2025年医保知识考试试题及答案

2025年医保知识考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据2025年国家医保政策，下列哪类人员不属于城乡居民基本医疗保险的参保范围？A.户籍在本地的农村居民B.持有本地居住证的外地务工人员C.已参加职工基本医疗保险的在校大学生D.无固定职业的城镇灵活就业人员2.2025年某统筹地区职工基本医疗保险用人单位缴费率为8%，个人缴费率为2%，其中单位缴费的30%划入个人账户。若某职工月工资为10000元，则其个人账户每月到账金额为？A.200元B.240元C.440元D.800元3.某参保患者在三级医院住院治疗，发生符合医保目录的医疗费用12万元。该统筹地区职工医保起付线为1500元，报销比例为85%（超过起付线至10万元部分）、90%（10万元至20万元部分）。则患者需自付的金额为？A.1500元+（120000-1500）×15%B.1500元+（100000-1500）×15%+（120000-100000）×10%C.（120000-1500）×15%D.1500元+（120000-1500）×（1-85%）4.2025年国家医保药品目录调整中，以下哪类药品可优先纳入谈判准入范围？A.临床价值不明确的“神药”B.近年新上市的罕见病治疗药物C.已被纳入地方医保目录但疗效普通的中成药D.价格昂贵且有多个同类替代的肿瘤靶向药5.关于医保电子凭证的使用，下列说法正确的是？A.仅可在参保地定点医疗机构使用B.需与实体医保卡绑定后才能使用C.支持挂号、缴费、取药等全流程医保服务D.未成年人无法单独申领，需由监护人代办6.某参保人因突发疾病在异地急诊住院，未提前办理异地就医备案。根据2025年异地就医直接结算政策，其医疗费用报销比例会？A.提高5%B.降低10%C.与备案后一致D.不予报销7.2025年起，某统筹地区将职工医保门诊统筹年度支付限额提高至2万元，起付线为500元，报销比例为60%。若参保人年度门诊合规费用为1.5万元，则可报销金额为？A.（15000-500）×60%=8700元B.15000×60%=9000元C.（15000-500）×（1-60%）=5800元D.20000×60%=12000元8.下列哪项费用不属于基本医疗保险基金支付范围？A.符合诊疗规范的高血压门诊用药B.因交通事故导致的骨折住院费用（责任方已逃逸）C.医保目录内的肿瘤化疗药物D.经备案的异地康复治疗费用9.2025年医保基金监管“飞行检查”重点不包括？A.定点医疗机构重复收费B.参保人冒名使用他人医保卡C.药店串换药品（如用保健品替代药品）D.医保经办机构按时拨付结算款10.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构若存在诱导参保人虚假住院的行为，最高可被处以违法金额几倍的罚款？A.2倍B.5倍C.8倍D.10倍11.某退休职工（70岁）参加职工医保，其个人账户资金可用于？A.为配偶缴纳下一年度居民医保费B.购买商业医疗保险中的重疾险C.支付健身房健身卡费用D.支付参保人本人在非定点药店购买的感冒药12.2025年国家医保药品目录中的“甲类药品”与“乙类药品”的主要区别是？A.甲类药品疗效更好，乙类药品疗效一般B.甲类药品全额纳入报销基数，乙类药品需先自付一定比例C.甲类药品仅限三级医院使用，乙类药品可在基层医疗机构使用D.甲类药品由国家统一定价，乙类药品由市场调节价格13.参保人申请门诊慢特病待遇认定时，不需要提供的材料是？A.近半年内的相关检查报告B.参保人身份证或医保电子凭证C.单位开具的收入证明D.二级及以上定点医疗机构出具的诊断证明14.关于DRG（按病种分组）支付方式，下列说法错误的是？A.医疗机构收治同一DRG组的患者，医保支付标准相同B.可引导医疗机构合理控制医疗成本C.适用于所有疾病的住院费用结算D.需基于病历信息对病例进行精准分组15.某参保人通过“国家医保服务平台”APP办理异地就医备案时，系统提示“备案地无有效参保信息”，最可能的原因是？A.参保人未缴纳当年医保费B.参保人选择的备案地与参保地相同C.备案地医院未接入医保结算系统D.参保人手机GPS定位与实际位置不一致16.2025年某地居民医保个人缴费标准为380元/年，财政补助标准为650元/年。若某居民因特殊原因在7月参保（当地居民医保集中缴费期为1-3月），则其需缴纳的费用为？A.380元B.380元+650元=1030元C.650元D.无需缴费，可直接享受待遇17.医保基金的会计核算应遵循？A.收付实现制B.权责发生制C.收付实现制与权责发生制结合D.由统筹地区自行决定18.参保人对医保经办机构作出的不予支付医疗费用决定不服，可通过哪种途径维权？A.直接向人民法院提起行政诉讼B.向同级医疗保障行政部门申请行政复议C.向定点医疗机构投诉D.在社交媒体发布负面信息施压19.2025年某统筹地区将“互联网+”医保服务纳入报销范围，下列哪项服务不可报销？A.经实名认证的互联网医院复诊开方B.三甲医院医生通过视频问诊提供的首诊服务C.在线购买并配送的医保目录内药品D.互联网医院出具的电子处方流转至定点药店取药20.关于医保个人账户家庭共济，下列说法正确的是？A.共济对象仅限于配偶、父母、子女B.共济资金可用于缴纳配偶的商业保险费用C.共济账户需通过线下医保窗口单独开立D.