2025年肝胆外科基本试题及答案

2025年肝胆外科基本试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.按照Couinaud肝段划分法，肝右前叶上段对应的是：A.Ⅴ段B.Ⅵ段C.Ⅷ段D.Ⅶ段答案：C2.关于肝门部解剖结构，正确的描述是：A.门静脉位于肝动脉和胆管的后方B.肝固有动脉位于门静脉和胆管的左侧C.胆总管在肝十二指肠韧带内位于门静脉左侧D.左肝管汇合点通常高于右肝管答案：A（注：肝门部三结构关系为胆管最前，肝动脉居中，门静脉最后；左肝管汇合点多低于右肝管）3.原发性肝细胞癌最敏感的血清标志物是：A.CA19-9B.AFP异质体L3C.DCP（异常凝血酶原）D.高尔基体蛋白73（GP73）答案：B（AFP异质体L3对HCC的特异性>90%，敏感性优于常规AFP）4.胆总管结石急性发作时，最易出现的实验室异常是：A.血淀粉酶升高B.直接胆红素显著升高C.空腹血糖升高D.白细胞分类嗜酸性粒细胞增多答案：B（胆总管梗阻直接导致结合胆红素入血，以直接胆红素升高为主）5.关于肝移植术后胆道并发症，最常见的类型是：A.胆漏B.胆管吻合口狭窄C.非吻合口胆管狭窄D.胆管结石答案：B（文献统计吻合口狭窄占胆道并发症的50%-70%）6.急性重症胰腺炎（SAP）早期液体复苏的目标是：A.尿量>0.5ml/kg/h，CVP8-12mmHgB.尿量>1ml/kg/h，MAP>65mmHgC.血红蛋白<100g/L，HCT<30%D.乳酸清除率>10%/h答案：B（2023版中国急性胰腺炎诊治指南推荐早期目标导向复苏：尿量≥0.5ml/kg/h，MAP≥65mmHg，HCT维持30%-40%）7.肝门部胆管癌（Klatskin瘤）Bismuth-CorletteⅣ型的定义是：A.肿瘤侵犯左右肝管汇合部，未侵犯二级肝管B.肿瘤侵犯左肝管或右肝管一级分支C.肿瘤侵犯左右肝管二级分支D.肿瘤侵犯双侧二级肝管答案：D（分型标准：Ⅰ型-仅汇合部；Ⅱ型-侵犯左右肝管但未达二级；Ⅲa-右肝管二级，Ⅲb-左肝管二级；Ⅳ型-双侧二级）8.腹腔镜肝切除术中，控制肝实质出血的首选器械是：A.超声刀B.双极电凝C.血管闭合系统（LigaSure）D.水刀分离系统答案：C（LigaSure可闭合直径7mm以下血管，止血效果优于超声刀，是实质离断首选）9.关于肝海绵状血管瘤的治疗指征，错误的是：A.肿瘤直径>10cmB.肿瘤位于肝包膜下，直径>5cm伴疼痛C.合并妊娠可能因增大导致破裂D.所有直径>3cm的血管瘤均需手术答案：D（仅当出现压迫症状、生长迅速、破裂风险或诊断不明确时需干预）10.胰十二指肠切除术后最常见的近期并发症是：A.胰瘘B.胆瘘C.腹腔感染D.胃排空障碍答案：A（根据ISGPS标准，胰瘘发生率约20%-40%，是术后主要并发症）11.对于Child-PughB级的肝癌患者，肝切除术的禁忌证是：A.白蛋白30g/L，胆红素35μmol/LB.国际标准化比值（INR）1.5C.存在中等量腹水（经利尿剂可控制）D.肝功能评分10分（B级10-11分）答案：D（Child-PughB级中，评分≤7分可谨慎手术，8-9分需严格评估，≥10分通常禁忌）12.关于胆管损伤的处理原则，错误的是：A.术中发现的新鲜损伤应立即修复B.胆管横断伤且缺损<2cm可行端-端吻合C.胆管缺损>2cm或血供不良时应行胆肠吻合D.术后3天内发现的胆漏首选保守治疗答案：D（术后早期（<72小时）明确的胆管损伤应积极手术探查，而非保守）13.肝癌经肝动脉化疗栓塞（TACE）的主要理论基础是：A.肝癌细胞对化疗药物高度敏感B.肝癌90%血供来自肝动脉C.正常肝组织血供仅10%来自肝动脉D.碘油可特异性沉积于肝癌组织答案：B（正常肝组织血供25%来自肝动脉，75%来自门静脉；肝癌血供90%-95%来自肝动脉）14.关于胰腺神经内分泌肿瘤（pNET），错误的描述是：A.功能性pNET多表现为激素相关症状（如胰岛素瘤的低血糖）B.影像学检查中，68Ga-DOTATATEPET-CT对G1/G2级肿瘤敏感性更高C.手术是唯一可能治愈的方法D.对于不可切除的G3级肿瘤，首选生长抑素类似物治疗答案：D（G3级pNET属于神经内分泌癌，应采用化疗（如顺铂+依托泊苷），生长抑素类似物主要用于G1/G2）15.