。通过构建科学有效的慢性病健康管理体系，既能提升患者健康水平、延缓疾病进展，又能优化医疗资源配置、减轻家庭与社会负担，是落实“健康中国”战略、推进分级诊疗的关键举措。二、工作目标1.患者管理：辖区内慢性病患者规范管理率≥85%，血压、血糖控制率较基线提升15%，并发症发生率逐年下降。2.服务能力：培养一支具备慢性病综合管理能力的基层医疗团队，实现诊疗、随访、宣教、转诊全流程标准化。3.健康素养：患者对慢性病防治知识知晓率≥90%，自我管理能力显著提升，主动参与健康管理的比例达70%以上。4.机制建设：形成“筛查-诊疗-随访-宣教-转诊”闭环管理机制，与上级医院、社区卫生服务中心（站）建立高效协作网络。三、管理对象辖区内常住居民中，经明确诊断的慢性病患者，重点包括：高血压、2型糖尿病等代谢性疾病患者；冠心病、脑卒中等心脑血管疾病患者；慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等呼吸系统疾病患者；合并多种慢性病、老年患者及失能/半失能患者。四、重点工作措施（一）构建全周期患者管理体系1.精准筛查与动态建档依托门诊诊疗、社区网格化筛查（如65岁以上老年人免费体检、家庭医生签约服务），对疑似慢性病患者开展快速检测（如血压、血糖初筛）。确诊患者建立“一人一档”电子健康档案，内容涵盖基本信息、诊断结果、用药史、并发症、历次随访记录等，档案动态更新率≥90%。2.分级分类管理根据患者病情（如血压/血糖控制水平、并发症情况），分为低危、中危、高危三级：低危患者：每季度随访1次，以健康生活方式指导为主；中危患者：每2个月随访1次，强化用药依从性教育，监测指标变化；高危/并发症患者：每月随访1次，联合多学科团队制定个性化管理方案（如联合营养师调整饮食、康复师指导运动）。（二）优化诊疗服务供给1.开设慢性病专科门诊固定每周2-3个半天开设“慢性病联合门诊”，由全科医生、专科护士、公卫医师联合坐诊，提供“诊疗+随访+用药指导+健康宣教”一站式服务。对行动不便患者，开通“电话/线上复诊”绿色通道，减少往返就医负担。2.完善双向转诊机制与区域内二级以上医院签订转诊协议，明确转诊标准（如血糖波动大、疑似并发症等）。上级医院专家定期下沉坐诊、带教，基层医院为患者建立“转诊绿色通道”，优先预约检查、住院床位；康复期患者及时转回基层，由家庭医生团队承接后续管理。（三）强化健康宣教与自我管理1.多元化健康宣教每月开展1次慢性病主题讲座（如“高血压患者的盐摄入控制”“糖尿病饮食误区”），采用案例分析、情景模拟等互动形式；在候诊区、病房设置科普展板，推送图文、短视频科普内容至患者微信群；针对老年患者，制作“大字版”健康手册，简化核心信息。2.患者自我管理小组建设以病种为单位，每季度组织患者开展“同伴支持活动”（如糖尿病患者烹饪大赛、高血压患者健步走），分享控糖/控压经验，促进自我管理行为养成。家庭医生定期参与小组活动，解答疑问、调整管理方案。（四）提升团队服务能力1.组建多学科管理团队团队由全科医师（牵头）、专科护士、公卫人员、营养师、康复治疗师组成，明确分工：医师负责诊疗方案制定，护士承担随访、健康教育，公卫人员统筹档案管理，营养师、康复师提供个性化指导。2.分层培训与技能提升每半年开展1次慢性病诊疗指南培训（如《国家基层高血压防治管理指南》），邀请上级医院专家授课；开展“模拟问诊”“案例复盘”等实操培训，提升医患沟通、危急情况识别能力；鼓励团队成员参加线上继续教育课程，更新知识体系。（五）推进信息化管理赋能1.区域信息平台整合对接区域医疗健康信息平台，实现患者电子健康档案、检验检查结果、用药记录跨机构共享。上级医院下转患者时，同步推送诊疗方案至基层医院系统，确保管理连续性。2.智能随访与预警利用慢性病管理系统，自动生成随访提醒（如“王阿姨，您的高血压随访时间到了，请尽快到院复诊”）；患者通过手机APP/小程序上传血压、血糖数据，系统自动分析，异常值实时推送给管床医生，触发干预流程。五、保障机制（一）组织保障成立慢性病健康管理工作领导小组，由院长任组长，医务科、公卫科、护理部负责人为成员，统筹资源调配、方案实施与质量管控。各科室明确专人负责，形成“院领导-科室-团队”三级责任体系。（二）经费保障申请地方财政专项经费，用于购置慢性病管理设备（如便携式血糖仪、动态血压监测仪）、开展健康宣教、团队培训；合理使用基本公共卫生服务经费，保障患者随访、档案管理等基础性工作。（三）制度保障将慢性病管理工作纳入科室绩效考核，考核指标包括患者规范管理率、控制率、转诊及时性、患者满意度等；对表现突出的团队/个人给予评优、绩效奖励，对落实不力的科室限期整改。（四）监督评估每月抽查患者档案完整性、随访规范性；每季度开展“患者满意度调查”（线下问卷+线上评价），收集意见建议；每年组织专家对管理效果进行综合评估，分析问题并优化方案。六、效果评估1.核心指标：患者规范管理率、血压/血糖控制率、并发症发生率、转诊成功率、患者满意度。2.评估周期：每季度开展阶段性评估，每年进行全面总结。3.结果应用：根据评估结果调整管理策略（如优化随访频率、更新宣教内容），推广优秀经验，持续提升管理质