共济使用时无需验证参保人身份信息二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.下列人员中，必须参加职工基本医疗保险的有？A.某国有企业正式员工B.某私立学校签订劳动合同的教师C.灵活就业人员（自愿参保）D.退休后按月领取养老金的人员2.2025年医保待遇保障重点包括？A.强化基本医保主体保障功能B.提高大病保险对低保对象的倾斜支付比例C.取消医疗救助起付线D.限制“天价药”纳入医保目录3.国家医保谈判药品“双通道”管理中的“双通道”指？A.定点医疗机构B.定点零售药店C.互联网医院D.社区卫生服务中心4.医保基金监督检查的方式包括？A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.智能审核5.参保人办理异地就医直接结算需满足的条件有？A.已按规定办理备案手续B.就医的医院为异地联网定点医疗机构C.医疗费用属于医保目录范围D.参保人已预缴全部医疗费用6.职工医保个人账户不得用于？A.支付参保人本人的体检费用B.购买烟草、酒精制品C.缴纳配偶的居民医保费D.支付非医保定点机构的诊疗费用7.门诊慢特病待遇认定的基本原则包括？A.需经规范诊疗后确认符合认定标准B.实行“一次认定、长期有效”C.仅可在参保地最高等级医院申请D.认定结果需在医保信息系统中备案8.医保电子凭证的优势包括？A.无需携带实体卡，方便快捷B.采用加密技术，安全性高C.支持跨地区、跨机构使用D.可替代身份证办理所有医保业务9.DRG/DIP支付方式改革的目标是？A.控制医疗费用不合理增长B.提升医保基金使用效率C.促进医疗机构加强内部管理D.降低参保人个人负担10.下列行为属于医保违规行为的有？A.定点药店为参保人刷医保卡购买血压计B.医生为未住院患者虚开住院费用清单C.参保人将自己的医保卡借给亲属使用D.医疗机构按实际服务量向医保经办机构申报结算三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，无雇工的个体工商户可自愿参保。（）2.居民基本医疗保险实行年缴费制，未在集中缴费期参保的，可随时补缴并立即享受待遇。（）3.参保人在一个医保年度内多次住院的，起付线需每次单独计算。（）4.中药饮片全部纳入医保药品目录，无需区分甲乙类。（）5.异地就医备案后，参保人可在备案地所有医疗机构直接结算。（）6.职工医保个人账户资金属于参保人个人财产，可依法继承。（）7.门诊统筹不设年度支付限额，参保人发生的所有门诊费用均可按比例报销。（）8.定点零售药店可凭参保人提供的电子处方，为其刷医保卡购买医保目录内药品。（）9.医保电子凭证的激活需通过国家医保服务平台APP或授权的银行渠道，不可通过第三方平台。（）10.基本医疗保险基金可用于平衡财政预算或其他公共卫生支出。（）四、案例分析题（共20分）案例1（8分）：张某，45岁，某企业职工，2024年12月因工作变动中断职工医保缴费，2025年3月重新参保并补缴中断期间费用（含滞纳金）。2025年4月，张某因突发急性阑尾炎住院治疗，发生符合医保目录的医疗费用2.5万元。该统筹地区职工医保政策：中断缴费3个月内补缴的，补缴次月起享受待遇；起付线为1200元，报销比例为80%（起付线至5万元部分）。问题：张某此次住院费用能否通过医保报销？若可以，计算其需自付的金额；若不可以，说明理由。案例2（12分）：李某，65岁，参加某市居民医保（2025年政策：住院起付线三级医院1800元，报销比例65%；大病保险起付线1.2万元，支付比例60%，不设封顶线）。2025年5月，李某因脑梗死在省外某三级医院住院（已办理异地就医备案），总医疗费用18万元，其中符合医保目录的费用为15万元，目录外费用3万元。问题1：李某的住院费用中，基本医保可报销多少？问题2：若基本医保报销后，李某个人自付费用超过大病保险起付线，大病保险可报销多少？问题3：若李某未办理异地就医备案，基本医保报销比例会如何变化？通常会降低多少个百分点？参考答案一、单项选择题1.C2.B（单位缴费划入：10000×8%×30%=240元；个人缴费：10000×2%=200元，合计440元？原题计算错误，正确应为单位缴费30%划入+个人全部划入，即10000×8%×30%+10000×2%=240+200=440元，故正确选项为C。）（注：经核查，原题第2题选项设置存在笔误，正确答案应为C，特此更正。）3.B4.B5.C6.C（2025年政策优化急诊未备案待遇，与备案一致）7.A8.B（交通事故有第三方责任的，基金不支付；责任方逃逸的，基金先行支付后追偿）9.D10.B11.A12.B13.C14.C（DRG不适用于病情复杂、费用波动大的病例）15.A16.B（非集中缴费期参保需补缴个人缴费+财政补助）17.A18.B19.B（互联网医院不得开展首诊服务）20.A二、多项选择题1.AB（灵活就业人员自愿参保，退休人员不缴费）2.ABC3.AB4.ABCD5.ABC6.BD7.ABD8.ABC9.ABCD10.ABC三、判断题1.√2.×（未在集中期参保的，补缴后有等待期）3.×（年度内多次住院，起付线递减或累计）4.×（部分中药饮片需自付一定比例）5.×（仅限备案地联网定点医疗机构）6.√7.×（门诊统筹有年度支付限额）8.√9.√10.×（基金专款专用，不得挪用）四、案例分析题案例1：可以报销。张某2025年3月补缴中断费用，4月为补缴次月，符合“中断3个月内补缴次月享受待遇”的政策。可报销金额=（25000-1200）