肝外伤非手术治疗的绝对禁忌证是：A.血流动力学不稳定（收缩压<90mmHg）B.肝损伤分级（AAST）Ⅲ级C.合并腹腔其他脏器损伤D.血红蛋白下降<20g/L/h答案：A（非手术治疗需严格血流动力学稳定，收缩压<90mmHg提示活动性出血，需手术）二、多项选择题（每题3分，共15分，少选得1分，错选不得分）1.符合米兰（Milan）标准的肝癌患者是：A.单个肿瘤直径≤5cmB.2-3个肿瘤，每个直径≤3cmC.无血管侵犯D.无肝外转移答案：ABCD（米兰标准核心：单结节≤5cm；3个以内结节≤3cm；无大血管侵犯及肝外转移）2.急性胆囊炎手术时机选择正确的是：A.发病72小时内首选急诊腹腔镜胆囊切除B.发病>72小时但病情稳定可保守治疗，6-8周后择期手术C.合并胆囊穿孔需立即手术D.老年患者无论发病时间均应延迟手术答案：ABC（老年患者若病情允许，72小时内仍可急诊手术，并非绝对延迟）3.关于胆管癌的术前评估，需要包括：A.肝功能Child-Pugh分级B.磁共振胰胆管成像（MRCP）C.经皮肝穿刺胆道造影（PTC）D.正电子发射断层扫描（PET-CT）答案：ABCD（MRCP是评估胆道解剖首选；PTC可用于梗阻性黄疸减黄；PET-CT有助于发现转移；肝功能评估手术风险）4.腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术（断流术）治疗门静脉高压症的优势包括：A.创伤小，恢复快B.更彻底阻断胃短静脉等高位血管C.减少腹腔粘连，为后续肝移植创造条件D.术后腹水发生率显著降低答案：AC（腹腔镜视野放大有助于精细操作，但高位血管阻断难度与开腹无显著差异；腹水发生率主要与肝功能相关）5.关于胰腺假性囊肿的处理，正确的是：A.直径<6cm且无症状者可观察3-6个月B.囊肿持续存在>6周可行内引流术C.合并感染时首选经皮穿刺外引流D.所有假性囊肿均需手术切除答案：ABC（假性囊肿有自行吸收可能，仅当出现压迫、感染、破裂等并发症时需干预）三、简答题（每题8分，共40分）1.简述肝癌的巴塞罗那临床分期（BCLC）系统及各期治疗原则。答案：BCLC分期基于肿瘤负荷、肝功能和全身状态，分为0期（极早期）、A期（早期）、B期（中期）、C期（进展期）、D期（终末期）。-0期：单个肿瘤≤2cm，Child-PughA，PS0；治疗首选肝切除或射频消融（RFA）。-A期：单个肿瘤≤5cm或3个以内≤3cm，Child-PughA/B，PS0；首选肝切除、肝移植或RFA。-B期：多结节肿瘤（>3个），Child-PughA/B，PS0；首选TACE。-C期：血管侵犯或肝外转移，Child-PughA/B，PS1；首选靶向治疗（如仑伐替尼）联合免疫治疗（如PD-1抑制剂）。-D期：Child-PughC或PS≥2；仅支持治疗。2.急性重症胰腺炎（SAP）的诊断标准及早期处理要点。答案：诊断标准（符合以下任意2项）：①临床症状：持续剧烈腹痛（>24小时），伴恶心呕吐、腹胀；②实验室检查：血淀粉酶>3倍正常值，或脂肪酶升高；③影像学（CT/MRI）提示胰腺水肿、坏死或渗出；④器官功能障碍（如呼吸衰竭、肾衰竭、循环衰竭）。早期处理要点：①液体复苏：发病6小时内完成初始复苏（晶体液10-20ml/kg），目标MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h；②器官支持：呼吸衰竭时机械通气，急性肾损伤时CRRT；③感染防控：发病72小时后复查CT评估坏死范围，坏死组织感染时需穿刺引流或手术清创；④营养支持：发病48小时内启动肠内营养（空肠营养管），避免全肠外营养；⑤抑制胰酶分泌：生长抑素类似物（奥曲肽）持续泵入。3.肝门部胆管癌根治性手术的关键步骤及术后监测重点。答案：关键步骤：①高位胆管切除：至少切除至左右肝管二级分支，确保切缘阴性（R0）；②肝十二指肠韧带骨骼化：清除肝动脉、门静脉周围淋巴结及脂肪组织；③血管处理：必要时切除受侵犯的门静脉分支并行端端吻合或自体静脉移植；④胆肠吻合：采用空肠Roux-en-Y吻合，吻合口需无张力、黏膜对合良好。术后监测重点：①肝功能：每日检测ALT、AST、胆红素、INR，警惕肝衰竭；②腹腔引流：观察引流量及性质（胆汁样液体提示胆漏），淀粉酶升高提示胰漏；③感染指标：监测体温、白细胞、PCT，预防腹腔脓肿（可行超声/CT引导穿刺）；④吻合口情况：术后1周复查MRCP或经T管胆道造影，评估吻合口狭窄或瘘；⑤营养支持：术后早期肠内营养，必要时补充人血白蛋白（目标≥30g/L）。4.简述腹腔镜肝切除术的适应证与禁忌证。答案：适应证（需结合术者经验）：①良性肿瘤：肝血管瘤（直径≤15cm）、肝局灶性结节增生（FNH）；②恶性肿瘤：肝癌（单结节≤8cm，或3个以内≤5cm，无大血管侵犯）、肝转移癌（≤3个）；③其他：肝囊肿开窗、肝包虫内囊摘除（无破裂）。禁忌证：①绝对禁忌：肿瘤侵犯第一/第二/第三肝门大血管（如门静脉主干、肝静脉主干、下腔静脉）；②相对禁忌：肝硬化Child-PughC级、大量腹水、严重凝血功能障碍（INR>1.5）；③技术禁忌：肿瘤位置深在（如尾状叶、Ⅶ/Ⅷ段中心）、既往上腹部复杂手术史（严重粘连）。5.胰瘘的定义（ISGPS2016标准）及分级处理原则。答案：定义：术后3天起，腹腔引流液淀粉酶水平>3倍血清淀粉酶正常值上限（通常>500U/L）。分级及处理：-A级（轻微）：无临床症状，无需特殊处理，观察引流至减少；-B级（临床相关）：伴发热、腹痛或需要干预（如抗感染、生长抑素使用），需保持引流通畅，延迟拔管；-C级（严重）：伴器官功能障碍（如腹腔感染、出血、ARDS）或需要手术/介入治疗，需多学科协作（ICU支持、经皮穿刺引流或开腹清创）。四、病例分析题（共15分）患者男性，65岁，因“右上腹持续性胀痛1周，皮肤黄染3天”入院。既往有乙肝病史20年，未规律抗病毒治疗。查体：T37.8℃，P88次/分，BP130/80mmHg，皮肤巩膜黄染（++），肝掌（+），蜘蛛痣（-）。右上腹压痛（+），无反跳痛，Murphy征（-），肝肋下2cm可触及，质硬，脾肋下未及，移动性浊音（-）。实验室检查：WBC12.5×10⁹/L，N82%；HBsAg（+），HBV-DNA2.3×10⁵IU/ml；ALT180U/L，AST205U/L，总胆红素156μmol/L（直接胆红素112μmol/L），ALP320U/L，GGT280U/L；AFP850ng/ml（正常值<20ng/ml）；PT14秒（正常对照12秒），INR1.15。上腹部增强CT：肝右叶可见一5.5cm×6.0cm肿块，动脉期明显强化，门脉期强化减退（“快进快出”征），门脉右支可见充盈缺损；肝内胆管轻度扩张，胆总管直径0.8cm，未见结石；脾大（长径13cm），腹腔无积液。问题：1.该患者的初步诊断及诊断依据？（5分）2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？（4分）3.下一步应完善哪些检查？（3分）4.提出具体治疗方案（包括分期、治疗选择及理由）。（3分）答案：1.初步诊断：①原发性肝细胞癌（BCLCC期）；②乙肝肝硬化（Child-PughA级）；③门脉右支癌栓形成；④梗阻性黄疸（肝内胆管扩张）。诊断依据：-肝癌：乙肝病史+AFP显著升高（850ng/ml）+CT“快进快出”强化模式+肝右叶占位（5.5cm）；-门脉癌栓：CT提示门脉右支充盈缺损；-肝硬化：肝掌、脾大（长径>12cm）；-肝功能：Child-Pugh评分（胆红素156μmol/L=2分，白蛋白未提及假设正常=1分，PTINR1.15=1分）总分4分（A级）；-BCLC分期：肿瘤>5cm（A期标准为≤5cm）+门脉侵犯（血管侵犯）→C期。2.鉴别诊断：①肝内胆管细胞癌：多无HBV感染背景，AFP正常，CT强化模式为“延迟强化”；②转移性肝癌：多有原发肿瘤病史（如结直肠癌），常为多发、边缘强化；③肝脓肿：发热、WBC升高，CT可见液性暗区，抗感染治疗有效；④胆管癌：以黄疸为首发症状，AFP正常，MRCP可见胆管狭窄或中断。3.下一步检查：①肝脏MRI平扫+增强（更敏感显示小病灶及癌栓）；②胃镜（评估食管胃底静脉曲张，判断门脉高压程度）；③肝功能Child-Pugh评分（需补充白蛋白数值）；④肿瘤标志物（CA19-9、CEA排除胆管细胞癌或转移癌）；⑤全身PET-CT（评估肝外转移）。4.治疗方案：-分期：BCLCC期（血管侵